Valvular HD: Echocardiography in Prosthetic Tricuspid valve Evaluation

พญ. รติกร เมธาวีกุล
กลุ่มงานอายุรศาสตร์หัวใจ
สถาบันโรคทรวงอก

ผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดลิ้นหัวใจไตรคัสปิด (Tricuspid Valve: TV) โดยทั่วไปจะมี 2 กลุ่ม หลัก ๆ คือ 1) ผ่าตัดพร้อมกับ Lt sided valve disease ซึ่งกลุ่มนี้มักเป็นการทำ tricuspid valve repair เป็นส่วนใหญ่ 2) ผ่าตัดลิ้นหัวใจไตรคัสปิดเพียงลิ้นเดียว (isolated TV procedure) ซึ่งจะพบเป็นการเปลี่ยนลิ้นหัวใจ (tricuspid valve replacement) มากกว่ากลุ่มแรก¹

ลิ้นหัวใจไตรคัสปิดเทียมมี 2 แบบคือ แบบเนื้อเยื่อ (bioprosthetic) และแบบโลหะ (mechanical) แต่ที่ใช้กันทั่วไปส่วนมากเป็น bioprosthesis ซึ่งอาจมีการเสื่อมของลิ้นหัวใจเทียมในความเร็วที่แตกต่างกันไปในแต่ละ study, โดยเฉลี่ยคือประมาณ 12 ปี (range 3 – 32 years)²

การตรวจคลื่นเสียงสะท้อนหัวใจมีประโยชน์อย่างมากในการวินัจฉัยความผิดปกติของลิ้นหัวใจไตรคัสปิดเทียม และเนื่องจาก velocity ต่าง ๆ ของลิ้นหัวใจฝั่งขวาจะมีการเปลี่ยนแปลงตามการหายใจและ cycle length ดังนั้นทั้ง CW และ PW Doppler จึงต้องมีการวัดหลาย ๆ ครั้ง (อย่างน้อย 5 ครั้งขึ้นไป ทั้งในผู้ที่เป็น sinus rhythm และ atrial fibrillation)

การตรวจคลื่นเสียงสะท้อนหัวใจผ่านทางหน้าอก (transthoracic echocardiography: TTE) สำหรับลิ้นหัวใจไตรคัสปิดจะมีความชัดเจนมาก เนื่องจากเป็นลิ้นหัวใจที่อยู่ด้านหน้า จึงเห็นได้ชัด ส่วนการตรวจคลื่นเสียงสะท้อนหัวใจผ่านทางหลอดอาหาร (transesophageal echocardiography: TEE) ใน midesophageal views อาจมีข้อจำกัดเนื่องจากมีเงาของหลอดอาหารและ mitral valve บัง แก้ปัญหาได้โดยทำ deep esophageal หรือ transgastric view ช่วยได้

หลักการในการประเมินการทำงานของลิ้นหัวใจไตรคัสปิดเทียม หลังจากที่ผู้ป่วยได้รับการทำ TVR (Tricuspid valve replacement) มีดังต่อไปนี้

2D Echocardiography

ประวัติการรักษาว่าผู้ป่วยได้รับการใส่ลิ้นหัวใจเทียมชนิดใดเป็นสิ่งสำคัญที่จะช่วยได้มากในการดูภาพ 2D เนื่องจาก tricuspid valve เป็นลิ้นหัวใจที่มีขนาดใหญ่ จึงสามารถเห็นการเปิดปิดของ leaflet ได้ชัด ไม่ว่าจะเป็น mechanical valve หรือ bioprosthetic valve ก็ตาม

1. Valve motion ดูการขยับของ prosthetic valve ว่า มีการเคลื่อนที่จากตำแหน่งเดิมหรือไม่ มี dehiscence หรือ rocking motion หรือไม่
2. Leaflet motion ดูการเปิดปิดของ leaflet ว่าเปิดได้กว้างสุดหรือไม่ ปิดสนิทหรือไม่
3. Abnormal structure รอบ ๆ เช่น oscillating mass, abscess formation หรือ thrombus formation

นอกจากนี้ต้องวัด findings อื่น ๆ ที่เกี่ยวข้อง คือ chambers size and function และ PA pressure ด้วย

Doppler Echocardiography

ใช้ดูการทำงานของ prosthetic valve ว่าปกติหรือไม่ มี stenosis หรือ regurgitation หรือไม่

1. Peak velocity: คือ peak E velocity (ตัด CW ผ่าน tricuspid valve ในท่า apical 4 chambers ช่วง diastole)
2. Mean gradient: ตัด CW ผ่าน tricuspid valve ในท่า apical 4 chambers ช่วง diastole และวัดค่า mean gradient across prosthetic tricuspid valve
3. PHT(Pressure half time) ซึ่งอาจเปลี่ยนไปตามอัตราการเต้นของหัวใจ และ right-sided chamber compliance ดังนั้นจึงต้องแปลผลด้วยความระมัดระวัง
4. EOA (Effective Orifice Area) ของ prosthetic tricuspid valve ในที่นี้คือ EOA by continuity equation ซี่งมีวิธีคำนวณคือ EOA_PrTV = Stroke volume/TV VTI (Stroke volume ได้มาจาก LVOT area x LVOT VTI แต่หากมี moderate AR ขึ้นไป จะไม่สามารถใช้ stroke volume ตรง LVOT ได้เนื่องจากจะมี high flow ทำให้การประเมิน LVOT VTI ได้มากกว่าความเป็นจริง ในกรณีนี้อาจใช้ stroke volume ตรงตำแหน่ง RVOT แทนได้)
5. DVI(Doppler velocity index) ของ prosthetic TV คืออัตราส่วนระหว่าง TV VTI กับ LVOT VTI

รูปที่ 1 การแปลผล Doppler parameters ของ prosthetic tricuspid valve stenosis¹

(รูปภาพจาก Guidelines for the Evaluation of Prosthetic Valve Function With Cardiovascular Imaging: J Am Soc Echocardiogr. 2024 Jan;37(1):2-63.)

อย่างไรก็ตาม  parameter ต่าง ๆ ที่วัดได้ อาจมีค่าผิดปกติได้ในหลายกรณีไม่ใช่แค่กรณี Prosthetic TV stenosis เท่านั้น แต่ยังพบว่าผิดปกติได้ในภาวะ tricuspid regurgitation, high flow, increased heart rate และ PPM (Prosthesis-Patient Mismatch) ได้ด้วยดังนั้นจึงต้องมีการแปลผลค่าผิดปกติที่ได้ ว่าเข้าได้กับอะไร ร่วมกับการดู 2D leaflet motion ว่าเคลื่อนไหวปกติหรือไม่ การแปลผลค่า parameter ต่าง ๆ สรุปได้ดังตารางที่ 1

ตารางที่ 1 Doppler parameters ของ TV prosthesis และการแปลผล

• ดู PHT ถ้า PHT สูง แปลว่าน่าจะเป็นภาวะ obstruction
• ดู DVI เนื่องจาก DVI จะสูง ในกรณี TS กับ TR เพราะเลือดที่ flow ผ่าน TV ผิดปกติ แต่เลือดที่ flow ผ่าน LVOT นั้นปกติ
• อีก 2 อย่างคือ PPM และ high flow แยกกันได้จาก EOA

2. การประเมิน Prosthetic tricuspid valve regurgitation จาก Doppler

Parameters ที่แนะนำให้วัดในกรณีพบ prosthetic TV regurgitation แสดงในรูปที่ 2¹รูปที่ 2 Echocardiographic grading of TR after TVR or TV repair¹

(รูปภาพจาก Guidelines for the Evaluation of Prosthetic Valve Function With Cardiovascular Imaging: J Am Soc Echocardiogr. 2024 Jan;37(1):2-63.)

ในรูปที่ 2 แสดงถึง parameters ที่ใช้ประเมินความรุนแรงของการรั่วของลิ้นหัวใจไตรคัสปิดเทียม ซึ่งควรวัดหลาย ๆ ค่า และดูว่าเป็นไปในทางเดียวกันหรือไม่ และการแปลผลจะต้องคำนึงถึง hemodynamics และข้อจำกัดของแต่ละ parameters ด้วย ดังต่อไปนี้¹

1. Hepatic vein flow มีข้อจำกัดคือ RA compliance มักมีการเปลี่ยนแปลงหลังจากได้รับการผ่าตัด TVR ดังนั้นจึงอาจเห็น blunting of hepatic vein flow และ/หรือ late systolic reversal ได้ แม้ residual TR อาจมี severity ไม่มาก.
2. CW Doppler waveform มีข้อจำกัดคือ Jet alignment สำคัญมาก หากจับ jet ไม่ตรง หรือ TR เป็น eccentric jet จะแปลผลผิดพลาดได้
3. Color Doppler jet (size, number of jets, location, eccentricity) มีข้อจำกัดคือ
   1. ขึ้นกับ machine settings และ physics of ultrasound (e.g., depth, acoustic artifact by prosthetic material), and hemodynamics 
   2. ถ้ามี Multiple หรือ eccentric jets จะแปลผลค่อนข้างยาก
4. Vena contracta width มีข้อจำกัดคือ  
   1. หาก jets มี temporal variability มาก จะ access ยาก
   2. Limited validation for multiple jets
   3. Limited validation for noncircular orifice shape
5. PISA radius and EROA มีข้อจำกัดคือ    
   1. Not well validated for quantitation in TVR
   2. ถ้ามี multiple jets หรือมี temporal variability หรือ markedly asymmetric orifice shape อาจจะ underestimate TR severity 
   3. อาจมีการรบกวนของ Device ตรง flow convergence zone ทำให้มีความคลาดเคลื่อนในการวัด  
6. VC area by 3D planimetry มีข้อจำกัดคือ
   1. Limitations of resolution (axial, lateral, and temporal) และ blooming artifacts 
   2. Limited accuracy in nonplanar orifices
   3. 3D reconstruction แต่ละ orifice เป็นการตรวจที่ใช้เวลาค่อนข้างมาก    
   4. Poorly validated อาจจำเป็นต้องมีการวัดหลายครั้งและหาค่าเฉลี่ย

1. Zoghbi WA, Jone PN, Chamsi-Pasha MA, Chen T, Collins KA, Desai MY, et al. Guidelines for the Evaluation of Prosthetic Valve Function With Cardiovascular Imaging: A Report From the American Society of Echocardiography Developed in Collaboration With the Society for Cardiovascular Magnetic Resonance and the Society of Cardiovascular Computed Tomography. J Am Soc Echocardiogr. 2024 Jan;37(1):2-63.
2. Godart F, Baruteau AE, Petit J, et al. Transcatheter tricuspid valve implantation: a multicentre French study. Arch Cardiovasc Dis 2014;107:583-91.