โรคเบาหวานกับโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (Diabetes and COVID-19)

ศ. เกียรติคุณ พญ. วรรณี นิธิยานันท์
นายกสมาคมโรคเบาหวานแห่งประเทศไทยฯ

“โรคเบาหวานเป็นปัญหาสาธารณสุขที่สำคัญของประเทศไทย นอกจากจำนวนผู้ป่วยเบาหวานเพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่องแล้ว (ภาพที่ 1) โรคเบาหวานยังเป็นเหตุปัจจัยสำคัญของการเกิดโรคมากมาย ได้แก่ โรคหลอดเลือดหัวใจ กล้ามเนื้อหัวใจตาย หัวใจล้มเหลว อัมพาต อัมพฤกษ์ ไตเสื่อม ไตวาย สูญเสียการมองเห็น และแผลเท้าเบาหวานจนต้องผ่าตัดเท้าหรือขาบางส่วนออกไป โรคเหล่านี้เป็นโรคที่มีค่าใช้จ่ายในการดูแลรักษาสูง ทำให้เกิดทุพพลภาพและเสียชีวิตก่อนวัยอันควรในปัจจุบันคนไทย (ร้อยละ 95) ไม่น้อยกว่า 5.3 ล้านคน เป็นโรคเบาหวาน นอกจากนี้ มีคนไทยใกล้จะเป็นเบาหวาน (pre-diabetes, ร้อยละ 10.7) อีก 5.9 ล้านคน”

ภาพที่ 1 การเพิ่มขึ้นของโรคอ้วน (BMI≥ 25 kg/m²) และโรคเบาหวานในคนไทยอย่างต่อเนื่องระหว่างปี พ.ศ. 2535 – 2563

โรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (SARS-CoV-2) เรียกสั้น ๆ ว่า โรคโควิด 19 (COVID-19) เริ่มพบในประเทศไทยต้นปี พ.ศ. 2563 กระทรวงสาธารณสุขไทยประกาศเมื่อวันที่ 29 กุมภาพันธ์ 2563 ให้โรคโควิด 19 เป็นโรคติดต่ออันตรายได้มีการตั้งศูนย์บริหารสถานการณ์โควิด 19 (ศบค.) เมื่อวันที่ 12 มีนาคม 2563 เพื่อควบคุมการแพร่ระบาด ในช่วงแรกของการระบาดเชื่อว่าเป็นเชื้อตั้งต้นจากเมืองอู่ฮั่น ประเทศจีน ต่อมาเป็นสายพันธุ์แอลฟ่า เดลต้า และล่าสุดคือ สายพันธุ์โอมิครอน เริ่มระบาดเมื่อต้นปี 2565 ซึ่งแพร่กระจายอย่างรวดเร็ว ณ วันที่ 31 พฤษภาคม 2565 มีคนไทย 2.227 ล้านคนติดเชื้อสายพันธุ์โอมิครอน (จากฐานประชากร ปี 2565 ตามมติการประชุม ศบค. เมื่อวันที่ 20 มกราคม 2565 จำนวน 69,556,202 คน) จำนวนคนเท่ากับผู้ติดเชื้อในปี 2563 และ 2564 รวมกัน (2.223 ล้านคน) ครั้งนี้ ปี 2565 มีผู้เสียชีวิต 8,321 คน เปรียบเทียบกับปี 2563 และ 2564 รวมกันเสียชีวิตมากถึง 21,698 คน ที่ผ่านมา ผู้สูงอายุ 60 ปีขึ้นไป และผู้ป่วยโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง (กลุ่ม 608) โดยเฉพาะอย่างยิ่งโรคเบาหวาน จัดเป็นกลุ่มเสี่ยงที่เมื่อเป็นโรคโควิด 19 จะเกิดการติดเชื้อรุนแรงและเสียชีวิตมากกว่า

โรคเบาหวานและโรคโควิด 19 ส่งผลเสียต่อกันและกัน (bidirectional relationship) เบาหวานทำให้โรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 อาการหนักขึ้นในทางกลับกัน โรคโควิด 19 ก็ทำให้โรคเบาหวานที่เป็นอยู่แย่ลง หรือเกิดโรคเบาหวานขึ้นใหม่ ทั้งในขณะที่กำลังเป็นโรคโควิด 19 หรือหลังจากหายจากโรคโควิด 19 แล้ว ความสัมพันธ์ของโรคเบาหวานกับโรคโควิด 19 เท่าที่ปรากฏในรายงานทางการแพทย์ คือ

1. การเป็นโรคเบาหวานไม่ได้เพิ่มโอกาสติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 แต่ในระยะหลังมีบางรายงานพบว่าระดับน้ำตาลในเลือดที่สูงอาจทำให้โอกาสติดเชื้อสูงขึ้น
2. ผู้ที่เป็นโรคโควิด 19 แล้วพบระดับน้ำตาลในเลือดสูงเข้าเกณฑ์โรคเบาหวานอาจเป็นเพราะ
   • เป็นเบาหวานอยู่ก่อน แต่ยังไม่ได้รับการวินิจฉัย เพราะไม่เคยตรวจเช็กระดับน้ำตาลในเลือด (pre-existing diabetes) เชื่อว่าในบางรายเกิดโรคเบาหวานขึ้นในช่วงการระบาดของโรคโควิด 19 จากพฤติกรรมการกินการอยู่เปลี่ยนแปลงไปจากเดิม คือ กินมาก อาหารไม่เหมาะสม ต้องกักตัวอยู่ในบ้าน ทำให้กิจกรรมออกแรงน้อยลง และเครียดจากสถานการณ์รอบตัว
   • ระดับน้ำตาลในเลือดสูงจากกระบวนการอักเสบของความเจ็บป่วย (stress-response associated with severe illness)
   • ระดับน้ำตาลในเลือดสูงจากกระบวนการรักษา เช่น ได้รับยากลุ่มสเตียรอยด์
   • ระดับน้ำตาลในเลือดสูง (โรคเบาหวาน) จากการติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (new-onset diabetes)
3. ผู้เป็นเบาหวานที่เป็นโรคโควิด 19 อาจเกิดภาวะแทรกซ้อนเฉียบพลัน ได้แก่ diabetic ketoacidosis, hyperosmolar hyperglycemic syndrome ซึ่งทำให้อาการของโรคโควิด 19 รุนแรงขึ้น ผู้ป่วยทรุดหนักและเพิ่มโอกาสเสียชีวิต
4. ผู้เป็นเบาหวานที่เป็นโรคโควิด 19 และมีอาการรุนแรง มีโอกาสเกิดภาวะ long COVID
5. ผู้ที่หายจากโรคโควิด 19 แล้วอาจเกิดโรคเบาหวานตามมาภายหลัง

รายงานจากประเทศสหรัฐอเมริกา ผู้ที่หายจากโรคโควิด 19 พบความเสี่ยงที่จะเกิดโรคเบาหวาน 1.4 เท่า พบคนที่เป็นเบาหวาน 18 คน จากคน 1,000 คนที่หายจากโรคโควิด 19 ใน 12 เดือน ในประเทศเยอรมัน ผู้ที่หายจากโรคโควิด 19 ใน 12 เดือน พบเป็นเบาหวานชนิดที่ 2 เพิ่ม 1.28 เท่า เมื่อเปรียบเทียบกับผู้ที่ป่วยด้วยไข้เจ็บคอทั่วไป

ผู้ที่เป็นโรคเบาหวานระหว่างหรือหลังจากการติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 อาจเป็นเบาหวานชนิดที่ 1 หรือชนิดที่ 2 หรือชนิดใหม่จำเพาะกับโรคโควิด 19 ซึ่งอาจเป็นชั่วคราวแล้วหายไปหรือเป็นต่อเนื่อง/มีลักษณะพิเศษ ต้องรอผลการติดตามและการค้นคว้าในอนาคต คำอธิบายของปรากฏการณ์ที่กล่าวข้างต้นทั้งหมดคือ โรคเบาหวานและโรคโควิด 19 มีความสัมพันธ์และเชื่อมโยงต่อกันและกันโดยตรง ผ่านกลไกที่อธิบายได้ชัดเจนในระดับหนึ่ง (ภาพที่ 2) ประกอบด้วยภาพที่ 2 ความสัมพันธ์และความเชื่อมโยงระหว่างโรคเบาหวาน หรือ pre-diabetes กับโรคโควิด 19 ซึ่งส่งผลต่อความรุนแรงและการดำเนินของโรค (clinical course) ทั้งสองโรค (โดย Khunti K, et al. Diabetes Care 2021;44:2645-55)

1. กระบวนการอักเสบที่เกิดขึ้นทั่วไปจากโรคทั้งสอง ทำให้มี proinflammatory cytokines เพิ่มขึ้นมาก จนอาจเกิดการตอบสนองที่รุนแรงมาก (cytokine storm) ทำให้การทำงานของอวัยวะล้มเหลวถึงเสียชีวิตในที่สุด
2. เชื้อไวรัสโคโรนา 2019 เข้าสู่เซลล์ผ่านทาง ACE 2 receptor บนผิวเซลล์ในหลายอวัยวะ ได้แก่ ทางเดินหายใจ หัวใจ ไต ตับ ทางเดินอาหาร เบต้าเซลล์ของตับอ่อน รวมทั้งเซลล์ไขมัน นอกจากมีผลต่อเซลล์โดยตรงแล้ว ยังกระทบต่อการควบคุม angiotensin II ส่งผลต่อหลอดเลือดและการไหลเวียนของเลือดลดลง ผลต่อเบต้าเซลล์ที่ตับอ่อน เบต้าเซลล์ถูกทำลาย หรือ ผลิต/หลั่งอินซูลินน้อยลง
3. ระบบพลังงานสำหรับใช้ภายในเซลล์เปลี่ยนแปลง เมแทบอลิซึมของกลูโคส ไม่สมบูรณ์ มี oxidative stress ภาวะกรดในเซลล์เพิ่มขึ้น เซลล์สิ้นสภาพในที่สุด
4. ระบบภูมิคุ้มกันแปรปรวน คาดว่าอาจเกิดปรากฏการณ์คล้ายกับการติดเชื้อไวรัสอื่น ๆ คือ มี autoimmunity ที่ทำลายเบต้าเซลล์ทำให้เป็นเบาหวานชนิดที่ 1

ในระยะแรก การควบคุมหรือการเอาชนะโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 ประสบความสำเร็จในระดับหนึ่ง โดยอาศัยการดูแลอนามัยส่วนบุคคลอย่างเคร่งครัด เพื่อป้องกันไม่ให้รับเชื้อ การฉีดวัคซีนที่ผลิตขึ้นใช้ใหม่ ร่วมกับการรักษาตามอาการ ทั้งการให้ยาและใช้อุปกรณ์ที่จำเป็นหลายอย่าง ทำให้มีผู้เสียชีวิตจากโรคโควิด 19 ในอัตราค่อนข้างสูง เนื่องจากเป็นวัคซีนที่ผลิตและได้รับอนุมัติให้ใช้แบบฉุกเฉิน ความไม่แน่ใจในประสิทธิภาพและความปลอดภัยของวัคซีนจึงเป็นประเด็นสำคัญในระยะแรกที่เริ่มใช้อีกประการหนึ่งจำนวนวัคซีนผลิตได้อย่างจำกัด ไม่เพียงพอกับจำนวนประชากรทั่่วโลกที่่เผชิญกับการระบาดของโรคโควิด 19     

การพัฒนาวัคซีนเมื่อเริ่มแรกมีมากกว่า 90 ตัว ที่มีการใช้จริงในปัจจุบัน คือ วัคซีนที่เป็นชนิด mRNA, protein-based, viral vactor, inactivated virus พบว่าวัคซีนสามารถป้องกันการป่วยได้ร้อยละ 50 – 95 ลดอาการป่วยหนักและการเสียชีวิตได้ร้อยละ 85 – 100 ยังไม่มีข้อมูลว่าวัคซีนสามารถป้องกันการติดเชื้อ หรือป้องกันการแพร่เชื้อ โดยวัคซีน mRNA ทำให้เกิดภูมิคุ้มกันสูงสุด สามารถป้องกันการป่วย ลดการป่วยหนักและการเสียชีวิตได้ร้อยละ 90 – 100 ผลข้างเคียงของการฉีดวัคซีนสำหรับเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 ที่พบส่วนใหญ่เหมือนกับวัคซีนทั่ว ๆ ไป คือ เจ็บ ปวด บวม บริเวณที่ฉีดยา อาจมีไข้ อ่อนเพลีย ปวดหัว ปวดเมื่อย ซึ่งไม่รุนแรง

ผลข้างเคียงที่รุนแรงพบน้อยมาก มีรายงานว่าผลข้างเคียงรุนแรงแบบ anaphylaxis หรือเสียชีวิตจากวัคซีน mRNA พบได้ใน 2 – 11 ครั้ง จากวัคซีนที่ฉีดหนึ่งล้านเข็ม แต่โดยภาพรวมผลที่ได้จากป้องกันการป่วยลดการป่วยหนักและการเสียชีวิตเกิดประโยชน์มากกว่าผลข้างเคียงที่พบ คาดว่าวัคซีนเป็นส่วนสำคัญที่จะหยุดยั้งการระบาดของโรคโควิด 19

ปัจจุบันวัคซีนที่ใช้ในประเทศไทยได้รับการรับรองจากสำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา (อย.) จำนวน 6 รายการได้แก่ วัคซีนไฟเซอร์ (mRNA vaccine) วัคซีนโมเดอร์นา วัคซีนแอสตร้าเซนเนก้า วัคซีนจอห์นสันแอนด์ จอห์นสัน (viral vactor vaccine) วัคซีนโคโรนาแวค วัคซีนซิโนฟาร์ม (inactivated virus vaccine)

ความไม่แน่ใจในประสิทธิภาพและความปลอดภัยของวัคซีน ประกอบกับการขาดแคลนวัคซีนในระยะแรก ทำให้คนไทยส่วนหนึ่งลังเลที่จะรับวัคซีน จากข้อมูลที่มีมากขึ้นและสถานการณ์การระบาดของโรค ส่งผลให้ ณ วันที่ 19 มิถุนายน 2565

“ผู้เป็นเบาหวานเป็นกลุ่มเสี่ยงดังกล่าวมาข้างต้น การฉีดวัคซีนจึงจำเป็นอย่างยิ่ง ต้องฉีดให้ครบ รวมทั้งการฉีดกระตุ้นเสริมภูมิคุ้มกัน ผู้เป็นเบาหวานตอบสนองต่อวัคซีนเช่นเดียวกับคนทั่วไป เป็นไปได้ว่าในอนาคตวัคซีนโควิดอาจต้องฉีดทุกปี เช่นเดียวกับวัคซีนไข้หวัดใหญ่ที่แนะนำให้ฉีดปีละครั้ง”

ขอขอบคุณ
สมาคมโรคเบาหวานแห่งประเทศไทยในพระราชูปถัมภ์สมเด็จพระเทพรัตนราชสุดาฯ สยามบรมราชกุมารี
E-book วารสารเบาหวาน โดยสมาคมโรคเบาหวานแห่งประเทศไทย