C-arrhythmia: Management of atrial fibrillation in patients with hyperthyroidism

นพ. คมสิงห์ เมธาวีกุล
นายแพทย์เชี่ยวชาญด้านเวชกรรม สาขาอายุรกรรม
หน่วยสรีระไฟฟ้าหัวใจ กลุ่มงานอายุรศาสตร์หัวใจ
สถาบันโรคทรวงอก

Atrial fibrillation (AF) เป็นหัวใจเต้นผิดจังหวะที่พบบ่อยในเวชปฏิบัติทั่วไป ตามแนวทางเวชปฏิบัติในการดูแลรักษาผู้ป่วย AF ของสมาคมโรคหัวใจแห่งยุโรป (European Society of Cardiology)¹ ที่ออกมาในปี พ.ศ.2567 แนะนำการดูแลผู้ป่วยกลุ่มนี้ด้วย AF-CARE เนื่องจากมีข้อมูลมากขึ้นที่แสดงให้เห็นว่าการดูแลผู้ป่วยกลุ่มนี้จะได้ผลดีมากขึ้นหากรักษาโรคร่วม (comorbidities) และปัจจัยเสี่ยง (risk factors) ต่าง ๆ ร่วมด้วย ในบทความนี้จะกล่าวถึงการดูแลรักษาผู้ป่วยกลุ่มนี้ที่มี hyperthyroidism ร่วมด้วยซึ่งจัดเป็นกลุ่มผู้ป่วยเฉพาะโรค (specific patient group) ที่กล่าวถึงทั้งในแนวทางเวชปฏิบัติของสมาคมโรคหัวใจแห่งยุโรป (European Society of Cardiology) พ.ศ. 2567¹ และวิทยาลัยโรคหัวใจแห่งสหรัฐอเมริกา (American College of Cardiology) ร่วมกับสมาพันธ์หัวใจแห่งสหรัฐอเมริกา (American Heart Association) พ.ศ. 2566²

ผลของ hyperthyroidism ต่อการเกิด atrial fibrillation

Hyperthyroidism เป็นสาเหตุที่ทำให้เกิด AF ได้ โดยเฉพาะในผู้สูงอายุอาจจะมาด้วย AF เป็นอาการแรกของ hyperthyroidism ได้ โดยพบว่าฮอร์โมน triiodothyronine (T₃) จะเพิ่มการเกิด systolic depolarization และ diastolic repolarization ร่วมกับลด action potential duration และ refractory period ของกล้ามเนื้อหัวใจห้องบน (atrial myocardium) นอกจากนี้ hyperthyroidism ยังสามารถลด atrial/ventricular nodal refractory period และ inter-atrial action potential duration ทำให้กล้ามเนื้อหัวใจห้องบน (atrial myocardium) กลายเป็น substrate ในการเกิด atrial arrhythmias ได้³

ผลของ hyperthyroidism ต่อการดูแลรักษาผู้ป่วย atrial fibrillation

Thyroid hormone ที่เพิ่มขึ้นจะส่งผลให้หัวใจมีความไวต่อ catecholamine ที่เพิ่มขึ้นตามมา⁴ ดังนั้น การให้ยาสำหรับควบคุมอัตราการเต้นของหัวใจ (rate control medication) ในผู้ป่วย AF ที่มี hyperthyroidism ร่วมด้วย จึงควรเลือกใช้ยากลุ่ม beta-blockers ซึ่งสามารถช่วยลดอาการและควบคุมอัตราการเต้นของหัวใจ (rate control) ได้ดี โดย nonselective beta-blockers จะให้ผลในการควบคุมอัตราการเต้นของหัวใจ (rate control) ได้ดีกว่า selective beta-1 receptor blockers โดยเฉพาะ propranolol เนื่องจาก propranolol สามารถลด peripheral conversion ของ thyroxine (T₄) ไปเป็น triiodothyronine (T₃) ได้ด้วย^5-7

สำหรับการควบคุมจังหวะการเต้นของหัวใจให้กลับมาเป็นปกติ (rhythm control) มีข้อมูลการศึกษาที่พบว่าการรักษา hyperthyroidism ให้กลับมาเป็น euthyroid จะส่งผลให้ AF กลับมาเป็น sinus rhythm ได้ประมาณ 62% โดย 3 ใน 4 ของผู้ป่วยกลุ่มนี้จะพบว่า AF กลับมาเป็น sinus rhythm เองภายใน 3 สัปดาห์หลังจากผู้ป่วยอยู่ในภาวะ euthyroid และหากผู้ป่วยเป็น euthyroid อย่างน้อย 4 เดือนแล้วยังคงเป็น AF อยู่ แสดงว่า AF จะไม่กลับมาเป็น sinus rhythm เองแล้ว ดังนั้น หากจะทำการควบคุมจังหวะการเต้นของหัวใจให้กลับมาเป็นปกติ (rhythm control) ด้วย synchronized cardioversion จึงควรทำตั้งแต่สัปดาห์ที่ 16 หลังจากผู้ป่วยอยู่ในภาวะ euthyroid ⁸ ส่วนการให้ยา antiarrhythmic drugs ในผู้ป่วย AF ที่มี hyperthyroidism ร่วมด้วย ควรหลีกเลี่ยงการให้ amiodarone เนื่องจาก amiodarone มี iodine 37.5% ของน้ำหนัก ทำให้เกิด amiodarone-induced thyrotoxicosis ได้⁹

สำหรับการให้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดชนิดรับประทาน (oral anticoagulant drugs) เพื่อป้องกันการเกิด thromboembolism ในผู้ป่วย AF ที่มี hyperthyroidism ร่วมด้วย ควรพิจารณาตามปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิด thromboembolism เช่นเดียวกับผู้ป่วยที่ไม่มี hyperthyroidism ร่วมด้วย เนื่องจากมีการศึกษาที่แสดงให้เห็นว่า AF ไม่ได้เป็นปัจจัยเสี่ยงของการเกิด cerebrovascular events ในผู้ป่วย hyperthyroidism^10-12 แต่มีข้อที่ควรระวังในการให้ warfarin เนื่องจากภาวะ thyrotoxicosis จะทำให้เกิด catabolism ของ vitamin K เพิ่มขึ้น ซึ่งจะส่งผลให้ระดับ international normalized ratio (INR) เพิ่มขึ้นมากกว่าปกติ¹³ จึงควรเริ่ม warfarin ในขนาดต่ำก่อนในผู้ป่วยกลุ่มนี้และติดตามระดับ INR อย่างใกล้ชิด ส่วนการให้ direct oral anticoagulant (DOAC) สามารถให้ได้ในผู้ป่วยกลุ่มนี้ เนื่องจากมีการศึกษาที่แสดงว่าการให้ DOAC ในผู้ป่วย AF ที่มี hyperthyroidism ร่วมด้วย จะมีการเกิด ischemic stroke/systemic embolism และ major bleeding ไม่แตกต่างกับผู้ป่วย AF ที่ไม่มี hyperthyroidism ร่วมด้วย¹⁴

สรุป

AF สามารถพบร่วมกับ hyperthyroidism ได้ การดูแลรักษาผู้ป่วยกลุ่มนี้สามารถใช้แนวทาง AF-CARE ได้ แต่ควรต้องเลือกใช้ยาต่าง ๆ ให้เหมาะสมและมีการเฝ้าระวังผลของ hyperthyroidism ที่มีต่อยาต่าง ๆ ที่ใช้ในการดูแลรักษาผู้ป่วย AF ให้เกิดผลแทรกซ้อนให้น้อยที่สุด และหากผู้ป่วยรักษา hyperthyroidism จนเข้าสู่ภาวะ euthyroid แล้ว แต่ AF ยังไม่กลับมาเป็น sinus rhythm สามารถพิจารณาทำ synchronized cardioversion ได้ตั้งแต่สัปดาห์ที่ 16 หลังจากผู้ป่วยอยู่ในภาวะ euthyroid

1. Gelder ICV, Rienstra M, Bunting KV, Casado-Arroyo R, Caso V, Crijns HJGM, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J.2024; 45: 3314–414.
2. Joglar JA, Chung MK, Armbruster AL, Benjamin EJ, Chyou JY, Cronin EM, et al. 2023 ACC/AHA/ACCP/HRS guideline for the diagnosis and management of atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association joint committee on clinical practice guidelines. J Am Coll Cardiol. 2024;83(1):109-279.
3. Biondi B. Endocrine Disorders and Cardiovascular Disease.. In: Libby P, Bonow RO, Mann DL, Tomaselli GF, Bhatt DL, Solomon SD, editors. Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 12^th ed. Philadelphia: Elsevier Inc; 2022. p.1791-1808.
4. Klein I, Ojamaa K. Thyroid hormone and the cardiovascular system. N Engl J Med. 2001;344(7):501-9.
5. McDevitt DG, Nelson JK. Comparative trial of atenolol and propranolol in hyperthyroidism. Br J Clin Pharmacol. 1978;6(3):233-7.
6. Nilsson OR, Karlberg BE, Kågedal B, Tegler L, Almqvist S. Non-selective and selective beta-1-adrenoceptor blocking agents in the treatment of hyperthyroidism. Acta Med Scand. 1979;206(1-2):21-5.
7. Tagami T, Yambe Y, Tanaka T, Tanaka T, Ogo A, Yoshizumi H, et al. Short-term effects of β-adrenergic antagonists and methimazole in new-onset thyrotoxicosis caused by Graves’ disease. Intern Med. 2012;51(17):2285-90.
8. Nakazawa HK, Sakurai K, Hamada N, Momotani N, Ito K. Management of atrial fibrillation in the post-thyrotoxic state. Am J Med. 1982;72(6):903-6.
9. Basaria S, Cooper DS. Amiodarone and the thyroid. Am J Med. 2005;118(7):706-14.
10. Petersen P, Hansen JM. Stroke in thyrotoxicosis with atrial fibrillation. Stroke. 1988;19(1):15-8.
11. Gundlund A, Kümler T, Bonde AN, Butt JH, Gislason GH, Torp-Pedersen C, et al. Comparative thromboembolic risk in atrial fibrillation with and without a secondary precipitant-Danish nationwide cohort study. BMJ Open. 2019;9(9):e028468.
12. Tng EL, Tiong YS, Aung AT, Chong NYY, Wang Z. Efficacy and safety of anticoagulation in thyrotoxic atrial fibrillation: a systematic review and meta-analysis. Endocr Connect. 2022;11(5):e220166.
13. Fox KAA, White HD, Gersh BJ, Opie LH. Antithrombotic Agents: Platelet Inhibitors, Acute Anticoagulants, Fibrinolytics, and Chronic Anticoagulants. In: Opie LH, Gersh BJ, editors. Drugs for the heart. 8^th ed. Philadelphia: Elsevier Inc; 2013. p.332-397.
14. Chan YH, Wu LS, See LC, Liu JR, Chang SH, Chao TF, et al. Direct Oral Anticoagulants in Atrial Fibrillation Patients With Concomitant Hyperthyroidism. J Clin Endocrinol Metab. 2020;105(9):dgaa050.