รศ. พญ. ทิพาพร ธาระวานิช
หน่วยต่อมไร้ท่อและเมแทบอลิซึม สาขาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์
.
สรุปเนื้อหาจากงานประชุม การอบรมวิชาการโรคต่อมไร้ท่อในเวชปฏิบัติ ครั้งที่ 35 จัดโดย สมาคมต่อมไร้ท่อแห่งประเทศไทย วันที่ 22 กรกฎาคม 2563
บทนำ
หญิงตั้งครรภ์ที่ตรวจพบระดับน้ำตาลในเลือดสูงสามารถแบ่งได้เป็น 3 กลุ่ม คือ กลุ่มผู้ที่เป็นโรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์ (gestational diabetes; GDM) ซึ่งมักจะมีระดับน้ำตาลเป็นปกติหลังคลอด กลุ่มผู้ที่เป็นโรคเบาหวาน แต่เพิ่งได้รับการวินิจฉัยเป็นครั้งแรกขณะตั้งครรภ์ (newly diagnosed diabetes) และกลุ่มผู้ที่ทราบอยู่แล้วว่า ตนเองเป็นโรคเบาหวาน (overt diabetes with pregnancy) ถึงแม้ว่าผู้ป่วยเบาหวานจะตั้งครรภ์ยาก และมีการแท้งบ่อยกว่าคนปกติ แต่เนื่องจาก จำนวนผู้ป่วยเบาหวานที่อยู่ในวัยเจริญพันธุ์มีจำนวนเพิ่มขึ้นประกอบกับความก้าวหน้าในการดูแลรักษา จึงมีผู้ป่วยเบาหวานตั้งครรภ์มากขึ้นกว่าในอดีต โรคเบาหวานส่งผลกระทบต่อมารดา และทารกในครรภ์ทั้งในระยะสั้น และระยะยาว การเตรียมตัวก่อนการตั้งครรภ์ การดูแลมารดา และทารกอย่างใกล้ชิดตลอดการตั้งครรภ์จึงมีความสำคัญ
การวินิจฉัยโรคเบาหวาน
บ่อยครั้งที่ผู้ป่วยโรคเบาหวานชนิดที่ 2 ได้รับการวินิจฉัย GDM ทำให้การดูแลรักษาล่าช้าจนเสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนในมารดา และทารก แพทย์จึงควรนึกถึงโรคเบาหวาน (overt diabetes) ในหญิงตั้งครรภ์ เมื่อผลการตรวจ oral glucose tolerance test (OGTT) นาทีที่ 0 หรือ น้ำตาลช่วงอดอาหารมีค่าตั้งแต่ 126 มก./ดล.ขึ้นไป โดยเกณฑ์การวินิจฉัยโรคเหมือนคนปกติกล่าวคือ ระดับน้ำตาลช่วงอดอาหารมีค่าตั้งแต่ 126 มก./ดล. อย่างน้อย 2 ครั้ง หรือ HbA1C ตั้งแต่ 6.5% ขึ้นไป อย่างน้อย 2 ครั้ง หรือ มีการตรวจผิดปกติทั้งระดับน้ำตาลและ HbA1C ทั้งสองอย่าง อย่างน้อย 1 ครั้ง ทั้งนี้วิธีการตรวจ HbA1C ต้องได้มาตรฐานจึงจะสามารถแปลผลได้อย่างถูกต้อง
ผลกระทบของการตั้งครรภ์ต่อมารดาและทารก
ผลกระทบของการตั้งครรภ์ต่อมารดาที่เป็นเบาหวานมีดังต่อไปนี้ ระดับน้ำตาลอาจต่ำลง หรือสูงขึ้นกว่าก่อนตั้งครรภ์ โรคเบาหวานจอตา (diabetes retinopathy) อาจแย่ลงกว่าเดิม โรคไตจากเบาหวาน โปรตีนในปัสสาวะอาจเพิ่มขึ้น หรือมีการทำงานของไตลดลงเล็กน้อย ซึ่งการเปลี่ยนแปลงดังกล่าวมักจะกลับเป็นปกติหลังคลอดหากมารดาเป็นโรคหัวใจและหลอดเลือด การตั้งครรภ์ทำให้เสี่ยงต่อการเสียชีวิตทั้งมารดาและทารก สำหรับผู้ที่เป็นโรคความดันโลหิตสูง เมื่อตั้งครรภ์ในระยะแรกความดันโลหิตอาจลดลงสู่ระดับปกติชั่วคราว และจะกลับเพิ่มขึ้นดังก่อนตั้งครรภ์เมื่ออายุครรภ์เพิ่มขึ้น นอกจากนี้ ภาวะแทรกซ้อนทางสูติกรรมระหว่างการตั้งครรภ์ และการคลอดได้แก่ แท้ง, preeclampsia, gestational hypertension, polyhydramnios,thromboembolism ติดเชื้อทางเดินปัสสาวะเจ็บท้องคลอดก่อนกำหนด การบาดเจ็บระหว่างการคลอด คลอดติดไหล่ คลอดทางหน้าท้อง และความเสี่ยงของการเสียชีวิตระหว่างคลอด ภาวะแทรกซ้อนหลังคลอด ได้แก่ ตกเลือดหลังคลอด และติดเชื้อหลังคลอด
ผลกระทบของโรคเบาหวานต่อทารก
โรคเบาหวานในมารดาทำให้ทารกเสี่ยงต่อความผิดปกติแต่กำเนิด ได้แก่ anencephaly, microcephaly, spina bifida, caudal regression, renal agenesis, obstructive urinary tract anormalies โรคหัวใจแต่กำเนิด และโรคไต ภาวะนี้พบได้บ่อยกว่าหญิงตั้งครรภ์ปกติ 2-4 เท่า และมีความสัมพันธ์กับระดับ HbA1C ในระยะ 10 สัปดาห์แรกของการตั้งครรภ์ ภาวะแทรกซ้อนอื่น ๆ ในทารก ได้แก่ macrosomia, intrauterine growth retardation (IUGR), small for gestational age (SGA), still birth, fetus death in utero, neonatal mortality, neonatal hypoglycemia, polycythemia, neonatal jaundice,hypocalcemia, hypomagnesemia, neonatal respiratory distress syndrome ในระยะยาวบุตรเสี่ยงต่อโรคอ้วน ความดันโลหิตสูง โรคเบาหวาน ชนิดที่ 2 และโรคสมาธิสั้น
การเตรียมตัวก่อนการตั้งครรภ์
ผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 มักจะไม่ได้วางแผนก่อนการตั้งครรภ์ทำให้เสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนของมารดา และทารก แพทย์จึงควรให้คำแนะนำเพื่อการเตรียมตัวก่อนการตั้งครรภ์ในผู้หญิงทุกคนตั้งแต่วัยรุ่น และวัยเจริญพันธุ์ การศึกษา พบว่า การดูแลรักษาก่อนการตั้งครรภ์อย่างเป็นระบบได้แก่ การให้ความรู้ผู้ป่วย การดูแลรักษาตามแนวทางเวชปฏิบัติ การให้กินโฟลิกก่อนการตั้งครรภ์ และการควบคุมระดับน้ำตาล สามารถลดความความผิดปกติแต่กำเนิดในทารกลดการแท้ง eclampsia เบาหวานจอตา และตายคลอด แนวทางในการเตรียมตัวผู้ป่วยก่อนการตั้งครรภ์มีดังต่อไปนี้2, 4
- ให้ความรู้ผู้ป่วยเกี่ยวกับผลกระทบของโรคเบาหวานต่อการตั้งครรภ์การควบคุมอาหาร และการปฏิบัติตน
- การคุมกำเนิด ผู้ป่วยควรคุมกำเนิดจนกว่าระดับน้ำตาลจะควบคุมได้ดี โดยสามารถคุมกำเนิดโดยวิธีขวางกัน (barrier method) หรือใช้ฮอร์โมน ในกรณีที่ผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยโรคเบาหวานมานานกว่า 20 ปี หรือมีภาวะแทรกซ้อนที่หลอดเลือดขนาดเล็กแล้ว ไม่ควรคุมกำเนิดด้วย depot medroxyprogesterone acetate (DMPA) และ combined hormonal contraceptives เนื่องจากความเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือด ผู้ป่วยสามารถคุมกำเนิดด้วย progestin-only pill, levonorgestrel-releasing intrauterine device (LNG-IUD) หรือ subdermal implant
- ควบคุมระดับน้ำตาล โดยมีเป้าหมายระดับ HbA1C น้อยกว่า 6.5% ก่อน การตั้งครรภ์ ผู้ป่วยควรหยุดยาเบาหวานชนิดรับประทาน และปรับเป็นอินซูลินฉีดก่อนการตั้งครรภ์
ตารางที่ 1 แสดงเป้าหมยการเพิ่มขึ้นของน้ำหนักระหว่างการตั้งครรภ์
- ประเมินภาวะแทรกซ้อนเรื้อรังของโรคเบาหวาน และโรคร่วม
- ซักประวัติ และแนะนำการฉีดวัคซีนกล่าว คือ ผู้ป่วยควรได้รับการฉีดวัคซีนป้องกันหัดเยอรมันอีสุกอีใส ตับอักเสบบี และไข้หวัดใหญ่ ก่อนการตั้งครรภ์
- หยุดยาที่อาจเกิดอันตรายต่อทารก ได้แก่ angiotensin converting enzyme inhibitor (ACEI), angiotensin receptor blocker (ARB) และ statin เป็นต้น
- ประเมินเรื่องความอ้วน และลดความอ้วน หรือแก้ไขภาวะทุพโภชนาการ
- ให้โฟลิก 400 มคก.ต่อวันอย่างน้อย 3 เดือน ก่อนตั้งครรภ์ และรับประทานเมื่อตั้งครรภ์แล้วอย่างน้อย 4 เดือน เพื่อป้องกัน neural tube defect
- เสริมไอโอดีน 150 มคก.ต่อวันก่อนการตั้งครรภ์ เมื่อตั้งครรภ์ หรือให้นมบุตร มารดาควรได้รับไอโอดีนอย่างน้อย 250 มคก.ต่อวัน
- แนะนำให้ผู้ป่วยหยุดดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ หยุดสูบบุหรี่ และสารเสพติด
การดูแลรักษาระหว่างการตั้งครรภ์
การควบคุมอาหาร ออกกำลังกาย ควบคุมน้ำหนักให้เพิ่มขึ้นอย่างเหมาะสมระหว่างการตั้งครรภ์ ดังตารางที่ 1
การประเมินผลการควบคุมระดับน้ำตาลโดยการตรวจติดตามระดับน้ำตาลด้วยตนเอง (self-monitoring blood glucose; SMBG) ก่อนอาหาร 3 มื้อ และหลังอาหาร 1 – 2 ชั่วโมง ทุกมื้อ และก่อนนอน หากมีน้ำตาลต่ำกลางคืนสามารถเจาะเพิ่มในเวลา 2.00 – 4.00 น. โดยมีเป้าหมายระดับน้ำตาลดังตารางที่ 2
ตารางที่ 2 แสดงเป้าหมายระดับน้ำตาล
* การติดตามระดับน้ำตาลด้วย HbA1C ควรมีการประเมินทุก 1 เดือน
การควบคุมระดับน้ำตาลในผู้ป่วยเบาหวานที่ตั้งครรภ์ ควรควบคุมโดยอินซูลิน เนื่องจากมีประสิทธิภาพดี และมีความปลอดภัย แต่ในปัจจุบันยังไม่มีหลักฐานเพียงพอว่า การให้อินซูลินชนิดใด และรูปแบบใดจะมีประสิทธิภาพ และความปลอดภัยดีที่สุด อย่างไรก็ดี มีการเสนอแนวทางการคำนวณขนาดอินซูลิน และการฉีดอินซูลินดังตารางที่ 3 และ 4
ตารางที่ 3 แสดงแนวทางการคำนวณขนาดอินซูลินในผู้ป่วยเบาหวานที่ตั้งครรภ์
*น้ำหนักปัจจุบัน
ตารางที่ 4 แสดงแนวทางการให้อินซูลินในรูปแบบต่าง ๆ
หมายเหตุ: TDD ย่อมากจาก total daily dose, * ไม่ควรใช้ premixed insulin
Prandial insulin ได้แก่ กลุ่ม short-acting (regular insulin; RI) ฉีดก่อนอาหาร 30 นาที และ rapid-acting insulin ได้แก่ aspart และ lispro ฉีดก่อนอาหาร 10-15 นาที การศึกษาเปรียบเทียบระหว่าง short-acting และ rapid-acting insulin พบว่า ประสิทธิผลในการลด HbA1C และภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำในมารดาไม่แตกต่างกัน แต่ rapid-acting insulin ลดระดับน้ำตาลหลังอาหารได้ดีกว่า ส่วนผลการศึกษาด้านความปลอดภัยต่อมารดา และทารกไม่แตกต่างกัน
Basal insulin ได้แก่ intermediate-acting insulin (neutral protamine hagedron; NPH) และ long-acting insulin ที่สามารถใช้ได้ในหญิงตั้งครรภ์ คือ detemir จัดอยู่ใน pregnancy category B
การติดตามภาวะแทรกซ้อนเรื้อรังของโรคเบาหวาน ได้แก่ ติดตามการทำงานของไตด้วยการตรวจระดับครีแอทินิน และอัลบูมินในปัสสาวะทุก 4 สัปดาห์ในระยะแรก และตรวจทุก 2 สัปดาห์หลังอายุครรภ์ 32 สัปดาห์ (ไม่ควรติดตามด้วย estimated glomerular filtration rate (eGFR) เนื่องจาก eGFR จะต่ำกว่าอัตราการกรองที่เป็นจริง) นอกจากนี้ ผู้ป่วยควรได้รับการตรวจจอตาเป็นระยะ
การควบคุมความดันโลหิต: เป้าหมายความดันโลหิตควรอยู่ในช่วง 135/85 – 120/80 มม.ปรอท ยาลดความดันโลหิตที่สามารถให้ในหญิงตั้งครรภ์ ได้แก่ methyldopa, nifedipine, labetalol, diltiazem, clonidine prazosin ยาที่ห้ามใช้ ได้แก่ ACEI และ ARB ส่วน beta-blocker ไม่แนะนำให้ใช้ atenolol สำหรับยาขับปัสสาวะอาจลดปริมาณเลือดที่รกและมดลูก
การให้แอสไพริน: ในขนาด 60 – 150 มก./วัน (นิยมให้ขนาด 81 มก./วัน) เมื่ออายุครรภ์ตั้งแต่ 12 – 16 สัปดาห์ เป็นต้นไปเพื่อลดความเสี่ยงของ preeclampsia
การประเมินทารกในครรภ์: ในสถานที่ที่มีความพร้อม มีคำแนะนำให้ตรวจอัลตราซาวด์ ในไตรมาสที่ 1 เพื่อประเมินอายุครรภ์ และความอยู่รอดของทารก (viability) ในไตรมาสที่ 2 ควรทำอัลตราซาวด์ที่อายุครรภ์ 18 – 20 สัปดาห์ เพื่อตรวจความผิดปกติทางกายภาพ และตรวจหัวใจทารก หากระดับน้ำตาลควบคุมได้ไม่ดีในไตรมาสแรก หลังจากนั้นทำอัลตราซาวด์เป็นระยะทุก 2 – 4 สัปดาห์ เพื่อติดตามการเจริญเติบโตจนกระทั่งครบกำหนดคลอด
การดูแลระหว่างการคลอด
ระหว่างการคลอด พบว่า มารดาที่มีระดับน้ำตาลในเลือดสูง สัมพันธ์กับภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำในทารก และภาวะ birth asphyxia ดังนั้น การควบคุมระดับน้ำตาลระหว่างการคลอดจึงเป็นสิ่งสำคัญ เมื่อเข้าสู่ระยะ active phase เป้าหมายระดับน้ำตาล คือ 70 – 120 มก./ดล. ถ้าระดับน้ำตาลสูงกว่าเป้าหมาย สามารถให้อินซูลินหยดทางหลอดเลือดดำ และหยุดยาเมื่อปากมดลูกเปิดหมด
หลังคลอด
หลังคลอดภาวะดื้อต่ออินซูลินจะลดลงอย่างมาก ผู้ป่วยอาจหยุดอินซูลิน และยาเบาหวานได้ชั่วคราว หากติดตามแล้วน้ำตาลสูง จึงฉีดอินซูลิน แต่ต้องระวังภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ เนื่องจากมารดามักรับประทานอาหารไม่เป็นเวลา อีกทั้งการให้นมบุตร และการนอนหลับที่เปลี่ยนแปลงจากเดิม เป็นปัจจัยที่ส่งเสริมทำให้น้ำตาลในเลือดต่ำ
โดยสรุป
ผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 ที่ตั้งครรภ์ มีความเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนในมารดา และทารกมากกว่าหญิงปกติ ผู้ป่วยเบาหวานที่อยู่ในวัยรุ่น และวัยเจริญพันธุ์ควรได้รับคำแนะนำเพื่อการเตรียมตัวก่อนการตั้งครรภ์ ระหว่างการตั้งครรภ์ ผู้ป่วยต้องควบคุมระดับน้ำตาลให้อยู่ในเกณฑ์ที่กำหนดโดยการควบคุมอาหาร การออกกำลังกาย และการฉีดอินซูลิน มีการติดตามระดับน้ำตาลด้วยตนเองที่บ้าน ควรตรวจ HbA1C เดือนละ 1 ครั้งจนครบกำหนดคลอด มีประเมินภาวะแทรกซ้อนของโรคเบาหวาน ประเมินภาวะแทรกซ้อนของการตั้งครรภ์ และประเมินสุขภาพทารกในครรภ์เป็นระยะ ระหว่างการคลอดต้องมีการติดตามระดับน้ำตาล หากสูงกว่าเป้าหมาย สามารถให้อินซูลินทางหลอดเลือดดำ หลังปากมดลูกเปิดหมดจึงค่อยหยุดอินซูลินในระยะหลังคลอด เริ่มให้การรักษาเบาหวานในมารดาเมื่อระดับน้ำตาลสูงกว่าเป้าหมาย นอกจากนี้ แพทย์ควรส่งเสริมให้มารดาให้นมบุตรตรวจติดตามโรคเบาหวานอย่างต่อเนื่อง และคุมกำเนิดหลังคลอด
เอกสารอ้างอิง
- Federation ID. IDF Diabetes Atlas. 9th ed. Brussels: Belgium: International Diabetes Federation, 2019; 2019.
- Kapur A, McIntyre HD, Hod M. Type 2 Diabetes in Pregnancy. Endocrinology and metabolism clinics of North America 2019;48:511-31.
- ACOG Practice Bulletin No. 201: Pregestational Diabetes Mellitus. Obstet Gynecol 2018;132:e228-e48.
- Diabetes Canada Clinical Practice Guidelines Expert C, Feig DS, Berger H, et al. Diabetes and Pregnancy. Canadian journal of diabetes 2018;42 Suppl 1:S255-S82.
- American Diabetes A. 14. Management of Diabetes in Pregnancy: Standards of Medical Care in Diabetes-2020. Diabetes care 2020;43:S183-S92.
- แนวทางเวชปฏิบัติสำหรับโรคเบาหวานพ.ศ. 2557. 1st ed. กรุงเทพฯ: หจก.อรุณการพิมพ์; 2557.
