New Insights in Septic AKI

นพ. พีรภัทร ธนาพงศธร
หน่วยโรคไต ภาควิชาอายุรศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์

บทนำ

ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด หรือ sepsis ถือเป็นภาวะที่พบได้บ่อยในเวชปฏิบัติทั่วไปและทำให้เกิดอุบัติการณ์การเสียชีวิตเป็นอันดับต้น ๆ ของโลก ข้อมูลในประเทศไทย โดย อ.ณัฐชัย และคณะ⁽¹⁾ พบว่า ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดนั้นเป็นสาเหตุการเกิดภาวะไตวายเฉียบพลัน (acute kidney injury หรือ AKI) ที่พบได้บ่อยที่สุดกว่าร้อยละ 47 นอกจากนี้ภาวะไตวายเฉียบพลันที่สัมพันธ์กับภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด (sepsis associated AKI หรือ SA-AKI) ยังสัมพันธ์กับการเกิดไตวายเฉียบพลัน ระยะที่ 3 การเสียชีวิต การบำบัดทดแทนไต รวมไปถึงการใช้ทรัพยากรปริมาณมากในการรักษา บทความนี้จะกล่าวถึงเกณฑ์การวินิจฉัย และข้อมูลการรักษาใหม่ ๆ ของภาวะไตวายเฉียบพลันที่สัมพันธ์กับภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด

เกณฑ์การวินิจฉัยภาวะไตวายเฉียบพลันที่สัมพันธ์กับภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด

1. ต้องได้รับการวินิจฉัยภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด โดยเกณฑ์ของ SEPSIS-3 ประกอบด้วย ภาวะการติดเชื้อที่ทำให้มีความผิดปกติของการทำงานของระบบภูมิคุ้มกันของร่างกาย ร่วมกับมีการเพิ่มขึ้นของ SOFA score มากกว่า 2 คะแนน
2. ต้องได้รับการวินิจฉัยภาวะไตวายเฉียบพลันโดยเกณฑ์วินิจฉัยของ KDIGO ในปี พ.ศ. 2555

ทั้งนี้ภาวะไตวายเฉียบพลันที่สัมพันธ์กับภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด (sepsis associated AKI) จะต้องมีการเกิดไตวายเฉียบพลันภายในระยะเวลา 7 วันหลังภาวะติดเชื้อ และอาจเป็นผลโดยตรงหรือผลโดยอ้อมจากการติดเชื้อก็ได้ อย่างไรก็ตามภาวะไตวายเฉียบพลันที่เกิดจากภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด (Sepsis induced AKI) ถือเป็นเพียงส่วนหนึ่งของภาวะไตวายเฉียบพลันที่สัมพันธ์กับภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด กล่าวคือเป็นผลโดยตรงจากการติดเชื้อเท่านั้น และมักเกิดขึ้นในช่วงแรก (ภายใน 48 ชั่วโมง) ของภาวะการติดเชื้อ ขณะเดียวกันหากภาวะไตวายเฉียบพลันเกิดภายหลังภาวะการติดเชื้อเกิน 7 วันไปแล้ว จะถือว่าภาวะไตวายเฉียบพลันนั้นไม่สัมพันธ์กับภาวะการติดเชื้อ แสดงในรูปที่ 1รูปที่ 1 เกณฑ์การวินิจฉัยภาวะไตวายเฉียบพลันที่สัมพันธ์กับภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด

การให้สารน้ำทางหลอดเลือดเพื่อลดภาวะไตวายเฉียบพลัน

การให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ เป็นสิ่งที่สำคัญมากในการรักษาผู้ป่วยภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด ในช่วงทศวรรษที่ผ่านมา มีประเด็นที่น่าสนใจ 2 ประเด็นเกี่ยวกับการให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ ดังนี้

1. วิธีการให้สารน้ำทางหลอดเลือด (Protocol of fluid)
เดิมเรามีความเชื่อกันว่า หากยังให้สารน้ำแล้ว การตอบสนองยังเป็น fluid responsiveness อยู่ หมายความว่าผู้ป่วยยังมีภาวะขาดสารน้ำ ดังนั้นจะต้องไม่เกิดภาวะน้ำเกินขึ้น (ไม่ถึงระดับ fluid tolerance) อย่างไรก็ตาม เราก็มักจะเห็นผู้ป่วยของเราที่ให้สารน้ำไปเพียงเล็กน้อย กลับพบภาวะน้ำเกินขึ้น เช่น ตรวจพบขาบวมกดบุ๋ม ภาวะน้ำท่วมปอด เป็นต้น ซึ่งจริง ๆ แล้วเกิดจากการที่อวัยวะของเรานั้นมีจุด fluid tolerance ต่ำกว่าจุด fluid responsiveness นั่นเอง แสดงใน รูปที่ 2

รูปที่ 2 หลักการของการให้สารน้ำทางหลอดเลือดขณะช่วง resuscitation

ดังนั้น สิ่งสำคัญ คือ การเข้าใจหลักการที่ว่าผู้ป่วยแต่ละรายนั้นมีลักษณะไม่เหมือนกัน หรือ personalized scenario เช่น บางรายเป็น fluid responsiveness แต่เป็น fluid intolerance แล้ว ดังนั้นการให้สารน้ำทางหลอดเลือดจึงมักไม่เกิดประโยชน์ รวมไปถึงอาจทำให้เกิดภาวะน้ำเกินตามมา ดังนั้นผู้ป่วยกลุ่มนี้จึงควรให้ยากระตุ้นความดันโลหิตมากกว่า

จากที่ได้กล่าวไป จึงเกิด concept ใหม่ของการให้สารน้ำ นั่นคือ “Restrictive fluid strategy” หรือการให้สารน้ำที่น้อยที่สุดที่ร่างกาย tolerance ได้ โดยมี 2 การศึกษาสำคัญพยายามตอบโจทย์วิธีการให้สารน้ำนี้

การศึกษา Classic Trial ในปี พ.ศ. 2565⁽³⁾ ทำการศึกษาในผู้ป่วย septic shock จำนวน 1,554 ราย ที่ได้รับสารน้ำอย่างน้อย 1 ลิตร เปรียบเทียบกลุ่ม Restrictive fluid strategy โดยจะมีการให้สารน้ำเพิ่มก็ต่อเมื่อเกิดภาวะขาดน้ำรุนแรง หรือต้องแก้ไขภาวะความผิดปกติทางกรดด่าง กับ Standardized fluid strategy ผลลัพธ์ คือ ไม่พบความแตกต่างของอัตราการเสียชีวิตที่ 90 วัน การเกิดไตวายเฉียบพลัน และผลแทรกซ้อน

การศึกษา Clover trial ในปี พ.ศ. 2566⁽⁴⁾ ทำการศึกษาผู้ป่วย sepsis ที่มีภาวะความดันโลหิตต่ำ จำนวน 1,563 ราย เปรียบเทียบกลุ่ม Restrictive fluid strategy (ให้ความสำคัญกับการให้ยากระตุ้นความดันโลหิตก่อนการให้สารน้ำ) กับกลุ่ม Liberal fluid strategy (ให้ความสำคัญกับการให้สารน้ำก่อนการให้ยากระตุ้นความดันโลหิต) ผลลัพธ์ คือ ไม่พบความแตกต่างของอัตราการเสียชีวิต การเกิดไตวายเฉียบพลัน และผลแทรกซ้อน

โดยสรุป การทำ Restrictive fluid strategy เพื่อช่วยลดปริมาณสารน้ำในช่วง resuscitation ก็ดูเป็นแนวทางที่สามารถนำไปใช้ในเวชปฏิบัติทั่วไปได้ ตราบใดที่เราสามารถทำให้ความดันของผู้ป่วยอยู่ในเกณฑ์ปกติ

2. ชนิดของสารน้ำที่ให้ทางหลอดเลือดดำ (Type of fluid)
ก่อนหน้านี้การศึกษา SALTED (พ.ศ.2561)⁽⁵⁾ และ SMART (พ.ศ.2561)⁽⁶⁾ แสดงให้เห็นถึงประโยชน์ของ balance salt solution ที่เหนือกว่า normal saline ในแง่การลดการเกิดไตวายเฉียบพลัน และการบำบัดทดแทนไต อย่างไรก็ตาม การศึกษาล่าสุด ทั้ง BaSICs Trial (พ.ศ.2564) ⁽⁷⁾ และ PLUS trial (พ.ศ.2565) ⁽⁸⁾ ศึกษาการให้ plasma-lyte (PL-148) เปรียบเทียบกับการให้ normal saline ในกลุ่มผู้ป่วยวิกฤต กลับให้ผลแตกต่างออกไป นั่นคือไม่พบความแตกต่างทั้งด้านอัตราการเสียชีวิต การเกิดไตวายเฉียบพลัน และการบำบัดทดแทนไต

ดังนั้น โดยสรุปขณะนี้ยังไม่มีหลักฐานที่ชัดเจนว่า balance salt solution จะดีกว่า normal saline การพิจารณาเลือกใช้ควรพิจารณาเป็นราย ๆ ไป เช่น ผู้ป่วย hyponatremia ควรใช้ normal saline หรือผู้ป่วย metabolic acidosis ควรใช้ balance salt solution เป็นต้น

อย่างไรก็ตามข้อมูลที่น่าสนใจ คือ การให้สารน้ำที่มีโซเดียมไบคาร์บอเนต (4.2%NaHCO₃) ในผู้ป่วยที่มีภาวะ severe metabolic acidosis (pH < 7.2 และ HCO₃ ≤ 20) เพื่อให้ระดับ pH > 7.3 สามารถลดอัตราการบำบัดทดแทนไตได้ รวมถึงกลุ่มที่มีไตวายเฉียบพลันระยะที่ 2 ขึ้นไป  ก็สามารถลดอัตราการเสียชีวิตได้⁽⁹⁾ ดังนั้นการให้สารน้ำที่มีโซเดียมไบคาร์บอเนตเป็นสารน้ำทดแทนอาจจะมีที่ใช้มากขึ้นในกรณีนี้

การใช้ดัชนีชี้วัดทางชีวภาพ (biomarker) และการทำ blood purification ในภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด

ข้อมูลล่าสุดในปัจจุบัน ถึงแม้ว่าจะมีสัญญาณที่ดีในการใช้ biomarker ต่าง ๆ เข้ามาช่วยในการวินิจฉัยและการบอกพยากรณ์โรค ได้แก่ stress biomarker เช่น TIMP-2*IGFBP7 (Nephrocheck^®), damage biomarker เช่น CLL14, NGAL, KIM-1 หรือ sepsis biomarker เช่น Presepsin เป็นต้น⁽²⁾ แต่ปัญหาสำคัญคือค่า cut-off point ที่ยังไม่ชัดเจน รวมไปถึงราคาและการใช้ที่ยังไม่แพร่หลายในประเทศไทย ดังนั้นการส่งตรวจจึงควรพิจารณาเป็นราย ๆ ไป เช่นเดียวกันกับการทำ blood purification ในการกำจัด cytokine หรือ endotoxin ต่าง ๆ ข้อมูลในปัจจุบันก็ยังไม่ชัดเจนว่าจะช่วยในการลดอัตราการเสียชีวิตหรือไม่ จึงควรพิจารณาเป็นราย ๆ ไปเช่นเดียวกัน

บทสรุป

ปัจจุบันการวินิจฉัยภาวะไตวายเฉียบพลันที่สัมพันธ์กับภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด (sepsis associated AKI) ต้องประกอบไปด้วยภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดโดยเกณฑ์วินิจฉัยของ SEPSIS-3 และภาวะไตวายเฉียบพลันโดยเกณฑ์วินิจฉัยของ KDIGO ในปี พ.ศ. 2555 ช่วงทศวรรษที่ผ่านมามีข้อมูลการรักษาใหม่ ๆ มากมาย ไม่ว่าจะเป็นหลักการ “Restrictive fluid strategy” ในช่วง resuscitation การให้สารน้ำที่มีโซเดียมไบคาร์บอเนตในผู้ที่มีภาวะ severe metabolic acidosis รวมไปถึงเรื่องของการใช้ biomarker และการทำ blood purification

1. Srisawat N, Kulvichit W, Mahamitra N, et al. The epidemiology and characteristics of acute kidney injury in the Southeast Asia intensive care unit: a prospective multicentre study. Nephrol Dial Transplant. 2020;35(10):1729-1738.
2. Zarbock A, Nadim MK, Pickkers P, et al. Sepsis-associated acute kidney injury: consensus report of the 28th Acute Disease Quality Initiative workgroup. Nat Rev Nephrol. 2023;19(6):401-417. 
3. Meyhoff TS, Hjortrup PB, Wetterslev J, et al. Restriction of Intravenous Fluid in ICU Patients with Septic Shock. N Engl J Med. 2022;386(26):2459-2470.
4. National Heart, Lung, and Blood Institute Prevention and Early Treatment of Acute Lung Injury Clinical Trials Network, Shapiro NI, Douglas IS, et al. Early Restrictive or Liberal Fluid Management for Sepsis-Induced Hypotension. N Engl J Med. 2023;388(6):499-510.
5. Self WH, Semler MW, Wanderer JP, et al. Balanced Crystalloids versus Saline in Noncritically Ill Adults. N Engl J Med. 2018;378(9):819-828.
6. Semler MW, Self WH, Wanderer JP, et al. Balanced Crystalloids versus Saline in Critically Ill Adults. N Engl J Med. 2018;378(9):829-839.
7. Zampieri FG, Machado FR, Biondi RS, et al. Effect of Intravenous Fluid Treatment With a Balanced Solution vs 0.9% Saline Solution on Mortality in Critically Ill Patients: The BaSICS Randomized Clinical Trial. JAMA. Published online August 10, 2021.
8. Finfer S, Micallef S, Hammond N, et al. Balanced Multielectrolyte Solution versus Saline in Critically Ill Adults. N Engl J Med. 2022;386(9):815-826.
9. Jaber S, Paugam C, Futier E, et al. Sodium bicarbonate therapy for patients with severe metabolic acidaemia in the intensive care unit (BICAR-ICU): a multicentre, open-label, randomised controlled, phase 3 trial [published correction appears in Lancet. 2018 Dec 8;392(10163):2440.