ความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์ Hypertension in Pregnancy

รศ. พญ. แพรว โคตรุฉิน
หน่วยโรคหัวใจ ภาควิชาเวชศาสตร์ฉุกเฉิน
คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น

สรุปเนื้อหาการประชุมวิชาการกลางปี 2565 ครั้งที่ 19 ภายใต้หัวข้อ The Best Practice in Thai Hypertension Control โดยสมาคมความดันโลหิตสูงแห่งประเทศไทย วันที่ 11 สิงหาคม 2565

ความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์พบได้ประมาณร้อยละ 5 – 10 ของการตั้งครรภ์ โดย hypertension in pregnancy หรือ hypertensive disorders of pregnancy หมายรวมถึง pre-eclampsia, eclampsia, HELLP syndrome, gestational hypertension, chronic hypertension และ pre-eclampsia superimposed on chronic hypertension

ความแตกต่างระหว่าง gestational hypertension กับ chronic hypertension

สิ่งสำคัญที่จะใช้แยก gestational hypertension จาก chronic hypertension คือ ช่วงเวลาที่ถูกวินิจฉัย หากพบว่ามีความดันโลหิต >140/90 มม.ปรอท (โดยวัดซ้ำ 2 ครั้ง ห่างกันไม่น้อยกว่า 4 ชั่วโมง) ก่อนอายุครรภ์ 20 สัปดาห์ เข้าได้กับ chronic hypertension แต่หากพบความดันโลหิตสูงหลังจาก 20 สัปดาห์ไปแล้วจะถือว่าเป็น gestational hypertension และหากพบว่ามีโปรตีนรั่วในปัสสาวะ หรือมี target organ damage ควรนึกถึงภาวะ pre-eclampsia ซึ่งเป็นอันตรายและเป็นสาเหตุการเสียชีวิตลำดับต้น ๆ ของหญิงตั้งครรภ์

สัญญาณเตือนของ pre-eclampsia

ในหญิงตั้งครรภ์ที่มีความดันโลหิตสูงโดยซึ่งไม่เคยตรวจพบมาก่อน หากมีอาการปวดศีรษะที่ไม่ตอบสนองต่อยาลดปวด มีอาการขาบวมสองข้าง หรือมีน้ำท่วมปอด ควรได้รับการตรวจทางห้องปฏิบัติการเพิ่มเติมว่ามีความผิดปกติหรือไม่ เช่น โปรตีนรั่วในปัสสาวะ เกล็ดเลือดต่ำ (<100,000/ลบ.มม.) creatinine >1.1 มก./ดล. หรือมีตับอักเสบ เนื่องจากการพบความผิดปกติเหล่านี้อย่างใดอย่างหนึ่งร่วมกับมีความดันโลหิตสูงเข้าได้กับ pre-eclampsia

ความเสี่ยงของ pre-eclampsia และ pre-eclampsia superimposed on chronic hypertension

พบว่ามารดาที่มีประวัติ pre-eclampsia ในครรภ์ก่อนหน้า หรือมีประวัติครอบครัวของ pre-eclampsia อายุมากกว่าหรือเท่ากับ 35 ปี เป็นโรคความดันโลหิตสูงอยู่เดิม ตั้งครรภ์แฝด โรคอ้วน หรือเป็นคนผิวสี เป็นความเสี่ยงของ pre-eclampsia และ pre-eclampsia superimposed on chronic hypertension สหพันธ์นรีเวชวิทยาและสูติศาสตร์ระหว่างประเทศแนะนำให้หญิงตั้งครรภ์ที่มีความเสี่ยงสูง รับประทานยาแอสไพรินขนาด 150 มิลลิกรัมก่อนนอน เพื่อป้องกันภาวะ preterm pre-eclampsia ตั้งแต่อายุครรภ์ 11-14⁺⁶ สัปดาห์จนถึง 36 สัปดาห์ หรือจนกว่าจะคลอด หรือเกิดภาวะครรภ์เป็นพิษ

เมื่อไรที่ควรให้ยาลดความดันโลหิตในหญิงตั้งครรภ์ที่มี chronic hypertension

การให้ยาลดความดันโลหิตในหญิงตั้งครรภ์ต้องคำนึงถึงประโยชน์และความเสี่ยงต่อมารดาและทารก สามารถพิจารณาจากระดับความดันโลหิตและ target organ damage ดังตาราง

ล่าสุดมีการศึกษา randomized-controlled trial ที่ตีพิมพ์ใน The New England Journal of Medicine ปี ค.ศ. 2022 ซึ่งศึกษาในหญิงตั้งครรภ์จำนวน 2,408 ราย ที่มี mild chronic hypertension (SBP 140-159 mmHg และ/หรือ DBP 90-104 mmHg กรณียังไม่เคยได้รับยาลดความดันโลหิต หรือ ความดันโลหิต SBP ³160 หรือ DBP ³105 mmHg กรณีได้รับยาลดความดันโลหิตมาก่อน) ซึ่งพบว่าการเริ่มรักษาด้วยยาลดความดันโลหิตเพื่อให้ได้เป้าหมาย <140/90 mmHg ทำให้ได้ผลลัพธ์ทางการคลอดที่ดีกว่าการเริ่มให้ยาเมื่อความดันโลหิตมากกว่า 160/105 mmHg โดยสามารถลด composite primary endpoint ได้แก่ pre-eclampsia ที่มีลักษณะรุนแรง (severe features) การคลอดก่อนกำหนด ภาวะ placental abruption และ fetal/neonatal death โดยที่ไม่ได้เพิ่มความเสี่ยงของการเกิดภาวะทารกน้ำหนักน้อยกว่าอายุครรภ์ (small-for-gestational-age birth weight) ผลการศึกษานี้อาจจะนำมาซึ่งการเปลี่ยนคำแนะนำในเวชปฏิบัติต่อไป

สรุป

มารดาที่มีความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์นอกจากจะมีความเสี่ยงต่อตนเองและทารกในครรภ์แล้ว ในอนาคตยังเพิ่มความเสี่ยงของการเกิดโรคหลอดเลือดสมอง โรคหัวใจ และสัมพันธ์กับการเสียชีวิตด้วยโรคหัวใจและหลอดเลือด ดังนั้นหากพบว่ามีความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์ควรให้การวินิจฉัยและให้การรักษาที่เหมาะสมอย่างรวดเร็วเพื่อลดภาวะแทรกซ้อน และในการซักประวัติเกี่ยวกับโรคหัวใจและหลอดเลือดในผู้ป่วยเพศหญิง ประวัติการตั้งครรภ์เป็นสิ่งที่ต้องคำนึงถึงเสมอ

1. Poon LC, Shennan A, Hyett JA, Kapur A, Hadar E, Divakar H, et al. The International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) initiative on pre-eclampsia: A pragmatic guide for first-trimester screening and prevention. Int J Gynaecol Obstet Off Organ Int Fed Gynaecol Obstet. 2019 May;145 Suppl 1:1–33.
2. National Institute for Health and Care Excellence. Hypertension in pregnancy: the management of hypertensive disorders during pregnancy. NICE clinical guideline 107, August 2010 (https://www.nice.org.uk/guidance/cg107).
3. American College of Obstetricians and Gynecologists. Hypertension in pregnancy: report of the American College of Obstetricians and Gynecologists’ Task Force on Hypertension in Pregnancy. Ob- stet Gynecol 2013;122:1122-31.
4. Magee LA, von Dadelszen P, Ray E, et al. Less tight versus tight control of hypertension in pregnancy. NEJM 2015;372:407-417.
5. Wang Y-X, Arvizu M, Rich-Edwards JW, et al. Hypertensive disorders of pregnancy and subsequent risk of premature mortality. J Am Coll Cardiol. 2021;77:1302-1312. doi.org/10.1016/j.jacc.2021.01.018.
6. Tita AT, Szychowsky JM, Boggess K, et al. Treatment for mild chronic hypertension during pregnancy. N Engl J Med 2022; 386:1781-1792