Thyroid diseases: Updates in Thyroid

รศ. พญ. ชุตินธร ศรีพระประแดง
สาขาวิชาโรคต่อมไร้ท่อและเมแทบอลิซึม ภาควิชาอายุรศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี

เนื้อหาใน Updates in Thyroid ครั้งนี้รวบรวมเรื่องที่ผู้อ่านน่าจะนำไปใช้ในเวชปฏิบัติได้จริง มีงานวิจัยที่น่าสนใจ 4 เรื่อง ดังนี้ต่อไปนี้

การลดภาวะ Hypocalcemia หลังผ่าตัดไทรอยด์ด้วย Parathyroid Hormone (PTH)-Guided Calcium และ Calcitriol Supplementation Protocol¹

งานวิจัยนี้เป็นการศึกษาแบบ retrospective ระยะเวลา 10 ปีที่ Mayo Clinic (Florida Campus) โดยศึกษาผู้ป่วยที่เข้ารับการผ่าตัด total thyroidectomy จำนวน 882 ราย เพื่อประเมินประสิทธิภาพของ protocol ที่ใช้ระดับ PTH ซึ่งตรวจวัดที่ 4 ชั่วโมงหลังการผ่าตัด เป็นเกณฑ์ในการพิจารณาการให้ calcium และ calcitriol supplementation โดยจำแนกระดับความเสี่ยงตามค่า PTH ได้แก่ กลุ่มความเสี่ยงต่ำ (>30 pg/mL), ความเสี่ยงปานกลาง (15 – 30 pg/mL) และความเสี่ยงสูง (≤15 pg/mL) และเปรียบเทียบผลลัพธ์ก่อนและหลังการนำ protocol มาใช้    

ผลการศึกษา หลังการใช้ protocol พบว่าอัตราการเกิด hypocalcemia ลดลงอย่างมีนัยสำคัญจากร้อยละ 20.9 เหลือร้อยละ 9.5 และอัตราการ readmission ลดลงจากร้อยละ 5 เหลือเพียงร้อยละ 1 นอกจากนี้ cervical lymph node dissection, ภาวะ parathyroid gland ฝังอยู่ใน thyroid tissue และค่า preoperative creatinine ยังเป็นปัจจัยเสี่ยงสำคัญต่อการเกิด hypocalcemia

สรุป การวัดระดับ PTH ที่ 4 ชั่วโมงหลังผ่าตัดเป็นตัวทำนายภาวะ hypocalcemia ที่มีความแม่นยำสูง ช่วยให้สามารถคัดกรองผู้ป่วยกลุ่มความเสี่ยงต่ำ (PTH >15 pg/mL) เพื่อจำหน่ายออกจากโรงพยาบาลภายในวันที่ผ่าตัด (same-day discharge) ได้อย่างปลอดภัย ส่งผลให้ลดค่าใช้จ่ายทางการแพทย์และเพิ่มความพึงพอใจของผู้ป่วย

ความจำเป็นของการควบคุมภาวะ Hyperthyroidism ให้เป็น Euthyroid ก่อนการผ่าตัด²

การศึกษานี้เป็น systematic review และ meta-analysis จาก observational studies จำนวน 8 การศึกษา รวมผู้ป่วยทั้งสิ้น 1,336 ราย เพื่อเปรียบเทียบผลลัพธ์การผ่าตัดระหว่างผู้ป่วยที่มีภาวะ euthyroid และผู้ป่วยที่รับการรักษา hyperthyroidism แล้วแต่ยัง uncontrolled hyperthyroidism ก่อนเข้ารับการผ่าตัดไทรอยด์ โดยประเมินภาวะแทรกซ้อน ได้แก่ hypocalcemia, recurrent laryngeal nerve injury, hematoma และ thyroid storm

ผลการศึกษา ไม่พบความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติของภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัดระหว่างทั้งสองกลุ่ม โดยพบ thyroid storm เพียง 1 รายในกลุ่ม uncontrolled hyperthyroidism อย่างไรก็ตาม หลักฐานมีคุณภาพระดับต่ำถึงปานกลาง เนื่องจากเป็น retrospective studies ที่มีความเสี่ยงต่อ selection bias

สรุป แม้แนวทางปฏิบัติในอดีตจะเน้นให้ผู้ป่วยเข้าสู่ภาวะ euthyroid ก่อนผ่าตัด แต่ข้อมูลจากการวิเคราะห์นี้ชี้ว่าการผ่าตัดในผู้ป่วยที่ยังควบคุมระดับฮอร์โมนไทรอยด์ได้ไม่สมบูรณ์อาจมีความปลอดภัยมากกว่าที่เคยคาดการณ์ โดยเฉพาะในสถานการณ์ฉุกเฉินหรือในผู้ป่วยที่ไม่สามารถทนต่อยาต้านไทรอยด์ได้

ระยะเวลาการรักษาและ Minimum Maintenance Dose ของ Methimazole ต่อความเสี่ยงการกลับเป็นซ้ำของ Graves Disease³

การศึกษา retrospective จากประเทศญี่ปุ่นในผู้ป่วย Graves disease จำนวน 4,352 ราย มีวัตถุประสงค์เพื่อประเมินความสัมพันธ์ระหว่าง minimum maintenance dose (MMD) ของ methimazole (MMI) ก่อนหยุดยา กับความเสี่ยงการกลับเป็นซ้ำ โดยกำหนดให้ผู้ป่วยได้รับยาในขนาดคงที่ ≤2.5 มก./วัน อย่างน้อย 3 เดือนก่อนสิ้นสุดการรักษา

ผลการศึกษา ผู้ป่วยที่ได้รับ MMD <1.25 มก./วัน มีความเสี่ยงการกลับเป็นซ้ำภายใน 1 ปีต่ำกว่ากลุ่มที่ได้รับยา 1.25 – 2.5 มก./วัน อย่างมีนัยสำคัญ (relative risk 0.46) โดยมีอัตราการกลับเป็นซ้ำโดยรวมร้อยละ 13 ทั้งนี้ กลุ่มที่ใช้ยาขนาดต่ำมากมักมีระยะเวลาการรักษานานกว่า (เฉลี่ย 3.8 – 4.8 ปี) เมื่อเทียบกับกลุ่มอื่น (เฉลี่ย 2.5 ปี)

สรุป การลดขนาดยา MMI ลงต่ำกว่า 1.25 มก./วันก่อนพิจารณาหยุดยา มีความสัมพันธ์กับโอกาส remission ที่สูงขึ้น อย่างไรก็ตาม ผลลัพธ์ดังกล่าวอาจสะท้อนผลของระยะเวลาการรักษาที่นานขึ้น ซึ่งเอื้อต่อการเข้าสู่ภาวะสงบของโรคตามธรรมชาติ มากกว่าผลของขนาดยาเพียงอย่างเดียว

การทำนายความจำเป็นในการได้รับ Levothyroxine หลัง Partial Thyroidectomy⁴

การศึกษานี้มีวัตถุประสงค์เพื่อพัฒนา clinical risk score สำหรับทำนายความจำเป็นในการได้รับ levothyroxine (LT4) replacement therapy หลัง partial thyroidectomy ได้แก่ lobectomy โดยศึกษาผู้ป่วยจำนวน 425 รายในสหรัฐอเมริกา และวิเคราะห์ปัจจัยทางคลินิกที่สามารถนำมาใช้ได้ง่ายในเวชปฏิบัติ

ผลการศึกษา ผู้ป่วยร้อยละ 42 จำเป็นต้องได้รับ LT4 หลังผ่าตัด ปัจจัยที่สัมพันธ์อย่างมีนัยสำคัญ ได้แก่ preoperative TSH ≥1.59 mIU/L, การวินิจฉัยว่าเป็น thyroid cancer และกลุ่มประชากรที่ไม่ใช่ผิวดำ

สรุป clinical risk score นี้เป็นเครื่องมือช่วยสนับสนุนการให้คำปรึกษาผู้ป่วยก่อนผ่าตัดเกี่ยวกับโอกาสในการต้องได้รับ LT4 ตลอดชีวิต อย่างไรก็ตาม ควรใช้ร่วมกับการประเมินปัจจัยอื่น เช่น ปริมาณ thyroid remnant tissue เนื่องจากผลพยาธิวิทยาว่าเป็นมะเร็งหรือไม่มักทราบภายหลังการผ่าตัดแล้ว

1. Chindris AM, Dahiya R, Heckman MG, et al. Hypocalcemia Post Total Thyroidectomy: A Ten-Year, Single Institution Experience With a Parathyroid Hormone-Guided Calcium and Calcitriol Supplementation Protocol. Endocr Pract. 2025;31(11):1399-1406.
2. Lincango EP, Figueroa LA, Arias Cortez C, et al. Safety of surgery for managing hyperthyroidism in patients with or without preoperative euthyroidism: A systematic review and meta-analysis. Endocrine. 2025;90(1):49-59.
3. Miyamura K, Ito M, Yamaoka H, et al. Impact of Minimal Dose Strategy Before Antithyroid Drug Discontinuation On Relapse Risk in Graves’ Disease. J Clin Endocrinol Metab. 2026;111(2):e368-e374.
4. Mimouni E, Passman JE, Alexis M, et al. A Clinical Risk Score for Thyroid Hormone Therapy After Partial Thyroidectomy. J Surg Res. 2025;314:169-175.