CIMjournal
Management of bradycardia attributable to AV block

Management of bradycardia attributable to AV block


นพ.-คมสิงห์-เมธาวีกุลนพ. คมสิงห์ เมธาวีกุล
หน่วยสรีระไฟฟ้าหัวใจ
กลุ่มงานอายุรศาสตร์หัวใจ สถาบันโรคทรวงอก

สรุปเนื้อหางานประชุมประจำปี จัดโดย กลุ่มงานอายุรศาสตร์หัวใจ สถาบันโรคทรวงอก วันที่ 21 กุมภาพันธ์ 2562


Definition of atrioventricular (AV) block

AV block เกิดจากการปิดกั้นของระบบไฟฟ้าของหัวใจทำให้ไม่สามารถส่งผ่านกระแสไฟฟ้าจาก sinus node ผ่าน AV node ลงไปยังหัวใจห้องล่าง (ventricle) ได้ ซึ่งแบ่งการปิดกั้นออกเป็น 2 ระดับคือ

  1. การปิดกั้นระดับ AV node (nodal block)
  2. การปิดกั้นระดับต่ำกว่า AVnode (infranodal block) เช่น His bundle, bundle branch

โดยจะสังเกตเห็นว่ามี AVblockเมื่อเห็น P wave มากกว่า QRS complex ในคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (electrocardiography) ดังรูปที่ 1

bradycardia attributable to AV block1

รูปที่ 1 แสดงคลื่นไฟฟ้าหัวใจของผู้ป่วยที่มี AV block โดยลูกศรชี้ตำแหน่งของ P wave จะเห็นว่ามี P wave มากกว่า QRS complex
.

bradycardia attributable to AV blockรูปที่ 2 แสดง AV block ชนิดต่าง ๆ ได้แก่ A. First-degree AV block (First-degree AV delay) B. Third-degree AV block (complete AV block) C. Mobitz I second-degree AV block D. Mobitz II second-degree AV block E. Advanced/high-grade AV block2


นอกจากนี้ เรายังแบ่ง AV block ออกเป็นหลายชนิดดังนี้ (รูปที่ 2)

  1. First-degree AV block จะมี PR prolongation มากกว่า 200 มิลลิวินาที ในแนวทางเวชปฏิบัติของวิทยาลัยโรคหัวใจแห่งสหรัฐอเมริกาและสมาคมโรคหัวใจแห่งสหรัฐอเมริกา ปี ค.ศ. 20181 แนะนำให้ใช้ First-degree AV delay แทน เนื่องจากกระแสไฟฟ้าสามารถส่งจาก sinus node ลงมา ventricle ได้แต่ใช้เวลานานกว่าปกติ ไม่ได้มีการปิดกั้นของกระแสไฟฟ้าลงมา ventricle แต่อย่างใด
  2. Second-degree AV block จะแบ่งเป็น Mobitz I second-degree AV block ซึ่งจะมี PR interval ยาวมากขึ้นเรื่อย ๆ จนเกิด AVblock และ Mobitz II second-degree AV block ซึ่งมี PR interval คงที่แล้วเกิด AV block
  3. Advanced/high-grade AV block จะมี P wave อย่างน้อย 3 ตัวตามด้วย QRS complex 1 ตัว
  4. Third-degree AV block (complete AV block) จะมี P wave เต้นไม่สัมพันธ์กับ QRS complex ซึ่งจะเห็นได้จาก PR interval ไม่คงที่


What are reversible causes of AV block?

สาเหตุของการเกิด AV block มีมากมายหลายสาเหตุ แต่สิ่งที่ควรพยายามมองหาคือ สาเหตุที่สามารถแก้ไขได้ ซึ่งได้แก่1

  1. การติดเชื้อ เช่น Lyme carditis, bacterial endocarditis with perivalvular abscess, acute rheumatic fever (rheumatic carditis) เป็นต้น
  2. โรคที่ทำให้เกิดการอักเสบหรือการแทรกซึมของสารผิดปกติเข้าไปในหัวใจ (inflmmation/infitration) เช่น myocarditis, amyloidosis/cardiac sarcoidosis, SLE, systemic sclerosis, rheumatoid arthritis เป็นต้น
  3. กล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน โดยเฉพาะ acute inferior wall ST-elevation myocardial infarction (STEMI)
  4. ภาวะที่มี vagal tone สูงกว่าปกติ เช่น obstructive sleep apnea (OSA), นักกีฬา เป็นต้น
  5. ความผิดปกติทาง metabolism หรือ ต่อมไร้ท่อ (endocrine) เช่น hyperkalemia, hypothyroidism เป็นต้น
  6. ยาที่ทำให้หัวใจเต้นช้า เช่น β-blocker, calcium channel blocker, digoxin, antiarrhythmic drugs เป็นต้น

สาเหตุดังกล่าวข้างต้นบางสาเหตุหากได้รับการแก้ไขแล้ว AV block อาจหายได้ เช่น Lyme carditis, myocarditis, acute inferior wall STEMI, OSA, hyperkalemia, ยาที่ทำให้หัวใจเต้นช้า จึงไม่มีความจำเป็นต้องใส่เครื่องกระตุ้นหัวใจด้วยไฟฟ้าแบบถาวร (permanent pacemaker)


When to performed EP study in AV block?

การตรวจสรีระไฟฟ้าหัวใจ (electrophysiologic study; EPS) อาจมีประโยชน์ในการหาตำแหน่งการเกิด second-degree AV block ว่าเกิดที่ระดับใด เพื่อพิจารณาว่าผู้ป่วยรายใดจะได้รับประโยชน์จากการใส่เครื่องกระตุ้นหัวใจด้วยไฟฟ้าแบบถาวร (permanent pacemaker) [Class IIb recommendation]1 โดยเฉพาะ 2:1 AVblock ซึ่งอาจเป็น Mobitz I หรือ Mobitz II seconddegree AV block ก็ได้ โดยที่หากเป็น Mobitz I second-degree AV block ส่วนใหญ่ (75%) เกิด AV block ภายใน AV node (nodal block) ส่วน Mobitz II seconddegree AV block มักเกิด AV block ระดับต่ำกว่า AV node (infranodal block)3

นอกจากการตรวจ EPS แล้ว การแยกว่า 2:1 AV block เป็น Mobitz I หรือ Mobitz II second-degree AV block อาจทำได้โดยการตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจยาว ๆ เพื่อดู PR interval ว่าเป็นอย่างไร หรือการที่เห็น QRS complex กว้างกว่าปกติมักจะพบใน Mobitz II second-degree AV block หรือการให้ผู้ป่วยออกกำลังกายหรือให้ยา atropine เพื่อให้ sinus rate เร็วขึ้น เพื่อดูว่า AV block เกิดมากขึ้น (พบใน Mobitz II second-degree AV block) หรือน้อยลง (พบใน Mobitz I second-degree AV block)3


Acute management of AV block1

ประกอบด้วยการรักษาด้วยยา (acute medical therapy) และการใส่สายกระตุ้นหัวใจด้วยไฟฟ้าแบบชั่วคราว (temporary pacemaker)

การรักษาด้วยยา จะใช้สำหรับกรณีที่มีอาการจากหัวใจเต้นช้า และควรใช้เฉพาะกรณีที่เป็น second หรือ third-degree AV block ระดับ AV node เท่านั้น ยาที่ใช้ ได้แก่ atropine (Class IIa,LOE C-LD), isoproterenol, dopamine,dobutamine หรือ epinephrine (Class IIb,LOE B-NR) และ intravenous aminophylline สำหรับ acute inferior myocardial infarction (Class IIb, LOE C-LD)

ส่วนการใส่สายกระตุ้นหัวใจด้วยไฟฟ้าแบบชั่วคราว (temporarypacemaker) จะใช้กรณีที่การใช้ยาไม่ได้ผลและผู้ป่วยมีอาการในกรณีที่เป็น second หรือ third-degree AV block


Who need permanent pacemaker?

สำหรับผู้ป่วยที่มี AVblockแต่ไม่มี reversible causes ดังกล่าวข้างต้น จะได้รับการพิจารณาให้ใส่ เครื่องกระตุ้นหัวใจด้วยไฟฟ้าแบบถาวร (permanent pacemaker) ในกรณีต่อไปนี้1 (รูปที่ 3)

bradycardia attributable to AV block

รูปที่ 3 แสดงแนวทางการใส่เครื่องกระตุ้นหัวใจด้วยไฟฟ้าแบบถาวร (permanent pacemaker) ในผู้ป่วย AV block
.

  1. มีอาการจาก AV block รวมถึงผู้ป่วยที่มี fist-degree AV block ที่มี PR interval มากกว่า 300 มิลลิวินาทีอันส่งผลให้เกิดอาการเหนื่อยหรือมีน้ำท่วมปอด (pseudo-pacemaker syndrome)
  2. AV block ระดับต่ำกว่า AV node (infranodal AV block) โดยไม่ขึ้นกับว่ามีอาการหรือไม่ ได้แก่ Mobitz II second-degree AVblock, high-grade AV block และ complete AV block

 

เอกสารอ้างอิง

  1. Fred M. Kusumoto, Mark H. Schoenfeld, Coletta Barrett, James R. Edgerton, Kenneth A. Ellenbogen, Michael R. Gold et al. 2018 ACC/AHA/HRS Guideline on the Evaluation and Management ofPatients With Bradycardia and Cardiac Conduction Delay. J Am Coll Cardiol 2018 Oct 31. [Epub ahead of print]
  2. Galen S. Wagner et al. Atrioventricular block. In: Galen S. Wagner, David G. Strauss, editors. Marriott’s Practical Electrocardiography. 12th edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2014.p.380-95.
  3. Borys Surawicz, Timothy K. Knilans, editors. Chou’s Electrocardiography in Clinical Practice. 6th edition. Philadelphia: Saunders Elsevier, 2008.

เราใช้คุกกี้เพื่อพัฒนาประสิทธิภาพ และประสบการณ์ที่ดีในการใช้เว็บไซต์ของคุณ คุณสามารถศึกษารายละเอียดได้ที่ นโยบายความเป็นส่วนตัว และสามารถจัดการความเป็นส่วนตัวเองได้ของคุณได้เองโดยคลิกที่ ตั้งค่า

Privacy Preferences

คุณสามารถเลือกการตั้งค่าคุกกี้โดยเปิด/ปิด คุกกี้ในแต่ละประเภทได้ตามความต้องการ ยกเว้น คุกกี้ที่จำเป็น

ยอมรับทั้งหมด
Manage Consent Preferences
  • คุกกี้ที่จำเป็น
    Always Active

    ประเภทของคุกกี้มีความจำเป็นสำหรับการทำงานของเว็บไซต์ เพื่อให้คุณสามารถใช้ได้อย่างเป็นปกติ และเข้าชมเว็บไซต์ คุณไม่สามารถปิดการทำงานของคุกกี้นี้ในระบบเว็บไซต์ของเราได้

  • คุกกี้เพื่อการวิเคราะห์

    คุกกี้ประเภทนี้จะทำการเก็บข้อมูลการใช้งานเว็บไซต์ของคุณ เพื่อเป็นประโยชน์ในการวัดผล ปรับปรุง และพัฒนาประสบการณ์ที่ดีในการใช้งานเว็บไซต์ ถ้าหากท่านไม่ยินยอมให้เราใช้คุกกี้นี้ เราจะไม่สามารถวัดผล ปรับปรุงและพัฒนาเว็บไซต์ได้

  • คุกกี้เพื่อปรับเนื้อหาให้เข้ากับกลุ่มเป้าหมาย

    คุกกี้ประเภทนี้จะเก็บข้อมูลต่าง ๆ รวมทั้งข้อมูลส่วนบุคคลเกี่ยวกับตัวคุณ เพื่อเราสามารถนำมาวิเคราะห์ และนำเสนอเนื้อหา ให้ตรงกับความเหมาะสมกับความสนใจของคุณ ถ้าหากคุณไม่ยินยอมเราจะไม่สามารถนำเสนอเนื้อหาและโฆษณาได้ไม่ตรงกับความสนใจของคุณ

บันทึก