แนวทางใหม่ของเวชปฏิบัติในการรักษาโรคเบาหวานชนิดที่ 1

รศ. พญ. ทิพาพร ธาระวานิช
หน่วยต่อมไร้ท่อและเมแทบอลิซึม ภาควิชาอายุรศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์

ความสำคัญ

โรคเบาหวานชนิดที่ 1 มีความชุกเพิ่มขึ้นทั่วโลกโดยในปัจจุบันความชุกประมาณ 15 ต่อ 1 แสนคน-ปี ถึงแม้ว่าอุบัติการณ์ของโรคจะสูงที่สุดในระยะวัยรุ่นและผู้ใหญ่ตอนต้น แต่ด้วยการดูแลรักษาที่พัฒนาดีขึ้น ทำให้ผู้เป็นเบาหวานมีอายุยืนมากขึ้นกว่าในอดีต ส่งผลให้ผู้เป็นโรคเบาหวานชนิดที่ 1 ส่วนมากอยู่ในวัยผู้ใหญ่ แต่ถึงกระนั้น ผู้เป็นเบาหวานโดยส่วนใหญ่ คุมระดับน้ำตาลไม่ได้ตามเป้าหมาย ดังจะเห็นจากสถิติของประเทศไทย พบว่าผู้เป็นเบาหวานชนิดที่ 1 สามารถควบคุมระดับน้ำตาลได้ตามเป้าหมายเพียงร้อยละ 12 – 16 ซึ่งต่ำกว่าผู้เป็นเบาหวานชนิดที่ 2 มาก เนื่องจากการดูแลผู้เป็นเบาหวานกลุ่มนี้มีความซับซ้อน เสี่ยงต่อภาวะฉุกเฉินจากน้ำตาลในเลือดสูง น้ำตาลในเลือดต่ำและภาวะแทรกซ้อนเรื้อรัง จึงต้องมีการดูแลร่วมกันระหว่างผู้เป็นเบาหวาน ผู้ดูแลและบุคลากรการแพทย์ ซึ่งต้องให้ความรู้เกี่ยวกับการดูแลตนเอง และจัดระบบสนับสนุนในการดูแลรักษา (Diabetes self-management education and support ; DSMES)

การวินิจฉัยโรคเบาหวานชนิดที่ 1

เรามักจะนึกถึงโรคเบาหวานชนิดที่ 1 ในผู้ป่วยเด็ก ผอม มีอาการจากน้ำตาลในเลือดสูง 1-4 สัปดาห์ก่อนการวินิจฉัย หรือ มีภาวะเลือดเป็นกรดคีโตน แต่บ่อยครั้งที่ผู้เป็นเบาหวานไม่ได้มีอาการดังกล่าว ทำให้ยากในการวินิจฉัย อาจมีอาการแบบค่อยเป็นค่อยไป มีอาการตอนเป็นผู้ใหญ่ มีน้ำหนักเกินหรืออ้วน ทำให้ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคเบาหวานชนิดที่ 2 ในทางตรงกันข้าม ผู้ที่เป็นโรคเบาหวานที่เกิดจากความผิดปกติของยีนเดี่ยว (monogenic diabetes) มะเร็งตับอ่อน หรือผู้ที่ใช้ยา immune check-point inhibitors อาจได้รับการวินิจฉัยผิดเป็นเบาหวานชนิดที่ 1 แนวทางเวชปฏิบัติจึงแนะนำลักษณะที่ทำให้นึกถึงโรคเบาหวานชนิดที่ 1 ในผู้ที่มีอาการต่อไปนี้เมื่อแรกวินิจฉัยโรคเบาหวาน

นอกจากนี้ผู้ที่เคยได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคเบาหวานชนิดที่ 2 แต่ควบคุมระดับน้ำตาลไม่ได้และต้องใช้อินซูลินภายในระยะเวลาน้อยกว่า 3 ปี อาจทำให้นึกถึงโรคเบาหวานชนิดที่ 1 มากขึ้น สำหรับอาการอื่นที่อาจมีความสัมพันธ์กับโรคเบาหวานชนิดที่ 1 ได้แก่ ภาวะคีโตซิส โดยไม่มีเลือดเป็นกรด (kotosis) มีอาการปัสสาวะบ่อย และมีประวัติครอบครัวหรือผู้ป่วยเป็นโรคออโตอิมมูน แนวทางการตรวจเพิ่มเติมในผู้ป่วยเบาหวานที่ฉีดอินซูลินและสงสัยโรคเบาหวานชนิดที่ 1 ดังสรุปในแผนภูมิที่ 1

แผนภูมิที่ 1 แสดงแนวทางการตรวจเพิ่มเติมในผู้เป็นเบาหวานผู้ใหญ่ที่สงสัยโรคเบาหวานชนิดที่ 1 (ข้อมูลจากชาวยุโรปผิวขาวซึ่งอาจแตกต่างจากข้อมูลในชาวเอเชีย)

¹ควรตรวจวัด Anti-GAD (Glutamic acid decarboxylase) เป็นลำดับแรก หากผลเป็นลบ จึงตรวจ Anti-IA2 (islet tyrosine phosphatase) และ/หรือ antiZnT8 (zinc transporter 8) อย่างไรก็ตาม พึงตระหนักว่าร้อยละ 5-10 ของโรคเบาหวานชนิดที่ 1 ตรวจไม่พบออโตแอนติบอดี

²นึกถึงโรคเบาหวานจากยีนเดี่ยว (Monogenic diabetes) หากตรวจพบลักษณะดััข้อหนึ่งข้อใด ต่อไปนี้้

อายุุเมื่อวินิจฉัยโรคเบาหวาน <6 เดือน
HbA1C <7.5% เมื่อแรกวินิจฉัยร่วมกับบิดาหรือมารดาเป็นเบาหวาน
มีลักษณะโรคเบาหวานจากยีนเดี่ยว ได้แก่ ถุงน้ำที่่ไต partial lipodystrophy หูหนวกที่ถ่ายทอดทางมารดา
มีภาวะดื้อต่ออินซูลินอย่างมากทั้งที่ไม่อ้วน
ความน่าจะเป็นของโรคเบาหวานจากยีนเดี่ยวเมื่อคำนวนจาก MODY calculator (www.diabetesgenes.org/exeter-diabetes-app/ModyCalculator) มากกว่าร้อยละ 5

³การตรวจ C-peptide ให้ตรวจในผู้ที่ได้รับอินซูลินอยู่เท่านั้น ควรตรวจหลังอาหารภายในระยะเวลา 5 ชั่วโมง โดยส่งตรวจควบคู่ไปกับระดับน้ำตาลในเลือด สำหรับในผู้ป่วยที่มีภาวะน้ำตาลสูงฉุกเฉินมาไม่นาน ให้ตรวจหลังจากนั้นอย่างน้อย 2 สัปดาห์ การแปลผลเป็นดังนี้

C-peptide >1.8 ng/dl สามารถแปลผลตามแผนภูมิ
C-peptide <1.8 ng/dl และ ระดัับน้ำตาล <72 มก./ดล. หรือเป็นการตรวจช่วงอดอาหารให้ทำการตรวจซ้ำ
C-peptide <0.24 ng/dl แสดงว่า C-peptide มีระดับต่ำมาก สามารถแปลผลได้โดยไม่ต้อง
ตรวจซ้ำ
C-peptide 0.6-1.8 ng/dl พบได้ในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 1 หรือ Maturity-onset diabetes of the young (MODY) และเบาหวานชนิดที่ 2 ที่ดัชนีมวลกายปกติหรือผอม หรือเป็นเบาหวานมานาน ที่ได้รับการรักษาด้วยอินซููลินฉีด

⁴ลักษณะโรคเบาหวานชนิดที่ 2 ได้แก่ ดัชนีมวลกาย >25 กก./ม.2 ไม่มีอาการน้ำหนักลด ไม่มีภาวะเลือดเป็นกรดจากสารคีโตน ระดับน้ำตาลเมื่อวินิจฉัย <360 มก./ดล. ส่วนอาการที่ใช้แยกความแตกต่างจากเบาหวานชนิดอื่นได้ไม่ดีนัก ได้แก่ เป็นเบาหวานมานาน อาการไม่รุนแรง มีลักษณะเมแทบอลิกซินโดรม และไม่มีประวัติครอบครัวที่เป็นโรคออโตอิมมูน

⁵ให้แพทย์พิจารณาดูว่าผู้เป็นเบาหวานควรได้รับการรักษาด้วยวิธีใด อาจลองการรักษาที่ไม่ใช่อินซูลินและเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนเฉียบพลันอย่างใกล้ชิด กรณีที่ผู้ป่วยมีอายุมาก ควรนึกถึงโรคเบาหวานชนิดที่ 2 และอาจส่งตรวจเพิ่มเติมเพื่อวินิจฉัย โรคเบาหวานจากตับอ่อน (pancreatic diabetes) หรือโรคเบาหวานชนิดอื่น ๆ

⁶C-peptide 0.6-1.8 ng/dl พบในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 1, MODY หรืออาจพบในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่่ 2 ที่่ ฉีด อินซููลินร่วมกับมีดัชนีมวลกายปกติหรือ ต่ำหรือเป็นเบาหวานมานาน

เป้าหมายในการดูแลรักษาผู้เป็นเบาหวานชนิดที่ 1

เป้าหมายในการดูแลรักษาเพื่อให้ผู้เป็นเบาหวานมีชีวิตยืนยาวและคุุณภาพชีวิตที่ดี โดย

ควบคุมระดับน้ำตาลให้ในอยู่ในเกณฑ์เป้าหมาย (ตารางที่ 1) อันจะส่งผลต่อการลดภาวะแทรกซ้อนเรื้อรังจากโรคเบาหวาน ลดอัตราการเป็นโรคหัวใจและหลอดเลือดและลดอัตราการเสียชีวิต
ลดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำให้เกิดขึ้นน้อยที่สุด
จัดหาอุปกรณ์ที่จำเป็นในการดูแลรักษาเพื่อลดความเครียดทางจิตใจและสังคมที่ผู้ป่วยต้องแบกรับและส่งเสริมสุขภาวะทางจิต
ควบคุมปัจจัยเสี่ยงของโรคหัวใจและหลอดเลือดได้แก่
- ความดันโลหิตเป้าหมายคือ <140/90 มม.ปรอทในผู้ป่วยส่วนใหญ่ สำหรับผู้ที่มีความเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือดสูง ได้แก่ ผู้ที่มีโรคไตจากเบาหวาน แนะนำให้เป้าหมายความดันโลหิต <130/80 มม.ปรอท โดยใช้ยากลุ่ม Angiotensin converting enzyme inhibitors (ACEIs) หรือ Angiotensin receptor blockers (ARBs)
- ควบคุมระดับไขมันในเลือด เนื่องจากการศึกษาในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 1 มีน้อย แนวทางการรักษาจึงอ้างอิงตามแนวทางการควบคุมไขมันของผู้เป็นเบาหวาน ชนิดที่ 2 กล่าวคือ แนะนำให้ยาสเตติน ความแรงปานกลางในผู้ป่วยที่มีอายุมากกว่า 40 ปี และในผู้ที่อายุ 20-39 ปี ที่มีความเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือด สำหรับยา ezetimibe หรือ proprotein convertase subtilisin/kexin type 9 (PCSK9) inhibitors สามารถให้ร่วมกับสเตตินได้
- แอสไพริน มีข้อบ่งชี้ในผู้ที่เป็นโรคหัวใจและหลอดเลือดแล้ว สำหรับการป้องกันแบบปฐมภููมิอาจมีประโยชน์ในการป้องกันโรคแต่ผู้ป่วยจะมีความเสี่ยงต่อภาวะเลือดออกในระบบทางเดินอาหารมากขึ้น

ตารางที่ 1 แสดงเป้าหมายระดับน้ำตาลในผู้เป็นเบาหวานชนิดที่ 1 ที่เป็นผู้ใหญ่

การตรวจติดตามผู้เป็นเบาหวานชนิดที่ 1

ควรมีการตรวจติดตามเป็นระยะ อาจเป็นการติดตามที่คลินิกหรือติดตามแบบระบบทางไกล และมีการประเมินดังแสดงในตารางที่ 2

ตารางที่ 2 แสดงรายละเอียดในการประเมินและตรวจติดตามผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 1

การให้ความรู้เกี่ยวกับการดูแลตนเองและการสนับสนุน (Diabetes self-management education and support; DSMES)

วัตถุประสงค์ของการให้ DSMES เพื่อให้ผู้เป็นเบาหวานชนิดที่ 1 และ/หรือ ผู้ดูแล มีความรู้ ทักษะ และความมั่นใจในการดูแลตนเอง โดยมุ่งเน้นการเสริมพลังผู้ป่วย การให้ผู้ป่วยและญาติมีส่วนร่วมในการตัดสินใจการดูแลรักษา โดยมีทีมบุคลากรผู้ให้การดูแลรักษาเป็นผู้ให้การสนับสนุน การให้ DSMES แก่ผู้ป่วยควรดำเนินการเมื่อแรกวินิจฉัย เมื่อผลการดูแลรักษาไม่เป็นไปตามเป้าหมาย เมื่อเกิดภาวะแทรกซ้อน และเมื่อมีการเปลี่ยนแปลง (Transition) ได้แก่ การเปลี่ยนจากเด็กวัยรุ่นเป็นวัยผู้ใหญ่ ปรับเปลี่ยนรูปแบบในการฉีดอินซูลิน การใช้อุปกรณ์ หรือเทคโนโลยีใหม่ในการรักษา การเปลี่ยนสภาวะความเป็นอยู่ หรือการเปลี่ยนแปลงที่ส่งผลต่อการดูแลตนเอง โดยการให้ความรู้แบ่งเป็น 3 ระดับ คือ

ระดับที่ 1 ให้ความรู้เกี่ยวกับโรคเบาหวานแบบตัวต่อตัว
ระดับที่ 2 ให้ความรู้ต่อยอดจากเดิม อาจเป็นในรูปแบบกลุ่มเพื่อน (Peer group)
ระดับที่ 3 การให้ความรู้อย่างมีแบบแผน (Structure education) มีหลักสูตรการให้ความรู้ที่เป็นที่ยอมรับในระดับชาติ มีหลักฐานการศึกษาในเชิงประจักษ์ มีการประกันคุณภาพ (Quality assurance) และมีการตรวจสอบคุณภาพอย่างสม่ำเสมอ

ก่อนการให้ DSMES ควรมีการประเมินผู้ป่วยที่สำคัญดังนี้

ประวัติสุขภาพ
ความสามารถในการเรียนรู้ (Cognition) ความรอบรู้ด้านสุขภาพ (Health Literacy) และการคำนวณ
ความเครียดเนื่องจากโรคเบาหวาน และระบบสนับสนุน (Support system)
ศาสนาและขนบธรรมเนียมประเพณี
ความเชื่อและทัศนคติด้านสุขภาพ
ข้อจำกัดทางร่างกาย
ปัจจัยทางสังคมที่มีผลต่อสุขภาพ ได้แก่ เศรษฐานะ
อุปสรรค

เนื้อหาในการสอน DSMES (ตารางที่ 3)

ตารางที่ 3 แสดงหัวข้อและตัวอย่างเนื้อหาในการสอน DSMES

การตรวจติดตามระดับน้ำตาล

ในการดูแลรักษาผู้เป็นเบาหวานชนิดที่ 1 ต้องมีการติดตามการควบคุมระดับน้ำตาลเป็นระยะ ดังนี้

ฮีโมโกลบินเอวันซี สัมพันธ์กับระดับน้ำตาลเฉลี่ยในระยะเวลา 3 เดือน และภาวะแทรกซ้อนเรื้อรังของโรคเบาหวาน ข้อจำกัดของฮีโมโกลบินเอวันซี คือ ไม่สามารถสื่อถึงความผันแปรของระดับน้ำตาล (Glycemic variability) ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ และมีตัวกวนการตรวจทำให้การแปลผลผิดพลาดได้ ดังนี้
1. ตัวกวนที่ทำให้ฮีโมโกลบินเอวันซีเพิ่มขึ้น ↑ ได้แก่
  - อายุที่เพิ่มขึ้น
  - เชื้อชาติ (แอฟริกันอเมริกันจะมีฮีโมโกลบินเอวันซีสูงกว่าชนผิวขาวทางภาคเหนือของประเทศสหรัฐอเมริกา และชาวยุโรป)
  - โลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็ก วิตามินบี 12 หรือโฟแลต
  - ภาวะไตรกลีเซอไรด์ หรือบิลิรูบินสูงมาก
  - การดื่มแอลกอฮอล์
  - การรับประทาน Salicylate หรืออนุพันธ์ฝิ่นแบบเรื้อรัง
2. ตัวกวนที่ทำให้ฮีโมโกลบินเอวันซีลดลง ↓ ได้แก่
  - การตั้งครรภ์ (ในไตรมาสที่ 2 และ 3)
  - ภาวะโลหิตจางจากโรคเรื้อรัง Haemolytic anemia
  - ม้ามโตและตัดม้าม
  - การเสียเลือดเฉียบพลัน
  - ไตวาย
  - โรคตับ
  - การได้รับยา ได้แก่ Dapsone, Trimetroprim/sulfamethoxazole, วิตามินอี Ribavirin, Interferon alpha
  - การได้รับเลือด
3. ตัวกวนที่ทำให้ฮีโมโกลบินเอวันซีน เพิ่มขึ้น ↑ หรือลดลง ↓ ได้แก่
  - การรับประทานวิตามินซี หรือ Haemoglobin variants
การติดตามระดับน้ำตาลปลายนิ้ว (capillary blood glucose monitoring ; BGM) ผู้เป็นเบาหวานชนิดที่ 1 ทุกรายควรมี BGM เจาะก่อนอาหารทุกมื้อ และก่อนนอน ก่อนระหว่างและหลังออกกำลังกาย ก่อนการขับรถ และเมื่อมีอาการผิดปกติ เพื่อเป็นแนวทางในการคำนวณขนาดอินซูลิน เพื่อป้องกันและรักษาภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ การเจาะตรวจบ่อยครั้ง สัมพันธ์กับฮีโมโกลบินเอวันซีที่ลดลง อย่างไรก็ตามผู้ป่วยอาจมีความตึงเครียดทางอารมณ์ หงุดหงิด กังวล หรือ รู้สึกผิด หลังทราบผลการตรวจทำให้ไม่ยอมตรวจหรือตรวจไม่บ่อยเท่าที่ควร ทีมบุคลากรที่ดูแลรักษาจึงควรประเมิน รับฟัง และให้คำปรึกษาแก่ผู้ป่วยเป็นระยะ
Continuous glucose monitoring (CGM) เป็นมาตรฐานในการดูแลผู้ใหญ่ที่เป็นโรคเบาหวานชนิดที่ 1 ระดับน้ำตาลที่วัดได้สามารถนำมาเป็นแนวทางในการปรับเปลี่ยนขนาดอินซูลินได้โดยไม่ต้องเจาะ BGM ซ้ำ ยกเว้นในกรณีที่สงสัยว่าค่าที่อ่านได้มีความผิดพลาด
การตรวจระดับคีโตน อาจตรวจในเลือดหรือปัสสาวะ การตรวจคีโตนในปัสสาวะมีข้อจำกัดคือ อาจมีผลเป็นลบลวง เนื่องจากคีโตนในปัสสาวะมีระดับสูงขึ้นช้า แม้จะมีภาวะเลือดเป็นกรดคีโตน นอกจากนี้ยังไม่สามารถใช้ในการติดตามผลการรักษาภาวะเลือดเป็นกรดจากสารคีโตนในช่วง 48 ชั่วโมงแรก เนื่องจากจะพบว่าผลคีโตนในปัสสาวะเป็นบวกอยู่ แม้ว่าคีโตนในเลือดจะลดลงแล้ว

การฉีดอินซูลิน

การฉีดอินซูลินมีหลายรูปแบบ ซึ่งได้สรุปข้อดี ข้อเสีย และแนวทางในการบริหารยา ดังตารางที่ 4 และ 5 อย่างไรก็ตาม แนวทางเวชปฏิบัติแนะนำให้ผู้เป็นเบาหวานชนิดที่ 1 ใช้อินซูลินในรูปแบบที่เลียนแบบสรีรวิทยาของคนปกติให้ได้มากที่สุด ซึ่งได้แก่ การฉีดอินซูลินแอนะล็อก (Analogue) วันละหลายครั้ง (Multiple daily injections;MDI) หรือ การใช้อินซูลินปั๊ม

ตารางที่ 4 แสดงข้อดีและข้อเสียในการฉีดอินซูลินในรูปแบบต่าง ๆ สำหรับรักษาผู้เป็นเบาหวานชนิดที่ 1หมายเหตุ LAA, long-acting insulin analogue; RAA, rapid-acting insulin analogue; URAA, ultra-rapid-acting insulin analogue

ตารางที่ 5 แสดงตัวอย่างการคำนวณขนาดอินซูลินICR, insulin/carbohydrate ratio; ISF, insulin sensitivity factor; LAA, long-acting analogue; NPH, Neutral Protamine Hagedorn; RI, regular insulin; RAA, rapid-acting analogue TDD, total daily insulin doses; URAA, ultra-rapid-action analogue

ชนิดของอินซูลินปั๊ม ได้แก่

Open-loop insulin pump เป็นอินซูลินปั๊มที่ไมได้ทำงานประสานกับเครื่องตรวจน้ำตาล ผู้ป่วยต้องใส่ข้อมูลระดับน้ำตาล และคาร์โบไฮเดรต เพื่อให้อินซูลินปั๊มคำนวณขนาดอินซูลินก่อนมื้ออาหารตามสัดส่วนที่กำหนดไว้โดยข้อมูลระดับน้ำตาลอาจได้มาจาก BGM หรือ CGM
Low-glucose/Predictive low-glucose suspend insulin pump อินซูลินปั๊มมีการเชื่อมโยงข้อมูลกับ CGM และปั๊มจะลดปริมาณอินซูลิน หรือหยุดทำงานหากน้ำตาลในเลือดต่ำ หรือมีแนวโน้มว่าจะต่ำ
Hybrid closed-loop insulin pump อินซูลินปั๊มมีการเชื่อมโยงข้อมูลกับ CGM อินซูลินปั๊มมีการปรับ basal insulin โดยอัตโนมัติตามระดับน้ำตาลที่ได้จาก CGM แต่เมื่อเวลาผู้ป่วยต้องรับประทานอาหาร ผู้ป่วยจะต้องคำนวณคาร์โบไฮเดรตและกดปุ่มให้อินซูลินปั๊มฉีดอินซูลินก่อนอาหาร
Fully closed-loop automated insulin delivery system กำลังอยู่ในระหว่างการศึกษา อินซูลินปั๊มมีการเชื่อมโยงข้อมูลกับ CGM โดยปรับอินซูลินแบบอัตโนมัติโดยผู้ใช้ไม่ต้องคำนวณคาร์โบไฮเดรต และกดปุ่มให้อินซูลินปั๊มฉีดยาก่อนอาหาร

ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ

ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำสามารถแบ่งได้เป็น 3 ระดับคือ

ระดับที่ 1 ระดับน้ำตาล < 70 มก./ดล. แต่ > 54 มก./ดล.
ระดับที่ 2 ระดับน้ำตาล < 54 มก./ดล. เป็นภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำที่มีความสำคัญทางคลินิก
ระดับที่ 3 น้ำตาลในเลือดต่ำรุนแรง ทำให้สติสัมปชัญญะลดลง หรือต้องรับการช่วยเหลือจากบุคคลอื่น ในผู้เป็นเบาหวานชนิดที่ 1 มีความเสี่ยงต่อภาวะนี้ โดยพบความชุกถึงร้อยละ 12

ผลกระทบจากภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ ได้แก่ หัวใจเต้นไม่เป็นจังหวะ ระบบการแข็งตัวของเลือดถูกกระตุ้น การอักเสบเพิ่มขึ้น และเอนโดทีเลียมเซลล์ทำงานผิดปกติ ภาวะน้ำตาลต่ำรุนแรงสัมพันธ์กับภาวะแทรกซ้อนที่หลอดเลือดขนาดเล็ก และการเสียชีวิตในผู้สูงอายุ หากมีน้ำตาลในเลือดต่ำบ่อยครั้ง อาจทำให้การรับรู้ลดลง (cognitive impairment) จึงควรมีการหาสาเหตุและดำเนินการเพื่อให้ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำเกิดขึ้นน้อยที่สุด และหากเกิดเหตุการณ์ขึ้นต้องมีการแก้ไขอย่างทันท่วงที

ปัจจัยเสี่ยงของน้ำตาลในเลือดต่ำ ได้แก่

เป็นโรคเบาหวานมานาน
อายุมาก
เคยมีน้ำตาลในเลือดต่ำรุนแรง
ดื่มแอลกอฮอล์
ออกกำลังกาย
การศึกษาน้อย
รายได้น้อย
โรคไตเรื้อรัง
Coeliac disease
ความรู้สึกตัวเมื่อน้ำตาลต่ำลดลง (Impaired awareness of hypoglycemia; IAH) สามารถประเมินได้ด้วยแบบสอบถาม Gold แบบสอบถาม Clarke ฯลฯ หรือถามคำถาม ได้แก่ “ อาการน้ำตาลในเลือดต่ำ เกิดขึ้นเมื่อระดับน้ำตาล ≥ 54 มก./ดล. หรือ น้ำตาลในเลือด < 54 มก./ดล. หรือไม่มีอาการเลย” หากผู้ป่วยมีอาการเมื่อน้ำตาลในเลือด < 54 มก./ดล. หรือไม่มีอาการเลย แสดงว่าผู้ป่วยมีความเสี่ยงต่อน้ำตาลในเลือดต่ำรุนแรง
มีโรคทางต่อมไร้ท่อฯ ที่ส่งเสริมภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ ได้แก่ ภาวะขาดฮอร์โมนไทรอยด์/ต่อมหมวกไต/ growth hormone

การป้องกันน้ำตาลในเลือดต่ำ ได้แก่ การให้ DSMES การใช้อินซูลินอะนาล๊อค การใช้ hybrid closed-loop systems การทำให้ความรู้สึกตัวเมื่อน้ำตาลต่ำคืนกลับมาโดยการหลีกเลี่ยงภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำเป็นระยะเวลา 2 – 3 สัปดาห์ การรักษาน้ำตาลในเลือดต่ำสามารถทำได้โดยการรับประทานกลูโคสหรือคาร์โบไฮเดรตเชิงเดี่ยว 15 กรัม หากระดับน้ำตาล < 70 มก./ดล. และตรวจซ้ำอีก 15 นาที จนกว่าน้ำตาลจะ >70 มก./ดล. และรับประทานอาหารคาร์โบไฮเดรตเชิงซ้อน 20 กรัม หลังจากนั้นเพื่อป้องกันไม่ให้เกิดเหตุการณ์ซ้ำ

ภาวะเลือดเป็นกรดจากสารคีโตน

การรวบรวมข้อมูลในประเทศไทยเก็บข้อมูลแบบย้อนหลังจาก 31 โรงพยาบาลในช่วงปี พ.ศ.2558-2559³ พบว่าภาวะเลือดเป็นกรดจากสารคีโตน พบร้อยละ 10.2 ต่อปี ในขณะที่ประเทศสหรัฐอเมริกาพบร้อยละ 4.8 และยุโรปพบ 2.5 คนต่อ 100 คน-ปี ปัจจัยเสี่ยงของภาวะนี้ ได้แก่ เศรษฐานะต่ำ อายุน้อย เพศหญิง เคยมีภาวะเลือดเป็นกรดจากสารคีโตนมาก่อน ระดับฮีโมโกลบินเอวันซีสูง ทักษะการดูแลตนเองต่ำ (รวมถึงการหยุดอินซูลิน) ความผิดปกติทางจิต ภาวะติดเชื้อโรคร่วม การดื่มแอลกอฮอล์ การใช้สารเสพติด และการมีปฏิสัมพันธ์ต่อทีมผู้ดูแลน้อย นอกจากนี้ในผู้ที่ให้ยากลุ่มยับยั้ง Sodium-glucose cotransporter (SGLT) ทำให้เสี่ยงต่อภาวะนี้ประมาณร้อยละ 4 ต่อปี และทำให้เกิดภาวะเลือดเป็นกรดที่ระดับน้ำตาลในเลือดไม่สูง หรือสูงไม่มาก (Euglycemic diabetic ketoacidosis)

การลดอุบัติการณ์ของภาวะแทรกซ้อนนี้ทำได้โดยการให้ DSMES การสนับสนุนให้มีการตรวจคีโตนด้วยตนเอง การปรับยา ปรับพฤติกรรม การให้การสนับสนุนทางจิตใจและสังคม การให้การดูแลแบบโทรเวชกรรม (Telomidicine) เพื่อให้คำแนะนำในการดูแลหากน้ำตาลสูง หรือผู้ป่วยตรวจพบคีโตน

พฤติกรรมที่มีผลต่อการควบคุมโรคเบาหวานชนิดที่ 1

โภชนาการ ผู้เป็นเบาหวานชนิดที่ 1 ควรได้รับโภชนาการที่เหมาะสมตามวัย โดยพิจารณาจากความชอบของผู้ป่วย เศรษฐานะ ขนบธรรมเนียมประเพณี และโรคร่วม ผู้ป่วยควรได้รับความรู้เกี่ยวกับการนับสัดส่วนคาร์โบไฮเดรต และขณะเดียวกันควรทราบผลของไขมันและโปรตีนต่อระดับน้ำตาลในเลือด ซึ่งหากรับประทานในปริมาณมาก อาจส่งผลให้น้ำตาลในเลือดสูงขึ้นช้า แต่สูงอยู่นานหลังรับประทานจนถึง 3 ชั่วโมง
แอลกอฮอล์และการใช้สารเสพติดเพื่อผ่อนคลาย (Recreational drug use): ปริมาณของแอลกอฮอล์ที่ดื่มมีความสัมพันธ์กับความเสี่ยงของภาวะเลือดเป็นกรดจากสารคีโตน และน้ำตาลในเลือดต่ำรุนแรงนานถึง 24 ชั่วโมงหลังการดื่ม¹ ส่วนการใช้กัญชาเพื่อการผ่อนคลาย โคเคน แอมเฟตามีน ยาอี พบว่าเพิ่มความเสี่ยงของภาวะเลือดเป็นกรดจากสารคีโตน
การสูบบุหรี่ เป็นปัจจัยเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนที่หลอดเลือดขนาดใหญ่และขนาดเล็ก จึงควรสนับสนุนให้ผู้ป่วยหยุดบุหรี่
กิจกรรมทางกาย การมีกิจกรรมทางกายอย่างสม่ำเสมอช่วยลดความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนที่หลอดเลือดขนาดเล็ก กระดูกพรุน และโรคมะเร็ง การออกกำลังกายสัมพันธ์กับสมรรถภาพทางกายที่ดีขึ้น เพิ่มความไวต่ออินซูลิน ทำให้ลดปริมาณอินซูลินฉีดลงได้ ช่วยควบคุมน้ำหนัก คุณภาพการนอนดีขึ้น สุขภาพจิตดีขึ้น มีผลดีต่อหัวใจ ไขมันในเลือด เซลล์เอนโดทีเลียม ทำงานได้ดีขึ้น และลดอัตราการเสียชีวิต ผู้เป็นเบาหวานควรได้รับคำแนะนำเพื่อเตรียมตัวในการออกกำลังกายอย่างปลอดภัย
การนอนหลับ ภาวะน้ำตาลสูง น้ำตาลต่ำ ระดับน้ำตาลที่ผันผวน หรือความดันโลหิตที่ไม่ลดลงขณะนอนหลับในผู้เป็นเบาหวานชนิดที่ 1 อาจส่งผลต่อคุณภาพการนอนหลับ ในทางตรงกันข้าม คุณภาพการนอนหลับที่ไม่ดีและการนอนน้อย ก็ส่งผลต่อการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดเช่นกัน
การจัดการเมื่อเจ็บป่วย ผู้ป่วยควรได้รับการสอนเกี่ยวกับการปฏิบัติตนเมื่อเจ็บป่วย เพื่อป้องกันการเกิดภาวะฉุกเฉินเฉียบพลันจากเบาหวาน
การขับรถ ผู้ป่วยควรตรวจระดับน้ำตาลในเลือดก่อนการขับรถ และทุก 2 ชั่วโมงหลังจากนั้น เพื่อป้องกันและแก้ไขภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำระหว่างการขับรถ
การจ้างงาน ผู้เป็นเบาหวานชนิดที่ 1 สามารถประกอบอาชีพได้หลากหลายเช่นเดียวกับคนปกติ แต่ต้องคำนึงถึงลักษณะงานบางอย่างที่อาจส่งผลกระทบ ได้แก่ อาชีพที่ต้องทำงานกลางแดด หรือทำงานท่ามกลางอากาศที่ร้อนมาก ต้องระวังการเสื่อมของอินซูลิน งานที่ต้องถอดรองเท้าเดิน ไม่เหมาะในผู้ที่มีอาการชาเท้า อาชีพที่หากผู้ป่วยมีภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำรุรแรงอาจเกิดอันตรายร้ายแรงต่อผู้ป่วยและบุคคลอื่น ได้แก่ คนขับรถสาธารณะ หรือคนขับเครื่องบิน ต้องมีการประเมินผลการควบคุมระดับน้ำตาลและภาวะแทรกซ้อนอย่างละเอียดก่อนการทำงาน ทั้งนี้ขึ้นกับกฎข้อบังคับของแต่ละประเทศ
การเดินทาง ผู้ป่วยต้องมีการวางแผนก่อนการเดินทาง ต้องเตรียมอินซูลินและอุปกรณ์ที่เกี่ยวข้องให้เพียงพอ เตรียมการแก้ไขภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ การเดินทางไปต่างประเทศต้องคำนึงถึงเวลาที่แตกต่างกัน ซึ่งอาจทำให้ต้องปรับเปลี่ยนเวลาและขนาดของอินซูลิน นอกจากนี้อุณหภูมิที่สูงหรือต่ำมากอาจทำให้ยาเสื่อมคุณภาพ นอกจากนี้ ความรู้สึกผ่อนคลายระหว่างการท่องเที่ยว กิจกรรมทางกายที่เปลี่ยนไป อาหารที่อาจรับประทานไม่ตรงเวลา หรืออาหารที่ไม่คุ้นชิน ทำให้การคำนวณคาร์โบไฮเดรตอาจผิดพลาด ทั้งหมดนี้ส่งผลต่อระดับน้ำตาลในเลือด จึงควรมีการตรวจน้ำตาลบ่อยครั้ง เตรียมบัตรประจำตัวผู้ป่วยเบาหวานซึ่งควรมีภาษาถิ่นเพิ่มความสะดวกในการสื่อสาร
ขนบธรรมเนียมประเพณี และศาสนา บุคลากรผู้ให้การดูแลรักษาควรให้คำแนะนำและวางแผนหากผู้ป่วยต้องมีกิจกรรมทางศาสนาที่ต้องมีการอดอาหาร หรืองดอาหารบางมื้อ

การให้การสนับสนุนทางจิตใจและสังคม (Psychosocial support)

ผู้เป็นเบาหวานชนิดที่ 1 มีความเครียด ซึมเศร้า มากกว่าผู้ที่ไม่เป็นเบาหวานถึง 2 เท่า ภาวะนี้สัมพันธ์กับการดูแลตนเองลดลง น้ำตาลในเลือดสูง ภาวะแทรกซ้อนและอัตราการเสียชีวิตที่เพิ่มขึ้น ดังนั้น บุคลากรที่ดูแลรักษาผู้ป่วย ควรมีการประเมินสภาวะจิตใจของผู้ป่วย และปัจจัยทางสังคมที่ส่งผลต่อสุขภาพ ได้แก่ ความสัมพันธ์ภายในครอบครัว สิ่งแวดล้อมรอบบ้าน ได้แก่ สวนสาธารณะ สถานที่ออกกำลังกาย ฯลฯ มลพิษ การเข้าถึงอาหาร และการเข้าถึงการดูแลรักษา พร้อมทั้งให้การดูแลด้านจิตใจและสังคม และส่งต่อผู้เชี่ยวชาญเฉพาะทางหากมีข้อบ่งชี้

การปลูกถ่ายตับอ่อน และการปลูกถ่ายไอส์เล็ตส์เซลล์

การปลูกถ่ายทั้งสองชนิดช่วยในการป้องกันภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ ทำให้น้ำตาลกลับสู่ปกติ และอาจหยุดการดำเนินโรคของภาวะแทรกซ้อนในผู้เป็นเบาหวานชนิดที่ 1 ถึงแม้จะมีข้อดีดังที่กล่างมา แต่ผู้ป่วยต้องได้รับยากดภูมิในระยะยาว จึงต้องพิจารณาความเสี่ยงและประโยชน์ที่ได้รับให้รอบด้าน การปลูกถ่ายตับอ่อนแบ่งเป็น

การปลูกถ่ายในผุ้ที่มีโรคไตเรื้อรังอัตรการกรองของไต < 30 ซีซี/นาที/1.73 ม.² แบ่งได้เป็น
- การปลูกถ่ายตับอ่อนพร้อมกับไต (Simultaneous pancreas and kidney transplant; SPK) เป็นการรักษามาตรฐานในผู้เป็นเบาหวานชนิดที่ 1 ที่เป็นโรคไตเรื้อรังระยะสุดท้าย พบว่า graft survival ในระยะเวลา 5 ปีเท่ากับร้อยละ 83
- การปลูกถ่ายตับอ่อนหลังจากการปลูกถ่ายไต (Pancreas after kidney transplant; PAK) ซึ่ง graft survival ในระยะเวลา 5 ปีเท่ากับร้อยละ 70
การปลูกถ่ายตับอ่อนอย่างเดียว (Pancreas transplant alone; PTA) มีข้อบ่งชี้คือ มีภาวะฉุกเฉินเฉียบพลันรุนแรงจากโรคเบาหวานบ่อยครั้ง มีภาวะ IAH มีปัญหาทางกายและใจที่เกี่ยวข้องกับการใช้อินซูลิน ผู้ที่เกิดภาวะแทรกซ้อนเฉียบพลันจากเบาหวานแม้จะมีการปรับอินซูลินอย่างเหมาะสม การผ่าตัดชนิดนี้มักทำให้ผู้ป่วยอายุน้อยกว่า 50 ปี ไม่อ้วน และไม่มีโรคหลอดเลือดหัวใจ เนื่องจากมีความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตช่วงผ่าตัดน้อย และผลลัพธ์ทางคลินิกที่ดี อัตรา graft survival ของ PTA ในระยะเวลา 5 ปีเท่ากับร้อยละ 55

สำหรับการปลูกถ่ายไอส์เล็ตส์เซลล์ เป็นการนำไอส์เล็ตส์เซลล์ที่สกัดมาจากตับอ่อนมนุษย์ ฉีดเข้าที่ตับ ข้อดีของวิธีนี้คือ ไม่ต้องผ่าตัด สามารถทำได้ในผู้ที่มีอายุมาก หรือมีโรคหลอดเลือดหัวใจซึ่งไม่สามารถผ่าตัดปลูกถ่ายตับอ่อนได้ การปลูกถ่ายไอส์เล็ตส์เซลล์ มีข้อบ่งชี้ในผู้ป่วยที่มีความผันแปรของระดับน้ำตาลมาก มีปัญหาน้ำตาลต่ำรุนแรงบ่อยครั้ง ถึงแม้จะมีการปรับการรักษาอย่างเหมาะสมแล้ว ผลการปลูกถ่ายพบว่าผู้ป่วยสามารถหยุดอินซูลินในระยะเวลา 5 ปี ร้อยละ 50 อย่างไรก็ตาม วิธีนี้ได้รับการยอมรับเป็นการรักษาในบางประเทศเท่านั้น

การรักษาเสริมนอกเหนือจากอินซูลิน

การรักษาเสริมโดยการใช้ยาอื่นนอกเหนือจากอินซูลิน โดยส่วนใหญ่มีวัตถุประสงค์เพื่อการควบคุมระดับน้ำตาลในกรณีที่ได้รับการปรับอินซูลินอย่างเหมาะสมแล้ว การรักษาเสริมดังกล่าวสรุปดังตาราง

ตารางที่ 6 แสดงการรักษาเสริมนอกเหนือจากอินซูลินในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 1

หมายเหตุ : GLP-1 RA, Glucagon-like peptide 1 receptor agonis; SGLT, Sodium glucose cotransporter; อย., องค์การอาหารและยา
¹ยังไม่มีการศึกษาในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 1
²ต้องมีความระมัดระวังในการคัดเลือกผู้ที่เหมาะสมในการให้ยา กล่าวคือ ผู้ป่วยต้องมีการตรวจวัดคีโตนเป็นระยะ แนะนำแนวทางให้ผู้ป่วยในการปฏิบัติตนหากผลคีโตนเป็นบวก ปรับขนาดอินซูลินให้เหมาะสมเพื่อป้องกันไม่ให้อินซูลินในร่างกายน้อยเกินไป และให้ยายับยั้ง SGLT ในขนาดต่ำ

เบาหวานชนิดที่ 1 ในกลุ่มประชากรพิเศษ

หญิงตั้งครรภ์
ภาวะน้ำตาลสูงในระหว่างการตั้งครรภ์ทำให้เสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนทั้งมารดาและทารก จึงต้องมีการวางแผนก่อนการตั้งครรภ์ มีการประเมินภาวะแทรกซ้อนเรื้อรังของโรคเบาหวาน ระดับฮีโมโกลบินเอวันซี การปรับเปลี่ยนยาที่มีผลทารกในครรภ์ และการให้ folic acid เพื่อป้องกัน neural tube defects

เมื่อตั้งครรภ์ต้องควบคุมระดับน้ำตาลให้อยู่ในเกณฑ์เป้าหมาย ในขณะเดียวกันต้องระวังภาวะเลือดเป็นกรดจากสารคีโตน และติดตามสุขภาพมารดาและทารกเป็นระยะ หลังคลอดผู้ป่วยเสี่ยงต่อภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ เนื่องจากการเปลี่ยนเวลาในการนอนและการรับประทานอาหาร จึงต้องมีการปรับเปลี่ยนขนาดอินซูลินให้เหมาะสม

การติดตามระดับน้ำตาลระหว่างการตั้งครรภ์
การติดตามระดับน้ำตาลระหว่างการตั้งครรภ์สามารถทำได้โดย

การตรวจ BGM ควรตรวจทั้งก่อนและหลังอาหาร วันละ 6-8 ครั้ง โดยมีเป้าหมายระดับน้ำตาลดังนี้
1. ก่อนอาหาร 70-95 มก./ดล.
2. หลังอาหาร 1 ชั่วโมง 110-140 มก./ดล.
3. หลังอาหาร 2 ชั่วโมง 100/120 มก./ดล.
การติดตามด้วยเครื่องตรวจน้ำตาลตลอดเวลา (CGM) พบว่าส่งผลให้ระดับฮีโมโกลบินเอวันซีดีขึ้นเล็กน้อยโดยอุบัติการณ์ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำไม่เพิ่มขึ้น อุบัติการณ์ลูกตัวโตลดลง ระยะเวลาการนอนโรงพยาบาล และน้ำตาลในเลือดต่ำในทารกลดลง โดยมีเป้าหมายแตกต่างจากคนปกติ ดังนี้
1. Time in range; TIR (63-140 มก./ดล.) > 70%
2. Time below range (< 63 มก./ดล.) < 4%
3. Time below range (< 54 มก./ดล.) < 1%
4. Time below range (> 140 มก./ดล.) < 25%
ฮีโมโกลบินเอวันซี ควร <6.0 – 6.5% และควรตรวจฮีโมโกลบินเอวันซี ทุก 1-3 เดือน

ผู้สูงอายุ
ระดับน้ำตาลเป้าหมายมีความแตกต่างกันระหว่างบุคคล ขึ้นอยู่กับความสามารถในการช่วยเหลือตนเอง ระยะเวลาที่คาดว่าจะมีชีวิตอยู่ นอกจากนี้การดูแลผู้สูงอายุ ควรคำนึงถึงความสามารถในการบริหารยา การคำนวณขนาดยา ความสามารถในการรับรู้ จึงควรปรับการรักษาให้เหมาะสม

ผู้ที่นอนโรงพยาบาล
ระดับน้ำตาลเป้าหมายใช้เกณฑ์เดียวกับโรคเบาหวานชนิดที่ 2 คือ 140-180 มก./ดล. สิ่งที่ควรระวังคือ ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ และภาวะเลือดเป็นกรดจากสารคีโตนเนื่องจากการหยุดฉีดอินซูลิน หากเป็นไปได้อาจเปิดโอกาสให้ผู้ป่วยสามารถติดตามระดับน้ำตาลด้วยตนเอง ปรับยา และฉีดยาอินซูลินด้วยตนเองได้ หรือควบคุมอินซูลินปั๊มของตนเองในผู้ที่สามารถดูแลตนเองได้ดี

บทสรุป

การดูแลรักษาโรคเบาหวานชนิดที่ 1 ควรมีการประเมินความถูกต้องในการวินิจฉัยโรคเนื่องจากการวินิจฉัยโรคมีผลต่อการดูแลรักษา ผู้เป็นเบาหวานชนิดที่ 1 มีอุบัติการณ์ของภาวะแทรกซ้อนเฉียบพลันและเรื้อรังมากกว่าเบาหวานชนิดที่ 2 จึงต้องมีบุคลากรทางการแพทย์สหสาขาร่วมกันดูแลผู้ป่วย โดยผู้ป่วยทุกคนและผู้ดูแลควรได้รับ DSMES เมื่อแรกวินิจฉัย เมื่อเกิดภาวะแทรกซ้อน และเมื่อมีการเปลี่ยนแปลงในช่วงชีวิต เพื่อให้ผู้ป่วยมีความเข้าใจเกี่ยวกับโรค สามารถดูแลรักษาตนเองได้ ทั้งในสภาวะปกติและภาวะพิเศษ ในระหว่างการดูแลรักษาทีมบุคลากรการแพทย์ควรมีการประเมินผู้ป่วยทั้งร่างกาย จิตใจและสังคมเป็นระยะ พร้อมทั้งให้กำลังใจ เสริมพลัง และสนับสนุน ผู้ป่วยอันจะนำไปสู่การลดภาวะแทรกซ้อนร่วมกับมีคุณภาพชีวิตที่ดีในที่สุด

เอกสารอ้างอิง

Holt RIG, DeVries JH, Hess-Fischl A, et al. The management of type 1 diabetes in adults. A consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetologia 2021;64:2609-52
Mobasseri M, Shirmohammadi M, Amiri T, Vahed N, Hosseini Fard H, Ghojazadeh M. Prevalence and incidence of type 1 diabetes in the world: a systematic review and meta-analysis. Health Promot Perspect 2020;10:98-115.
Dejkhamron P, Santiprabhob J, Likitmaskul S, et al. Type 1 diabetes management and outcomes: A multicenter study in Thailand. Journal of diabetes investigation 2021;12:516-26.

ขอขอบคุณ
สมาคมโรคเบาหวานแห่งประเทศไทยในพระราชูปถัมภ์สมเด็จพระเทพรัตนราชสุดาฯ สยามบรมราชกุมารี
https://dmthai.org/new/index.php/sara-khwam-ru/sahrab-bukhkhl-thawpi/diabetes-ebook