A biological definition classification & staging of Parkinson’s disease

นพ. สุรเชษฐ์ รุจิรัสสวรวงศ์
นายแพทย์ กลุ่มงานประสาทวิทยา
สถาบันประสาทวิทยา

พญ. ณัฎลดา ลิโมทัย
แพทย์ชำนาญการ กลุ่มงานประสาทวิทยา
สถาบันประสาทวิทยา

โรคพาร์กินสัน (Parkinson’s disease) เป็นโรคความเสื่อมของระบบประสาท (neurodegenerative disease) ที่ผู้ป่วยจะมีอาการทางการเคลื่อนไหว (motor symptoms) เช่น อาการเคลื่อนไหวช้า (bradykinesia) อาการแข็งเกร็ง (rigidity) อาการสั่นขณะพัก (rest tremor) และอาการที่ไม่เกี่ยวข้องกับการเคลื่อนไหว (non-motor symptoms) เช่น อาการปริชานบกพร่อง (cognitive impairment) อาการทางจิตประสาท (neuropsychiatric symptoms) อาการผิดปกติทางระบบประสาทอัตโนมัติ (autonomic dysfunction) อาการผิดปกติระหว่างนอนหลับ (sleep dysfunction) เป็นต้น⁽¹⁾ โดยปัจจุบันในทางคลินิก โรคพาร์กินสันสามารถวินิจฉัยได้ด้วยเกณฑ์จากอาการดังกล่าว (clinical diagnostic criteria) ทั้งจากเกณฑ์ MDS-PD criteria⁽²⁾ และเกณฑ์ UKPDSBB criteria⁽³⁾

ในช่วงปี 2566-2567 ได้มีการนำเสนอเกณฑ์การวินิจฉัยโรคพาร์กินสันจากความผิดปกติทางชีวภาพโดยคณะทำงานที่แตกต่างกัน 2 คณะ โดยที่ผู้ป่วยจะมีหรือไม่มีอาการก็ได้ ได้แก่ SynNeurGe criteria⁽⁴⁾ และ NSD-ISS criteria⁽⁵⁾ เหมือนอย่างเกณฑ์การวินิจฉัยทางชีวภาพของโรคความเสื่อมของระบบประสาทอื่น ๆ ได้แก่ Alzheimer’s disease⁽⁶⁾ และ Huntington’s disease⁽⁷⁾

เกณฑ์ที่หนึ่ง คือ SynNeurGe (อ่านว่า synergy) criteria นำเสนอโดย Höglinger GU และคณะ⁽⁴⁾ เป็นเกณฑ์เพื่อการนิยาม (definition) และจำแนกหมวดหมู่ (classification) ของโรคพาร์กินสันทางชีวภาพ โดยใช้ตัวอักษรย่อ 3 ตัวแทนความผิดปกติทางชีวภาพ 3 ด้าน ได้แก่

G เป็นตัวแทนของพันธุกรรม สามารถระบุได้ด้วยการตรวจพันธุกรรมเพื่อหาความผิดปกติ (genetic variant) โดยแบ่งออกเป็นความผิดปกติที่ทำให้เกิดโรคแน่นอน (fully penetrant, GF) และความผิดปกติที่เพิ่มความเสี่ยงของการเกิดโรคอย่างมาก (strong predisposition, Gp)
S เป็นแทนของโปรตีน alpha-synuclein ที่ผิดปกติ (synucleinopathy) สามารถระบุได้ด้วยการตรวจน้ำไขสันหลัง (cerebrospinal fluid) ด้วยวิธีการ seed amplification assay หรือตรวจผิวหนัง (skin) ด้วยวิธีการ seed amplification assay หรือ immunohistochemistry/immunofluorescence
N เป็นตัวแทนของความเสื่อมของระบบประสาท (neurodegeneration) สามารถระบุได้ด้วยการตรวจ dopaminergic PET หรือ SPECT, metabolic FDG-PET หรือ cardiac-MIBG SPECT
หากตรวจพบความผิดปกติ ตัวอักษรจะถูกระบุเป็น positive หรือตรวจไม่พบความผิดปกติ ตัวอักษรจะถูกระบุเป็น negative และนำข้อมูลทั้ง 3 ด้านไปจำแนกหมวดหมู่ทางชีวภาพต่อไป เช่น G-S+N- ระบุเป็น Sporadic Parkinson’s type synucleinopathy หรือ GF+S-N- ระบุเป็น Genetic Parkinson’s disease เป็นต้น หลังจากจำแนกหมวดหมู่แล้ว สามารถนำไปรวมกับตัวอักษรย่อที่ 4 หรือ C ซึ่งเป็นตัวแทนของอาการทางคลินิกของโรค (clinical manifestations) โดยจะมีอาการ (C+) หรือไม่มีก็ได้ (C-)

เกณฑ์ที่สอง คือ NSD-ISS (ย่อมาจาก neuronal alpha-synuclein disease integrated staging system) criteria นำเสนอโดย Simuni T และคณะ⁽⁵⁾ เป็นเกณฑ์เพื่อการนิยาม (definition) และแบ่งระยะ (staging) ของโรคพาร์กินสันทางชีวภาพ โดยใช้ตัวอักษรย่อ 3 ตัวแทนความผิดปกติทางชีวภาพ 3 ด้าน ได้แก่

S เป็นตัวแทนของโปรตีนอัลฟาไซนิวคลีอินในระบบประสาท (neuronal alpha-synuclein) สามารถระบุได้ด้วยการตรวจน้ำไขสันหลัง (cerebrospinal fluid) ด้วยวิธีการ seed amplification assay หากตรวจพบความผิดปกติ ตัวอักษรจะถูกระบุเป็น positive และจะนิยามใหม่ว่าเป็นโรคอัลฟาไซนิวคลีอินในระบบประสาท (neuronal alpha-synuclein disease)
D เป็นตัวแทนของความผิดปกติของเซลล์ประสาทที่หลั่งสารโดปามีน (dopaminergic neuron dysfunction) สามารถระบุได้ด้วยการตรวจ dopaminergic SPECT ซึ่งอาจจะ positive หรือ negative ก็ได้ในโรคอัลฟาไซนิวคลีอินในระบบประสาท
G เป็นตัวแทนของพันธุกรรม สามารถระบุได้ด้วยการตรวจพันธุกรรมเพื่อหาความผิดปกติ (genetic variant) โดยต้องตรวจพบความผิดปกติที่ทำให้เกิดโรคแน่นอน (fully penetrant) เฉพาะในยีน SNCA ถึงจะถูกระบุว่าเป็นโรคอัลฟาไซนิวคลีอินในระบบประสาทในกรณีที่ S-

หากถูกระบุว่าเป็นโรค neuronal alpha-synuclein disease แล้ว จะสามารถแบ่งระยะของโรคต่อได้อีกเป็น 6 ระยะ ได้แก่

ระยะ 0 คือ ตรวจพบ fully penetrant SNCA variant แต่ S- และ D-
ระยะ 1 คือ ตรวจพบ S+ แต่ยังไม่มีอาการทางคลินิกของโรค (clinical manifestations) แบ่งได้อีกเป็น 1A คือ D- และ 1B คือ D+
ระยะ 2 คือ ตรวจพบ S+ มีอาการทางคลินิก แต่ยังไม่มีความบกพร่องในการทำกิจวัตรประจำวัน (no functional impairment) แบ่งได้อีกเป็น 2A คือ D- และ 2B คือ D+
ระยะ 3 คือ ตรวจพบ S+ และ D+ มีอาการทางคลินิก และมีความบกพร่องในการทำกิจวัตรประจำวันระดับน้อยมาก (slight functional impairment)
ระยะ 4 คือ ตรวจพบ S+ และ D+ มีอาการทางคลินิก และมีความบกพร่องในการทำกิจวัตรประจำวันระดับเล็กน้อย (mild functional impairment)
ระยะ 5 คือ ตรวจพบ S+ และ D+ มีอาการทางคลินิก และมีความบกพร่องในการทำกิจวัตรประจำวันระดับปานกลาง (moderate functional impairment)
ระยะ 6 คือ ตรวจพบ S+ และ D+ มีอาการทางคลินิก และมีความบกพร่องในการทำกิจวัตรประจำวันระดับรุนแรง (severe functional impairment)

ความเหมือนกันของทั้ง 2 เกณฑ์ คือ ไม่ได้เจาะจงเฉพาะโรคพาร์กินสัน (Parkinson’s disease) เพียงโรคเดียว แต่ได้รวมถึงโรคพาร์กินสันที่มีสมองเสื่อม (Parkinson’s disease with dementia, PDD) และโรคสมองเสื่อมจากลิววีบอดี (Dementia with Lewy bodies, DLB) ซึ่งมีอาการทางคลินิกที่แตกต่างกัน แต่อาจจะตรวจพบความผิดปกติทางชีวภาพที่เหมือนกัน ในด้านความแตกต่าง คือ SynNeurGe criteria เป็นการจำแนกหมวดหมู่โรคพาร์กินสันทางชีวภาพ ยอมรับวิธีการตรวจที่มากกว่า และยังรวมถึงโรคพาร์กินสันที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรมและตรวจไม่พบโปรตีน alpha-synuclein ที่ผิดปกติ เช่น ยีน PRKN เป็นต้น ส่วน NSD-ISS criteria เป็นการแบ่งระยะโรคพาร์กินสันทางชีวภาพ หรือเรียกให้เฉพาะเจาะจง คือ โรคอัลฟาไซนิวคลีอินในระบบประสาท ยอมรับวิธีการตรวจที่น้อยกว่า และรวมเฉพาะการตรวจพบโปรตีน alpha-synuclein ที่ผิดปกติในระบบประสาทเป็นหลัก⁽⁸⁾ ดังนั้น SynNeurGe criteria เป็นเกณฑ์ที่ “กว้าง” กว่า ส่วน NSD-ISS criteria เป็นเกณฑ์ที่ “แคบ” กว่า
อย่างไรก็ตามทาง International Parkinson and Movement Disorder Society (MDS) ได้ออกมาเน้นย้ำถึงการใช้เกณฑ์ดังกล่าวเพื่อการทำวิจัยเท่านั้น (research purpose) ยังไม่สามารถนำมาใช้ในการดูแลรักษาผู้ป่วยทางคลินิกได้ (clinical practice) และจำเป็นต้องได้รับการตรวจสอบความเที่ยงตรงต่อไป (validation)⁽⁹⁾
กล่าวโดยสรุป ด้วยความก้าวหน้าทางวิทยาศาสตร์ ทำให้การจัดกลุ่มโรคทางระบบประสาทในหลาย ๆ โรครวมถึงโรคพาร์กินสันนั้น เริ่มเปลี่ยนจากการยึดตามเกณฑ์อาการผิดปกติทางคลินิกเป็นหลัก (clinical criteria) เป็นไปในทางที่ยึดตามเกณฑ์ความผิดปกติทางชีวภาพเป็นหลัก (biological criteria) เพื่อจุดประสงค์ในการดูแลรักษาผู้ป่วยอย่างแม่นยำและจำเพาะมากขึ้น (precision medicine) ในอนาคต

เอกสารอ้างอิง

Armstrong MJ, Okun MS. Diagnosis and Treatment of Parkinson Disease: A Review. JAMA. 2020;323(6):548-560. doi:10.1001/jama.2019.22360
Postuma RB, Berg D, Stern M, et al. MDS clinical diagnostic criteria for Parkinson’s disease. Mov Disord. 2015;30(12):1591-1601. doi:10.1002/mds.26424
Hughes AJ, Daniel SE, Kilford L, Lees AJ. Accuracy of clinical diagnosis of idiopathic Parkinson’s disease: a clinico-pathological study of 100 cases. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1992;55(3):181-184. doi:10.1136/jnnp.55.3.181
Höglinger GU, Adler CH, Berg D, et al. A biological classification of Parkinson’s disease: the SynNeurGe research diagnostic criteria [published correction appears in Lancet Neurol. 2024 Mar;23(3):e7]. Lancet Neurol. 2024;23(2):191-204. doi:10.1016/S1474-4422(23)00404-0
Simuni T, Chahine LM, Poston K, et al. A biological definition of neuronal α-synuclein disease: towards an integrated staging system for research. Lancet Neurol. 2024;23(2):178-190. doi:10.1016/S1474-4422(23)00405-2
Jack CR Jr, Bennett DA, Blennow K, et al. A/T/N: An unbiased descriptive classification scheme for Alzheimer disease biomarkers. Neurology. 2016;87(5):539-547. doi:10.1212/WNL.0000000000002923
Tabrizi SJ, Schobel S, Gantman EC, et al. A biological classification of Huntington’s disease: the Integrated Staging System. Lancet Neurol. 2022;21(7):632-644. doi:10.1016/S1474-4422(22)00120-X
Darweesh SKL, Sampaio C, Bloem BR. Has the time come to redefine Parkinson’s disease?. Lancet Neurol. 2024;23(2):130-133. doi:10.1016/S1474-4422(23)00503-3
Cardoso F, Goetz CG, Mestre TA, et al. A Statement of the MDS on Biological Definition, Staging, and Classification of Parkinson’s Disease. Mov Disord. 2024;39(2):259-266. doi:10.1002/mds.29683