แนวทางการใช้ยา Dual antiplatelet ในผู้ป่วย coronary artery disease

พล.ต.ต. นพ. เกษม รัตนสุมาวงศ์
อายุรแพทย์โรคหัวใจ โรงพยาบาลตำรวจ

สรุปเนื้อหางานประชุม 6th POLICE GENERAL HOSPITAL CARDIAC CONFERENCE จัดโดย งานอายุรกรรมหัวใจ โรงพยาบาลตำรวจ วันที่ 1 ธันวาคม 2560

ปัญหาสำคัญในการให้ยา dual antiplatelet ว่าจะเลือกใช้ยาชนิดใด และจะให้ไปนานเท่าใด ปัจจุบันมีคำแนะนำจาก 2017 ESC guideline เรื่อง Focused update on Dual Antiplatelet Therapy (DAPT) ดังนี้

การเลือกใช้ยาในกลุ่มผู้ป่วย acute coronary syndrome

1. เลือกใช้ยา ticagrelor 180 mg loading dose ต่อด้วย 90 mg bid ร่วมกับ aspirin ไม่ว่าจะเลือกรักษาด้วยการทำ PCI หรือไม่ได้ทำ PCI ทั้งผู้ป่วย NSTEMI หรือ STEMI ยกเว้นผู้ป่วย ST elevation MI ที่ได้รับยา thrombolytic โดยที่สามารถให้ได้ในผู้ป่วยที่ได้ pre-treated ด้วยยา clopidogrel มาแล้ว
2. เลือกใช้ยา prasugrel 60 mg loading dose ต่อด้วย 10 mg OD ร่วมกับ aspirin ในผู้ป่วยที่ทำ PCI ทั้งผู้ป่วย NSTEMI หรือ STEMI หากไม่มีข้อห้าม ซึ่งได้แก่ ประวัติ previous stroke, อายุเกิน 75 ปี หรือน้ำหนักตัวน้อยกว่า 60 กิโลกรัม และการให้ยาจะให้ในห้อง cath หลังทราบ coronary anatomy กรณีที่เป็นผู้ป่วย NSTEMI
3. เลือกใช้ยา clopidogrel 600 mg loading dose ร่วมกับ aspirin ในผู้ป่วย NSTEMI ที่วางแผนจะรักษาด้วยการทำ PCI หากไม่สามารถใช้ยา Ticagrelor และควรให้ในทันที
4. เลือกใช้ยา clopidogrel 300 mg ร่วมกับ aspirin ในผู้ป่วยที่อายุน้อยกว่า 75 ปีที่เป็น STEMI และได้รับยา thrombolytics
5. ขนาดของยา aspirin ที่ใช้ร่วมในการให้ Dual antiplatelet คือ 75-100 mg ต่อวัน

การเลือกใช้ยาในกลุ่มผู้ป่วย stable CAD

1. เลือกใช้ยา clopidogrel 600 mg loading dose ร่วมกับ aspirin ในผู้ป่วยที่ได้รับการทำ PC
2. อาจพิจารณาเลือกใช้ ticagrelor หรือ prasugrel ร่วมกับ aspirin ในผู้ป่วยบางกลุ่มเช่น high syntax score, previous stent thrombosis (class IIb recommendation)
   .
   

รูปที่ 1 : แนวทางการให้ DAPT ในผู้ป่วย coronary artery disease
.

รูปที่ 2 : แนวทางการประเมิน risk of bleeding

การพิจารณาระยะเวลาการให้ยา dual antiplatelet

ตามแนวทางของ 2017 ESC guideline Focused update on Dual Antiplatelet Therapy (DAPT) แสดงดังในรูปที่ 1 โดยมีหลักการพิจารณาดังนี้

1. ผู้ป่วยที่ได้รับการทำ PCI เป็นผู้ป่วย stable CAD หรือไม่
   หากเป็นผู้ป่วย stable CAD และไม่มี high bleeding risk แนะนำให้ยา DAPT 6 เดือน ทั้ง drug eluting stent, bare metal stent หรือ drug coated balloon
2. ผู้ป่วยเป็น acute coronary syndrome หรือไม่
   หากเป็นผู้ป่วย acute coronary syndrome และไม่มี high bleeding risk แนะนำให้ยา DAPT 12 เดือน ไม่ว่าจะได้รับการรักษาด้วยการทำ PCI, CABG หรือ medical treatment
3. ผู้ป่วยได้รับการทำ PCI ด้วย device ประเภท bioresorbable scaffolds หรือไม่
   หากผู้ป่วยทั้ง stable CAD และผู้ป่วย acute coronary syndrome ได้รับการทำ PCI ด้วย bioresorbable scaffolds แนะนำให้ยา DAPT อย่างน้อย 12 เดือน
4. ผู้ป่วยมี high bleeding risk หรือไม่
   แนะนำให้ใช้ Precise-DAPT score ในการประเมิน ซึ่งคำนวณมาจากค่า RBC, WBC, อายุ, ค่าไตร่วมกับประวัติ bleeding ดังแสดงในรูปที่ 2 โดยที่ high bleeding risk คือ precise-DAPT score มากกว่า หรือเท่ากับ 25
   หากเป็นผู้ป่วย stable CAD ที่มี high bleeding risk และได้รับการทำ PCI แนะนำให้ยา DAPT 3 เดือน
   หากเป็นผู้ป่วย acute coronary syndrome ที่มี high bleeding risk และได้รับการทำ PCI แนะนำให้ยา DAPT 6 เดือน
5. ผู้ป่วยจำเป็นต้องได้รับ oral anticoagulant ร่วมด้วยหรือไม่
   หากมีความจำเป็นต้องใช้ tripple therapy ซึ่งหมายถึงการใช้ DAPT ร่วมกับ oral anticoagulant ไม่ว่าจะเป็น vitamin K antagonist หรือ NOACs มีหลักการดังนี้
   1. ประเมิน CHADS-VASC score และ HAS-BLED score ร่วมด้วยเสมอ
   2. ให้ aspirin ขนาดไม่เกิน 100 mg ร่วมกับ clopidogrel และ PPI ร่วมด้วย
   3. Prefer NOACs ใน dose ที่ต่ำมากกว่าการให้ Vitamin K antagonists
   4. กรณีที่มีความเสี่ยงต่อการเกิด ischemic risk มากกว่า risk of bleeding แนะนำ tripple therapy 6 เดือน หลังจากนั้นให้เป็น aspirin หรือ clopidogrel อย่างใดอย่างหนึ่งร่วมกับ anticoagulant จนครบ 12 เดือน
   5. กรณีที่มีโอกาส bleeding สูง พิจารณาให้ tripple therapy 1 เดือน หลังจากนั้นให้เป็น aspirin หรือ clopidogrel ร่วมกับ anticoagulant จนครบ 12 เดือน หรือให้เพียง clopidogrel ร่วมกับ oral anticoagulant ไปนาน 12 เดือน ดังแสดงในรูปที่ 3
      .
      

      รูปที่ 3 แนวทางการเลือกใช้ DAPT ร่วมกับ anticoagulant

โดยสรุป การเลือกใช้ยารวมถึงระยะเวลาของการให้ dual antiplatelet ขึ้นกับลักษณะผู้ป่วยเป็นสำคัญว่าผู้ป่วยเป็น acute coronary syndrome หรือเป็นผู้ป่วย stable CAD ที่ได้รับการทำ PCI หากได้รับการทำ PCI มีการใช้ device ชนิดใด เป็น bioresorbable scaffolds หรือไม่ นอกจากนี้ คือการประเมิน bleeding risk ว่ามี high bleeding risk หรือไม่ มีความจำเป็นต้องใช้ยา oral anticoagulant ร่วมด้วยหรือไม่ เพื่อประกอบการพิจารณาในการเลือกใช้ DAPT รวมถึงระยะเวลาที่เหมาะสมว่าควรให้นานเพียงใด เพื่อให้เกิดประสิทธิภาพสูงสุดและได้รับผลข้างเคียงน้อยที่สุด

เอกสารอ้างอิง

Valgimigli M, Bueno Hector, Byrne R, et Al. 2017 ESC Focused Update on Dual Antiplatelet Therapy in Coronary Artery Disease developed in collaboration with EACTS: The Task Force for dual antiplatelet therapy in coronary artery disease of the Europe an Society of Cardiology ( ESC ) and of the European Association for Cardio-ThoracicSurgery ( EACTS ). Eur Heart J 2018; 39(3) :213-360.