การตรวจคัดกรอง และการป้องกันภาวะหัวใจหยุดเต้นเฉียบพลัน ที่เกิดในระหว่างการออกกำลังกาย

รศ. พญ. สิรินทร์ อภิญาสวัสดิ์
สาขาวิชาอายุรศาสตร์โรคหัวใจ ภาควิชาอายุรศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล

สรุปเนื้อหาจากงานประชุม Sport Cardiology จัดโดย ราชวิทยาลัยอายุรแพทย์แห่งประเทศไทย วันที่ 16 กรกฎาคม 2564

ภาวะหัวใจหยุดเต้นเฉียบพลันระหว่างการออกกำลังกายพบได้น้อย แต่เมื่อเกิดขึ้น ก็มักได้รับความสนใจจากมวลชนค่อนข้างมาก ส่วนหนึ่งอาจเป็นเพราะผู้ป่วยเป็นผู้ที่มีสุขภาพแข็งแรงมาก่อน และเป็นเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นกะทันหันไม่คาดคิดและรุนแรงถึงชีวิต บทความนี้จะทบทวนแนวทางการคัดกรองการเกิดภาวะหัวใจหยุดเต้นเฉียบพลันที่เกิดในระหว่างการออกกำลังกาย และสรุปแนวทางการป้องกันและการปฏิบัติตัวของผู้ที่มีความเสี่ยงที่จะเกิดภาวะนี้

นิยาม และอุบัติการณ์

ภาวะหัวใจหยุดเต้นเฉียบพลัน หรือ sudden cardiac death (SCD) คือ ภาวะที่หัวใจล้มเหลวเฉียบพลัน ไม่สามารถบีบตัวส่งเลือดไปเลี้ยงร่างกายได้ ทำให้ผู้ป่วยเสียชีวิตกะทันหัน (ภายใน 1 ชม. นับตั้งแต่มีอาการ) ภาวะนี้มีอุบัติการณ์ประมาณ 50 – 100 ต่อประชากร 100,000 ราย แตกต่างกันไปตามส่วนต่าง ๆ ของโลก¹ ในสหรัฐอเมริกา จำนวนผู้เสียชีวิตต่อปีจาก SCD มีมากกว่าจำนวนผู้เสียชีวิตต่อปีจาก AIDS มะเร็งปอด มะเร็งเต้านมและ stroke รวมกัน แม้ว่าภาวะ SCD จะพบได้ไม่น้อย แต่ SCD ระหว่างการออกกำลังกายเกิดขึ้นน้อยมาก ผลจาก registry ในเนเธอร์แลนด์² รายงานว่า อุบัติการณ์การเกิด SCD ระหว่างการออกกำลังกายมีเพียง 2.1/100,000 persons-year ในจำนวนนี้มีเพียง 0.3/100,000 persons-year ที่เกิดขึ้นในประชากรอายุน้อยกว่า 35 ปี

แนวคิดในการตรวจคัดกรอง (Concept of SCD Screening)

สาเหตุหลักที่ทำให้เกิด SCD แตกต่างกันไปในประชากรแต่ละกลุ่ม วิธีการตรวจคัดกรองจึงแตกต่างกันไปด้วย ดังนี้

1. ในกลุ่มประชากรอายุมากกว่า 35 ปี โรคหลอดเลือดหัวใจ (coronary artery disease, CAD) เป็นสาเหตุหลัก³ การตรวจคัดกรองในประชากรกลุ่มนี้จึงเน้นไปที่การตรวจหา significant CAD
2. ในกลุ่มประชากรอายุน้อยกว่า 35 ปี สาเหตุหลักของ SCD มีหลากหลาย ที่สำคัญ ได้แก่ hypertrophic cardiomyopathy (HCM), coronary anomalies, myocarditis, arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy (ARVC) หรือ inherited channelopathy เช่น long QT syndrome เป็นต้น⁴ เนื่องจากสาเหตุของ SCD มีหลากหลาย และแต่ละโรค ไม่ใช่โรคที่พบได้บ่อย แนวทางการตรวจคัดกรองประชากรกลุ่มนี้จึงมีความซับซ้อน และมีประเด็นที่ต้องอภิปรายดังนี้
   1. ผู้ที่รอดชีวิตจาก SCD ที่มีอายุน้อยกว่า 35 ปี ส่วนใหญ่แล้ว พบว่ามี ECG ที่ผิดปกติ แต่ถ้าตรวจคัดกรองนักกีฬาอายุน้อยกว่า 35 ปีทุกราย จะพบความผิดปกติไม่ถึง 10%⁵
   2. Coronary anomalies เป็นสาเหตุลำดับต้น ๆ ของ SCD ในประชากรอายุน้อย ในภาวะนี้คนไข้ส่วนใหญ่ไม่มีอาการมาก่อน การตรวจร่างกาย และการตรวจ ECG ไม่พบความผิดปกติ⁶ การตรวจวินิจฉัยต้องทำ CT coronary angiogram หรือทำ coronary angiogram ไปเลย ซึ่งทำให้การตรวจคัดกรองภาวะนี้ทำได้ยาก และในปัจจุบันยังไม่มีข้อสรุปที่ชัดเจน⁷
   3. การแสดงโรค หรือการเกิดโรคบางโรคผันแปรไปตามเวลา เช่น ใน ARVC คนไข้ที่มี gene ที่ผิดปกติอาจยังไม่แสดงอาการใด ๆ เลย ในการตรวจครั้งแรก เมื่อคนไข้ไปออกกำลังหนักต่อเนื่อง ทำให้โรคเป็นมากขึ้น และมีความเสี่ยงต่อการเกิด SCD มากขึ้น⁸ เป็นต้น
   4. การตรวจคัดกรองโดยการใช้ ECG หรือ Echocardiogram มีโอกาสพบ false positive findings ได้ไม่น้อยและอาจนำไปสู่การตรวจเพิ่มเติมที่ไม่จำเป็น โดยเฉพาะในกลุ่มนักกีฬาที่มีการเปลี่ยนแปลงของโครงสร้างและการทำงานของหัวใจที่เกิดจากการออกกำลังกายต่อเนื่อง หรือ athlete’s heart

การเลือกใช้วิธีตรวจคัดกรองจึงต้องคำนึงถึงกลุ่มประชากรเป้าหมาย และความชุกของโรคที่ทำให้เกิด SCD ซึ่งแตกต่างกันไปในแต่ละประเทศ เพื่อประเมิน sensitivity และ specificity ของ tests ที่จะเลือกใช้

แนวทางการคัดกรอง (How to screen SCD during exercise)

1. ซักประวัติส่วนตัว ประวัติครอบครัว และตรวจร่างกาย
2. Screen for significant CAD ในกลุ่มอายุมากกว่า 35 ปี ที่ไม่มีอาการผิดปกติ โดยแนะนำให้ใช้แนวทางของ European Society of Cardiology (ESC)⁷ ดังรูป หลักการตรวจคัดกรองของ ESC นี้ พิจารณาตาม 2 ปัจจัย คือ
   1. ความเสี่ยงด้านโรคหัวใจและหลอดเลือดโดยประเมิน 2 ทาง ได้แก่
      1. Systematic Coronary Risk Evaluation หรือ SCORE เป็นการประเมินความเสี่ยงที่จะเสียชีวิตจาก CAD โดยใช้อายุ เพศ ความดันโลหิต ระดับcholesterol และประวัติการสูบบุหรี่ (ดูรายละเอียดเพิ่มเติมได้ที่ https://heartscore.org)
      2. ความเสี่ยงด้านโรคหัวใจอื่น ได้แก่ ประวัติครอบครัว CAD เบาหวาน หรือการไม่มีกิจกรรมทางกาย (sedentary behavior) เป็นต้น
   2. ความหนักของการออกกำลังกาย (physical intensity) ซึ่งสามารถประเมินง่าย ๆ โดยใช้ Talk Test เช่น ในการออกกำลังกายระดับปานกลาง (intermediate intensity) ผู้ออกกำลังยังสามารถพูดได้เป็นประโยชน์ แต่ไม่สามารถหายใจต่อเนื่อง หรือร้องเพลงได้ เป็นต้น
      .
      รูปที่ 1 ขั้นตอนวิธีการประเมินความเสี่ยงโรคหัวใจและหลอดเลือดก่อนการออกกeลังกาย ในประชากรอายุมากกว่า 35 ปีที่ไม่มีอาการผิดปกติ⁷
      .
      ในกลุ่มที่ SCORE risk ≥ 5% หรือมีความเสี่ยงโรคหัวใจอื่น และจะไปออกกำลังกายในระดับที่มากกว่าปานกลาง ควรจะได้รับการตรวจคัดกรองด้วยการทำ stress test หรือ CT coronary angiogram ประชากรที่ไม่ใช่กลุ่มนี้ถือว่าความเสี่ยงต่ำ สามารถไปออกกำลังกายได้โดยไม่ต้องตรวจเพิ่มเติม
3. ในกลุ่มอายุน้อยกว่า 35 ปี การตรวจคัดกรองที่แนะนำโดยสมาคมวิชาชีพในยุโรปและอเมริกามีความแตกต่างกัน ฝั่งยุโรปแนะนำให้ทำ ECG ทุกราย ส่วนฝั่งอเมริกา แนะนำให้คัดกรองด้วยการซักประวัติและตรวจร่างกายตาม checklist (รูปที่ 2) เท่านั้น⁹ จากประเด็นการตรวจคัดกรองในประชากรกลุ่มนี้ที่อภิปรายไปด้านบนแล้วนั้นแนะนำให้พิจารณาการตรวจเพิ่มเติมเป็นราย ๆ ไป โดยต้องพิจารณาถึง false positive และ false negative ที่อาจพบได้จากการตรวจชนิดต่าง ๆ

รูปที่ 2 คำถามในการตรวจคัดกรองก่อนการเล่นกีฬาสำหรับนักกีฬาอายุน้อยกว่า 35 ปี

การป้องกัน

1. รักษาสุขภาพ รวมถึงการงดบุหรี่ งดยาเสพติด และเลี่ยงการดื่มเครื่องดื่มชูกำลังเกินขนาด เป็นต้น
2. หยุดการออกกำลังในคนไข้ที่มีภาวะดังต่อไปนี้⁷
   1. หยุดการออกกำลังระดับหนักมาก (high intensity) ในคนไข้ ARVC ทุกระดับความรุนแรงของโรค และอาจพิจารณาลดระดับการออกกำลังให้ไม่เกินระดับปานกลาง
   2. หยุดการออกกำลังระดับหนักมาก (high intensity) ในคนไข้ HCM, dilated cardiomyopathy, long QT syndrome ที่มีความรุนแรงของโรคสูง
3. Automated External Defibrillator (AED) – การมี AED ในพื้นที่สาธารณะช่วยเพิ่มอัตราการรอดชีวิตจาก suddencardiac arrest ได้ในระดับหนึ่ง
4. Implantable Cardioverter-defibrillator (ICD) – การฝังเครื่องกระตุกหัวใจ หรือ ICD มีข้อบ่งชี้ชัดเจนในคนไข้ที่มีความเสี่ยงสูงต่อการเกิด SCD เช่น คนไข้ที่รอดชีวิตจาก sudden cardiac arrest ที่ไม่ได้เกิดจากสาเหตุที่แก้ให้หายขาดได้ หรือคนไข้ที่มีกล้ามเนื้อหัวใจบีบตัวไม่ดี เป็นต้น

ในคนไข้ที่ใส่ ICD ไปแล้ว สามารถไปออกกำลังกายได้ โดยมีข้อควรระมัดระวังดังนี้⁷

1. การเล่นกีฬาที่มีการกระแทกบริเวณอกอาจทำให้เกิดอันตรายต่อเนื้อเยื่อบริเวณที่เครื่อง ICD ฝังอยู่ และเกิดการติดเชื้อได้ ประเด็นนี้สามารถป้องกันได้โดยการใส่อุปกรณ์ป้องกันบริเวณอกและไหล่
2. การเล่นกีฬาที่ต้องใช้การเคลื่อนไหวของแขนและข้อหัวไหล่อย่างมาก เช่น ปีนเขาวอลเลย์บอล เป็นต้น จะเพิ่มความเสี่ยงที่จะทำให้สาย ICD หักได้ ในคนไข้บางกลุ่มสามารถเลือกใส่ ICD ชนิดไม่มีสาย เพื่อป้องกันปัญหานี้ได
3. การเล่นกีฬาระดับแข่งขัน (competitive sports) – สมาคมวิชาชีพในอเมริกา และสมาคมกีฬาในหลาย ๆ ประเทศอนุญาตให้ผู้ที่ใส่ ICD เล่นกีฬาระดับแข่งขันได้เฉพาะกีฬาที่มี static และ dynamic components ต่ำ เช่น กอล์ฟ บิลเลียด ยิงปืน เป็นต้น สำหรับกีฬาที่มีความเร็วและความแรงเพิ่มขึ้น มีความกังวลว่าอาจทำให้เกิด ventricular arrhythmias ระหว่างการฝึกซ้อมหรือการแข่งขัน และอาจเป็นอันตรายต่อตนเองและผู้เข้าร่วมแข่งขันได้ อย่างไรก็ดี ใน registry นานาชาติที่ตีพิมพ์เมื่อปี 2018 10 พบว่า ในจำนวนนักกีฬา 129 คน ที่มีอายุน้อยกว่า 21 ปี และได้รับการฝัง ICD มีเพียง 4 คนที่ได้รับ ICD shocks ระหว่างการเล่นกีฬา และไม่มีผู้เสียชีวิตเลย จากผลการศึกษานี้ทำให้ผู้เชี่ยวชาญหลาย ๆ ท่านรวมถึง ESC7 ไม่แนะนำให้มีข้อจำกัดในชนิดกีฬา แต่แนะนำให้พิจารณาข้อดีข้อเสียเป็นราย ๆ ไป

สรุป

ภาวะหัวใจหยุดเต้นเฉียบพลัน (SCD) ที่เกิดในระหว่างการออกกำลังกายพบได้น้อยมาก และส่วนใหญ่จะพบในประชากรอายุมากกว่า 35 ปี สาเหตุหลักของการเกิด SCD เกิดจากโรคหลอดเลือดหัวใจการคัดกรอง SCD ในกลุ่มประชากรนี้จึงควรเน้นไปที่การตรวจหา significant CAD ส่วนการป้องกันสามารถป้องกันได้ทั้งโดยการปรับเปลี่ยนวิถีการดำรงชีวิต และการฝังเครื่องกระตุกหัวใจ ซึ่งการฝังเครื่องกระตุกหัวใจจะมีข้อบ่งชี้เฉพาะสำหรับคนไข้ที่มีความเสี่ยงสูงต่อการเกิด SCD เท่านั้น

1. Wong CX, Brown A, Lau DH, Chugh SS, et al. Epidemiology of Sudden Cardiac Death: Global and Regional Perspectives. Heart Lung Circ. 2019 Jan; 28(1): 6 – 14. doi:10.1016/j.hlc.2018.08.026.
2. Berdowski J, de Beus MF, Blom M, Bardai A, et al. Exercise-related out-of-hospital cardiac arrest in the general population: incidence and prognosis. Eur Heart J. 2013 Dec; 34(47): 3616 – 23. doi: 10.1093/eurheartj/eht401.
3. Byrne R, Constant O, Smyth Y, Callagy G, et al. Multiple source surveillance incidence and aetiology of out-ofhospital sudden cardiac death in a rural population in the West of Ireland. Eur Heart J. 2008 Jun; 29(11): 1418 – 23. doi: 10.1093/eurheartj/ehn155.
4. Maron BJ, Doerer JJ, Haas TS, Tierney DM, Mueller FO. Sudden deaths in young competitive athletes: analysis of 1866 deaths in the United States, 1980-2006. Circulation. 2009 Mar 3; 119(8): 1085 – 92. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.108.804617.
5. Corrado D, Schmied C, Basso C, Borjesson M, et al. Risk of sports: do we need a pre-participation screening for competitive and leisure athletes? Eur Heart J. 2011 Apr;32(8): 934 – 44. doi: 10.1093/eurheartj/ehq482.
6. Basso C, Maron BJ, Corrado D, Thiene G. Clinical profile of congenital coronary artery anomalies with origin from the wrong aortic sinus leading to sudden death in young
   competitive athletes. J Am Coll Cardiol. 2000 May; 35(6):1493 – 501. doi: 10.1016/s0735-1097(00)00566-0.
7. Pelliccia A, Sharma S, Gati S, B?ck M, et al. 2020 ESC Guidelines on sports cardiology and exercise in patients with cardiovascular disease. Eur Heart J. 2021 Jan 1; 42(1):17 – 96. doi: 10.1093/eurheartj/ehaa605. Erratum in: Eur Heart J. 2021 Feb 1; 42(5): 548 – 549.
8. James CA, Bhonsale A, Tichnell C, Murray B, et al. Exercise increases age-related penetrance and arrhythmic risk in arrhythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy-associated desmosomal mutation carriers. J Am Coll Cardiol. 2013 Oct 1; 62(14): 1290 – 1297. doi: 10.1016/j.jacc.2013.06.033.
9. Maron BJ, Friedman RA, Kligfield P, Levine BD, et al. Assessment of the 12-lead ECG as a screening test for detection of cardiovascular disease in healthy general populations of young people (12 – 25 Years of Age): a scientific statement from the American Heart Association and the American College of Cardiology. Circulation. 2014 Oct 7; 130(15): 1303 – 34. doi: 10.1161/CIR.0000000000000025.
10. Saarel EV, Law I, Berul CI, Ackerman MJ, et al. Safety of Sports for Young Patients With Implantable CardioverterDefibrillators: Long-Term Results of the Multinational ICD Sports Registry. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2018 Nov;11(11): e006305. doi: 10.1161/CIRCEP.118.006305.