นพ. ปราโมทย์ ปรปักษ์ขาม
ผู้ทรงคุณวุฒิด้านศัลยกรรมหัวใจและทรวงอก
สถาบันโรคทรวงอก
Acute aortic dissection เป็นภาวะเร่งด่วนที่ต้องรีบทำการรักษา โดยถือเป็นหนึ่งในกลุ่มอาการที่เป็นภาวะเร่งด่วน ที่เรียกว่า acute aortic syndrome ที่ประกอบด้วย Intramural haematoma (IMH) ซึ่งเป็นภาวะที่มีเลือดออกขังอยู่ในผนังของเอออต้า และ Penetrating aortic ulcer (PAU) ที่เป็นภาวะที่มีแผลบริเวณผนังของ aorta จาก atherosclerosis และกินลึกเข้าไปจนถึงชั้น media โดยทั้ง 3 โรคนี้จะมีความเชื่อมโยงกันในแง่ของพยาธิสภาพและการดำเนินโรค โดยผู้ป่วยที่อยู่ในกลุ่มอาการนี้มักจะมาด้วยอาการเจ็บแน่นหน้าอกอย่างเฉียบพลันโดยมีลักษณะ sharp shooting pain เปรียบคล้ายๆกับการเอามีดมากรีดที่ผิวหนังซึ่งจะต่างจากการเจ็บหน้าอกจากกลุ่มอาการ acute coronary syndrome ที่จะเจ็บแบบตื้อๆคล้ายมีอะไรมากดทับหน้าอก แต่อย่างไรก็ตามอาการ เจ็บหน้าอกแบบ sharp shooting pain ก็ไม่ได้พบได้ในทุกๆคน ประมาณ 4-5% ของ acute aortic dissection ไม่ได้มีอาการเจ็บหน้าอก ซึ่งในกลุ่มพวกนี้จะทำให้ยากในการวินิจฉัยหรือวินิจฉัยผิดได้ สิ่งที่สำคัญคือต้องนึกถึงภาวะ aortic dissection ไว้บ้างโดยเฉพาะในกรณีที่ผู้ป่วยมีอาการแบบไม่ตรงไปตรงมา เช่น ปวดท้องอย่างรุนแรงหรือแขนขาอ่อนแรงโดยหาสาเหตุไม่ได้ ซึ่งอาการ atypical ดังกล่าวอาจเกิดจากการที่มี dissection ไปโดน branch vessels ที่ไปเลี้ยงอวัยวะต่างๆทำให้เกิดภาวะ malperfusion syndrome ของ organ ได้
Acute aortic dissection เกิดจากการที่มีการฉีกขาดของชั้น intima ซึ่งเป็นผนังชั้นในสุดของ aorta และมีการเซาะของเลือดผ่านเข้าไปในชั้น media ทำให้เกิดเป็น true lumen และ false lumen และรอยฉีกขาดของ intima นี้จะเรียกว่า intimal tear ซึ่งเลือดที่ไหลเซาะเข้าไปใน false lumen นี้ ก็จะมีการเซาะกลับเข้ามาใน true lumen อีกเรียกว่า re-entry tear
ความเร่งด่วนของการรักษา aortic dissection นี้นอกจากจะขึ้นกับอาการของผู้ป่วยและลักษณะทาง imaging ทั้งจาก echocardiogram และ CT scan เช่น pericardial effusion, periaortic haematoma และ branch vessel ต่างๆที่ถูก compromised blood supply แล้ว ระยะเวลาตั้งแต่ onset ก็มีความสำคัญ ในสมัยก่อนใช้เวลา 14 วัน ในการแบ่งว่าเป็น acute และ chronic phase โดยในระยะ chronic phase เส้นเลือดที่มีการแตกเซาะจะเริ่มหนาและแข็งตัวมากขึ้น ทำให้มีโอกาสแตกลดลงเมื่อเทียบกับ acute phase ในปัจจุบันได้มีเทคโนโลยีใหม่ ๆ ที่เรียกว่า TEVAR (Thoracic Endovascular Aortic Repair) มาใช้ในการรักษาคนไข้ aortic dissection มากขึ้น ซึ่งช่วงเวลาที่เหมาะแก่การทำ endovascular stent นี้ ถ้า early เกินไปก็จะเสี่ยงกับการฉีกขาดของหลอดเลือดได้เนื่องจากช่วงระยะเวลาดังกล่าว เส้นเลือดจะเปราะบางมาก แต่ถ้าอยู่ในระยะ chronic phase ผนังของเส้นเลือดก็จะมีการแข็งตัวโดยเฉพาะในส่วนของ flap ทำให้เกิด aortic remodeling (expanding of true lumen and obliteration of false lumen) ได้ไม่ดี เพราะฉะนั้นระยะเวลาที่เหมาะคือช่วง subacute phase คือ ช่วง 14-90 วัน หลัง onset ใน guideline ปัจจุบันได้มีการแบ่ง phase ของ aortic dissection เป็น 4 phases คือ
- Hyper acute phase (ภายใน 24 ชั่วโมงแรก)
- Acute phase (1 – 14 วัน)
- Subacute phase (14 – 90 วัน)
- Chronic phase (> 90 วัน)
โดยมีจุดประสงค์เพื่อบอกถึง prognosis, ความเร่งด่วนและเป็นแนวทางในการรักษา ในกลุ่มคนไข้ที่อยู่ในระยะ Hyperacute และ acute phase จะต้องควบคุมความดัน และ monitor เป็นอย่างดีเพราะว่ามีโอกาสเสียชีวิตได้สูงมาก โดยเฉพาะถ้ามี dissection ที่บริเวณ ascending aorta จะมีโอกาสเสียชีวิตถึง 1 – 2% ต่อชั่วโมง โดยยาที่ใช้ในการควบคุมจะเป็นกลุ่ม anti-impulse therapy ในกลุ่ม Beta blockers โดยจะคุมทั้งความดันและอัตราการเต้นของหัวใจให้ความดัน <120/80 และ อัตราการเต้นของหัวใจน้อยกว่า 70 ครั้ง/นาที
การ classified aortic dissection ที่มีใช้กันมานานเพื่อเป็นแนวทางในการรักษา มี 2 system ตาม anatomy ของตำแหน่งที่เกิด dissection คือ DeBakey classification และ Stanford classification
ในปัจจุบัน European association for Cardiothoracic Surgeon และ European for Vascular Surgeon ได้เพิ่ม non A non B dissection เข้าไปใน Stanford classification โดยในกลุ่ม non A non B dissection จะหมายถึง ภาวะที่มี dissection ใน aortic arch ร่วมกับ descending aorta โดยที่ไม่มี dissection ใน ส่วน ascending part ซึ่งพบได้ 3-10% ของ aortic dissection จากการศึกษาจะพบว่าผู้ป่วยในกลุ่ม non A non B dissection จะมี clinical course และ outcomes ไม่เหมือนในผู้ป่วยกลุ่ม type B dissection โดยจะมี progression ของ dissection รวมถึง rupture ได้มากกว่า ส่งผลให้มีแนวโน้มที่จะต้องทำ intervention ในกลุ่มนี้มากกว่า
นอกจากการแบ่ง classification ตาม system ดังกล่าวแล้วยังมีการเพิ่มรายละเอียดของ classification ให้มากขึ้น โดยมีการเพิ่มรายละเอียดของ Entry tear และ Malperfusion เข้าไปด้วย ซึ่งจะเรียกว่า TEM classificationโดย
T คือ extension of dissection ตาม Stanford type A, B และ non A non B
E คือ location ของ primary intimal tear
E0 – ไม่เห็น primary tear
E1 – primary tear อยู่ที่ ascending aorta
E2 – primary tear อยู่ที่ arch
E3 – primary tear อยู่ที่ descending aorta
M คือ Malperfusion status
M0 – no malperfusion
M1 – coronary malperfusion
M2 – supra-aortic malperfusion
M3 – visceral malperfusion
(+) clinical, (-) radiological
โดยเชื่อว่าการแบ่งตาม TEM classification นี้จะสามารถลงรายละเอียดใน subtype ต่างๆของ dissection ที่อาจจะมีการรักษาและผลลัพธ์ที่แตกต่างกันได้ดีขึ้น
ในขณะเดียวกันทาง Society of Vascular Surgery (SVS) และ Society of Thoracic Surgery (STS)/American Association for Thoracic Surgery ก็มีการใช้ classification ใหม่ ซึ่งใช้ตำแหน่งของ entry tear เป็นตัวตั้งต้นแล้วตามด้วยตัวเลขอีก 2 ตัวที่แสดงถึง proximal และ distal extension ของ dissection เป็น zone ต่าง ๆ (TEM classification จะใช้ extend of dissection เป็นตัวตั้งต้น) โดย type A จะหมายถึง dissection ที่มี entry tear อยู่ใน ascending aorta ในขณะที่ type B จะมี entry tear อยู่เลย ascending aorta ไปแล้ว ในกรณีที่ไม่สามารถ identify ตำแหน่งของ entry tear ได้ก็เรียกว่า type I อย่างไรก็ตาม classification นี้อาจจะสร้างความสับสนได้ในกรณีที่มี entry tear ที่ arch หรือ descending aorta แล้ว dissection ย้อนมาใน ascending aorta ซึ่งทาง SVS และ STS classification ใหม่นี้จะเรียกว่า type B ในขณะที่ทาง European guidelines หรือตาม Stanford classification แบบเดิมจะเรียกเป็น type A dissection
สำหรับแนวทางในการรักษาก็ยังยึดถือแบบเดิมคือถ้าเป็น type A dissection ก็แนะนำให้ทำ open surgery โดยจุดประสงค์เพื่อเปลี่ยน ascending aorta ร่วมกับการตัดส่วนของ primary tear ออกไปด้วย และ ด้วยเทคโนโลยีของการใช้ endovascular stent ที่มีมากขึ้น จึงมีการนำ endovascular stent มาใช้ร่วมกับ open surgery ที่ เรียกว่า Hybrid operation ซึ่งเป็นที่ยอมรับและใช้กันมากขึ้นในปัจจุบัน คือการทำ Frozen elephant trunk เป็นการใส่ stent เข้าไปในส่วน descending aorta เพื่อให้ตัว stent เข้าไปปิด entry tear ในกรณีที่ส่วนของ entry tear อยู่บริเวณ distal arch หรือ proximal descending aorta ซึ่งจะเป็นบริเวณที่ค่อนข้างลึกยากต่อการเย็บตัดต่อเส้นเลือดเมื่อ approach จาก median sternotomy โดยการใส่ stent นี้จะทำร่วมกับการเปลี่ยน ascending aorta และ aortic arch ไปใน setting เดียวกันเลย ซึ่งปัจจุบันข้อบ่งชี้ของการทำ Frozen elephant trunk ใน aortic dissection คือ type A dissection ที่มี intimal tear บริเวณ arch หรือ proximal descending aorta หรือกรณีที่ arch หรือ descending aorta มี aneurysm ร่วมด้วยและอีกกรณีคือ type B dissection ที่ proximal landing zone ไม่เหมาะสม
ในส่วนของ type B aortic dissection จากเดิมที่เป็นเรื่องของ medical treatment อย่างเดียว ในปัจจุบันการใช้ stent ใน type B dissection ถือเป็น standard treatment โดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้ป่วยที่มี complication เช่น Malperfusion หรือมี progression ของ dissection และได้มีการศึกษาข้อมูล International Registry for Aortic Dissection (IRAD) พบว่าผู้ป่วย complicated type B dissection และได้รับการใส่ stent นั้นมี outcomes และ มี aortic remodeling ที่ดีกว่ากลุ่มผู้ป่วย uncomplicated type B dissectionที่ รักษาโดย medical treatment อย่างเดียว เมื่อติดตามผู้ป่วยอีกไป 5-10 ปี โดยในกลุ่ม uncomplicated type B ที่ medical treatment อย่างเดียวนี้พบว่าจะมี aneurysmal dilation ของ descending aorta ได้ถึง 70% และมีอัตราการเสียชีวิตประมาณ 25-30% ในช่วงเวลา 3-5 ปี และในกลุ่ม conservative treatment นี้มักจะต้องได้รับการทำ intervention ในภายหลัง และการใส่ stent ในระยะหลังที่เป็น chronic phase ก็จะมี remodeling ของ aorta ที่ไม่ดีเท่ากับใน early phase ทำให้มีการพูดถึงการใส่ stent ใน uncomplicated acute type B dissection ขึ้นมา แต่อย่างไรก็ตามการใส่ stent ในระยะ acute type B dissection ก็มีความเสี่ยงต่อ rupture หรือ dissection เพิ่มขึ้นได้โดยเฉพาะ retrograde type A dissection ส่วนใหญ่จึงแนะนำให้ทำตอน subacute phase ถ้าสามารถรอได้ นอกจากนี้ได้มีการศึกษาถึงลักษณะต่างๆ ที่ จะมีผลต่อการเกิด late sequelae หลัง acute dissection type B ซึ่งเรียกว่า high risk features ใน uncomplicated type B dissection ได้แก่
1. primary tear > 10 mm
2. primary tear at inner curvature
3. primary tear located < 20 mm in relation to Lt subclavian artery
4. false lumen diameter > 22 mm
5. descending aortic diameter > 40 mm
ซึ่งถ้ามีลักษณะดังกล่าวก็แนะนำว่าสามารถใส่ stent เพื่อป้องกัน late sequelae ได้
- EACTS/STS Guidelines for diagnosing and treating acute and chronic syndromes of the aortic organ ; European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 2024, 65(2), ezad426 2022 ACC/AHA Guideline for the Diagnosis and Management of Aortic Disease
- Aortic dissection reconsidered: type, entry site, malperfusion classification adding clarity and enabling outcome prediction; Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery 30 (2020) 451–457
- The Society of Thoracic Surgeons/American Association for Thoracic Surgery clinical practice guidelines on the management of type B aortic dissection; The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery c Volume 163, Number 4 2021 The American Association for Thoracic Surgery expert consensus document: Surgical treatment of acute type A aortic dissection; The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery c Volume 162, Number 3
