Triple impact approach to reduce mother to child transmission: HIV

ศ. พญ. ธันยวีร์ ภูธนกิจ
สาขาวิชาโรคติดเชื้อ ภาควิชากุมารเวชศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย

ประเทศไทยได้รับการรับรองการยุติการถ่ายทอดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูกจากองค์การอนามัยโลก ในเดือนมิถุนายน พ.ศ. 2558 โดยผ่านเกณฑ์อัตราการถ่ายทอดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูกต่ำกว่าร้อยละ 2 และได้รับการตรวจรับรองต่อเนื่องในปี พ.ศ. 2561 และ 2564 ตามลำดับข้อมูลจากกรมอนามัยกระทรวงสาธารณสุข รายงานหญิงตั้งครรภ์อยู่ร่วมกับเชื้อเอชไอวี ระหว่างปี พ.ศ. 2563 – 2565 ซึ่งมีประมาณ 3,000 รายต่อปี (รูปที่ 1) พบว่า ประมาณครึ่งหนึ่งของหญิงตั้งครรภ์ได้รับการวินิจฉัยและรับยาต้านไวรัสมาก่อนการตั้งครรภ์ และมีหญิงตั้งครรภ์ที่ได้รับยาต้านไวรัสเป็นเวลาน้อยกว่า 4 สัปดาห์ ประมาณร้อยละ 10  (ดังแสดงในรูปที่ 1) โดยมีรายงานอัตราการถ่ายทอดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูกในปี พ.ศ. 2565 ร้อยละ 1.96¹รูปที่ 1 ภาพแสดงข้อมูลการได้รับต้านไวรัสของหญิงตั้งครรภ์ที่อยู่ร่วมกับเชื้อเอชไอวี ระหว่างปี 2563-2565

• แนะนำใช้สูตรยาต้านไวรัส TDF หรีอ TAF + 3TC หรีอ FTC +DTG โดยแนะนำยารวมเม็ด (TDF/3TC/DTG) หรีอ (TAF/3TC/DTG) และให้เริ่มยาต้านเอชไอวีโดยเร็วที่สุด ในวันเดียวกันกับการวินิจฉัย (same day ART) จากข้อมูลงานวิจัย VESTED³ พบว่า การใช้ยาสูตร DTG-based มีผลดีกว่าสูตรยาต้านไวรัสที่เป็น EFV-based พบว่าอัตราการเสียชีวิตของทารกและอัตราคลอดก่อนกำหนดของมารดาที่ได้รับยาต้านไวรัสสูตร DTG-based ต่ำกว่าสูตร EFV-based
• แนะนำให้ตรวจ HIV plasma RNA (HIV-VL) ในหญิงตั้งครรภ์อยู่ร่วมกับเชื้อเอชไอวี เพื่อ่ใช้ระดับ HIV-VL วางแผนการคลอด รวมทั้ง ประเมินความเสี่ยงในการรับเชื้อเอชไอวีของทารก โดยมีข้อพิจารณาจากระยะเวลาเริ่มยาต้านเอชไอวี
  • กรณีเริ่มยาต้านเอชไอวีก่อนอายุครรภ์ 20 สัปดาห์ ให้ตรวจ HIV-VL ที่อายุครรภ์ 32 สัปดาห์
  • กรณีเริ่มยาต้านเอชไอวีหลังอายุครรภ์ 20 สัปดาห์ ให้ตรวจ HIV-VL ที่อายุครรภ์ 34-36 สัปดาห์

• การให้ยาต้านไวรัสในระหว่างเจ็บครรภ์คลอด พิจารณาให้ยา AZT 600 มก. ครั้งเดียว (เพื่อให้มียาต้านไวรัสส่งผ่านรกไปให้ทารกแรกเกิด) ทั้งนี้อาจพิจารณางดยา AZT ได้ ถ้าระดับ HIV-VL ของมารดาที่อายุครรภ์ 32-36 สัปดาห์ <50 copies/mL

การให้ยาต้านไวรัสในทารก (Neonatal post-exposure prophylaxis, PEP)

จากคำแนะนำของกระทรวงสาธารณสุข ปี 2564 – 2565² ให้ยาต้านไวรัสในทารก ดังแสดงในรูปที่ 2

รูปที่ 2 คำแนะนำการให้ยาต้านไวรัสในทารกที่คลอดจากมารดาอยู่ร่วมกับเชื้อเอชไอวี

หลักการให้ยาต้านไวรัสในทารก (neonatal PEP) พิจารณาจากโอกาสในการรับเชื้อเอชไอวี โดยคำแนะนำในประเทศสหรัฐอเมริกา ปี พ.ศ. 2567 นั้น กรณีที่ทารกคลอดครบกำหนด (อายุครรภ์ >37 สัปดาห์) มารดามีปริมาณไวรัสต่ำ (มารดาได้รับยาต้านไวรัส >10 สัปดาห์ และปริมาณเชื้อไวรัสเอชไอวี <50 copies/mL ที่อายุครรภ์ ≥36 สัปดาห์) โอกาสติดเชื้อของทารกน้อยมาก แนะนำให้ทารกรับประทานยา AZT เพียง 2 สัปดาห์หลังคลอด แต่หากทารกคลอดก่อนกำหนด (อายุครรภ์ <37 สัปดาห์) ยังแนะนำให้ AZT เป็นเวลา 4-6 สัปดาห์ ในกรณีที่มารดามีปริมาณเชื้อไวรัสเอชไอวี >50 copies/mL ที่อายุครรภ์ >36 สัปดาห์ แนะนำให้ยา ZDV/3TC/NVP (treatment dose) เป็นเวลา 2-6 สัปดาห์ ซึ่งในประเด็นนี้มีความแตกต่างจาก Thai Guideline ที่ให้ยา ZDV/3TC/NVP (prophylaxis dose)⁴

การเลี้ยงดูทารก

ในประเทศไทยแนะนำให้นมผงทดแทนนมแม่ อย่างไรก็ตามในระยะหลังคำแนะนำในประเทศสวิตเซอร์แลนด์และอังกฤษ ในกรณีมารดากินยาต้านไวรัสจนปริมาณไวรัสต่ำ สามารถเลือกให้นมแม่ได้ (Informed decision) ซึ่งโอกาสในการถ่ายทอดเชื้อเอชไอวีผ่านนมแม่ น้อยกว่าร้อยละ 0.7⁵

ในกรณีเลือกให้นมมารดา แนะนำให้เพิ่มการเจาะเลือดตรวจ HIV-VL ในมารดาทุก 1 – 2 เดือนในระหว่างให้นมบุตร หากมีปริมาณไวรัสเอชไอวี >50 copies/mL ควรหยุดนมแม่ทันที รายงานจากประเทศสวิตเซอร์แลนด์ ระหว่างปี 2562 – 2564 พบว่า ร้อยละ 50 มารดาเลือกให้นมแม่เป็นเวลาเฉลี่ย 6 เดือน โดยได้ติดตามทารกหลังหย่านมไปแล้ว 3 เดือน ไม่พบว่ามีการติดเชื้อ⁶

การตรวจหาเชื้อเอชไอวีในทารก (Early infant diagnosis)

การตรวจวินิจฉัยทารกติดเชื้อเอชไอวีแนะนำให้ใช้การตรวจ HIV DNA PCR ทุกรายโดย

• กรณีทารกเสี่ยงทั่วไป ควรตรวจ HIV DNA PCR 2 ครั้ง ที่อายุ 1 เดือน และ 2 – 4 เดือน
• กรณีทารกเสี่ยงสูง ควรตรวจ HIV DNA PCR 4 ครั้ง คือ แรกเกิด (เพื่อประเมิน in utero infection), 1 เดือน 2 เดือน และ 4 เดือน ในกรณีผล HIV DNA PCR ให้ผลบวก แนะนำให้ตรวจ HIV DNA PCR ซ้ำอีกครั้ง เพื่อยืนยันโดยเริ่มยาต้านไวรัสทันทีโดยไม่ต้องรอผลตรวจครั้งที่ 2 โดยแนะนำสูตรยา AZT+3TC ร่วมกับ Dolutegravir (DTG) ชนิดเม็ดละลายน้ำ ซึ่งสามารถใช้ได้เมื่ออายุ ≥4 สัปดาห์ และน้ำหนักตัว ≥3 กก. หรือร่วมกับ LPV/r (oral solution) ซึ่งสามารถใช้ได้ในทารกที่อายุ >2 สัปดาห์เป็นต้นไป⁷

สรุป

การยุติการถ่ายทอดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูก ต้องอาศัยความร่วมมือของทั้งสูติแพทย์ กุมารแพทย์  และการดูแลด้านจิตสังคมของมารดา โดยการเลือกใช้ยาต้านไวรัสของหญิงตั้งครรภ์และทารก ควรพิจารณาแยกตามความเสี่ยงของการถ่ายทอดเชื้อ (risk-based approach) เพื่อลดอัตราการติดเชื้อจากแม่สู่ลูก

1. Ministry of Public Health. Maintenance for Thailand The Validation of the Elimination of Mother -to-Child Transmission of HIV and Syphilis, 2020- 2022. Bangkok: Ministry of Public Health; 2024.
2. Ruxrungtham K, Chokephaibulkit K, Chetchotisakd P, et al. Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2021/2022. Nonthaburi: Division of AIDS and STIs, Department of Disease Control; 2022.
3. Chinula L, Ziemba L, Brummel S, , et al. Efficacy and safety of three antiretroviral therapy regimens started in pregnancy up to 50 weeks post partum: a multicentre, open-label, randomised, controlled, phase 3 trial. Lancet HIV. 2023;10:e363-e374.
4. Panel on Treatment of HIV During Pregnancy and Prevention of Perinatal Transmission. Recommendations for the Use of Antiretroviral Drugs During Pregnancy and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States, January 31, 2024. 2024. Available at: https://clinicalinfo.hiv.gov/en/ guidelines/perinatal/whats-new-guidelines [Accessed on April 4, 2024].
5. Flynn PM, Taha TE, Cababasay M, et al. Prevention of HIV-1 Transmission Through Breastfeeding: Efficacy and Safety of Maternal Antiretroviral Therapy Versus Infant Nevirapine Prophylaxis for Duration of Breastfeeding in HIV-1-Infected Women With High CD4 Cell Count (IMPAACT PROMISE): A Randomized, Open-Label, Clinical Trial. J Acquir Immune Defic Syndr. 2018;77:383-392.
6. Crisinel PA, Kusejko K, Kahlert CR, et al. Successful implementation of new Swiss recommendations on breastfeeding of infants born to women living with HIV. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2023;283:86-89.
7. Panel on Antiretroviral Therapy and Medical Management of Children Living with HIV. Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in Pediatric HIV Infection, January 31, 2024. 2024. Available at: https:// clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/pediatric-arv/whats-new [Accessed on April 4, 2024].