Thai DE ready use: เบาหวานกับฤดูกาลที่เปลี่ยนแปลง

นพ. สงวนศักดิ์ เสียงเรืองแสง
นายแพทย์ชำนาญการ อายุรแพทย์ต่อมไร้ท่อและเมตะบอลิสม
โรงพยาบาลสวรรค์ประชารักษ์

สมาคมผู้ให้ความรู้โรคเบาหวาน : https://thaide.org/
วารสารแสงเทียน The Diabetes Educator Newsletter
https://thaide.org/wp-content/uploads/2024/09/Diabetes_Vol26-No3.pdf

ถึงจะเป็นที่ทราบกันดีว่าประเทศไทยมีฤดูกาล 3 ฤดู คือฤดูร้อน ฤดูฝนและฤดูหนาว แต่ในแต่ละปี ดูเหมือนฤดูร้อนจะได้สิทธิ์ในการอยู่กับเรานานกว่าฤดูอื่น จากข้อมูลของกองติดตามประเมินผลสิ่งแวดล้อม อ้างอิงข้อมูลกรมอุตุนิยมวิทยาพบว่า อุณหภูมิเฉลี่ยของประเทศไทย ในช่วง 30 ปี ระหว่าง พ.ศ. 2524 – 2553 เท่ากับ 27.1 ^oC และในช่วง 30 ปี ระหว่าง พ.ศ. 2534 – 2563 เท่ากับ 27.4 ^oC ซึ่งแสดงให้เห็นว่าในรอบ 10 ปีอุณหภูมิเฉลี่ยของประเทศไทย มีแนวโน้มสูงขึ้นอย่างต่อเนื่อง โดยเฉพาะในช่วงฤดูร้อนที่อุณหภูมิสูงเกิน 40 ^oC ทำลายสถิติอุณหภูมิสูงสุดบ่อยครั้ง โดยในปี พ.ศ. 2567 พบว่าอุณหภูมิสูงกว่าค่าปกติ 1 – 1.5 ^oC สอดคล้องกับข้อมูลขององค์การสหประชาชาติที่กล่าวว่าอุณหภูมิของโลก สูงขึ้นประมาณ 1 ^oC เมื่อเทียบกับยุคก่อน อุตสาหกรรม (pre-industrial era)

สาเหตุสำคัญที่ทำให้อุณหภูมิของประเทศไทย และโลกสูงขึ้นคือก๊าซเรือนกระจก (greenhouse gases) ซึ่งเกิดได้จากทั้งธรรมชาติและที่มนุษย์ทำให้เกิดขึ้นในธรรมชาติ เช่น เกิดจากการหายใจหรือจากการระเบิดของภูเขาไฟ และส่วนที่มนุษย์ทำให้เกิดขึ้น เช่น การเปลี่ยนแปลงชุมชนเป็นชุมชนเมืองมากขึ้น การบริโภคอาหารมากขึ้น หรือจากการเผาไหม้เชื้อเพลิงจากฟอสซิล ได้แก่ ถ่านหิน หรือน้ำมัน ก๊าซเรือนกระจกนี้จะทำให้ความร้อนจากดวงอาทิตย์ถูกกักเก็บและไม่สามารถระบายสู่อวกาศได้ ส่งผลให้เกิดภาวะโลกร้อน (global warming) จนเข้าสู่ภาวะโลกเดือด (Global boiling) ในปัจจุบัน ความอยู่รอดของมนุษย์ขึ้นอยู่กับการได้รับอากาศบริสุทธิ์ อาหารและน้ำที่สะอาด รวมถึงอุณหภูมิของสิ่งแวดล้อมที่เหมาะสม ดังนั้น การเปลี่ยนแปลงอุณหภูมิของโลกนอกจากจะส่งผลต่อสมดุลของระบบนิเวศแล้ว ยังส่งผลต่อความอยู่รอดและสุขภาวะของมนุษย์อย่างหลีกเลี่ยงไม่ได้ โดยองค์การอนามัยโลกคาดการณ์ว่าในช่วงระหว่างปี พ.ศ. 2573 – 2593 การเปลี่ยนแปลงสภาพภูมิอากาศจะทำให้ประชากรเสียชีวิตเพิ่มราว 250,000 รายต่อปี จากภาวะทุพโภชนาการ โรคมาลาเรีย โรคท้องร่วง และจากความร้อน (heat stress) และมูลค่าการสูญเสียทางเศรษฐกิจอันเนื่องมาจากปัญหาสุขภาพประมาณ 2 – 4 พันล้านดอลล่าร์สหรัฐอเมริกา (7 หมื่น – 1.4 แสนล้านบาท)

โรคเบาหวานเป็นโรคเรื้อรังที่ได้รับผลกระทบจากการเปลี่ยนแปลงสภาพภูมิอากาศเช่นกัน ซึ่งจะสังเกตว่าในช่วงฤดูร้อนของทุก ๆ ปี ผู้ป่วยเบาหวานส่วนหนึ่งจะมีระดับน้ำตาลสูงขึ้น เหตุผลที่เราได้ยินกันคุ้นหูคือ เพราะอากาศร้อน จึงอยากรับประทานอาหารที่มีรสชาติหวานและเย็นเพื่อคลายร้อน ซึ่งอาจจะเป็นขนมหวาน รวมทั้งผลไม้ รสหวานหลายชนิด ได้แก่ ทุเรียน มังคุด ลำไย ส้ม เป็นต้น ซึ่งหากเราจะเรียกว่าเป็น seasonal diabetes ก็คงจะไม่ผิดนัก แต่ในทางพยาธิสรรีวิทยาจะพอมีหลักฐานหรือคำอธิบายใดที่สามารถอธิบายปรากฏการณ์นี้ได้บ้างหรือไม่

Blauw และคณะได้ทำการศึกษาแบบ retrospective ในปี 2560 โดยศึกษาความสัมพันธ์ระหว่างอุณหภูมิเฉลี่ยของปีกับอุบัติการณ์การเกิดโรคเบาหวานในสหรัฐอเมริกา ระหว่างปี 2539 – 2552 แล้วพบว่าทุก ๆ 1 องศาเซลเซียสของอุณหภูมิอากาศที่เพิ่มขึ้นจะสัมพันธ์กับอุบัติการณ์ของโรคเบาหวานที่เพิ่มขึ้น 0.314 ต่อ 1000 ประชากร (95% CI 0.914 – 0.434) และทั่วโลกจะมีความชุกของ glucose intolerance เพิ่มขึ้น 0.17% (95% CI 0.107%-0.234%)

Natur และคณะ ได้ทำการศึกษาความสัมพันธ์ระหว่างภาวะโลกร้อน (Global warming) กับโรคต่าง ๆ รวมถึงโรคเบาหวานชนิดที่ 2 จากข้อมูลพบว่า อุณหภูมิสิ่งแวดล้อมที่เพิ่มขึ้นทุก ๆ 5 องศาเซลเซียส จะสัมพันธ์กับการเพิ่มขึ้นของการเข้ารักษาเกี่ยวกับเบาหวานในโรงพยาบาล 6% และประมาณการว่า ผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาตัวในโรงพยาบาลเนื่องจากปัญหาจากเบาหวานทั้งหมด จะมีสาเหตุจากความร้อน (heat exposure) ประมาณ 7.3%

นอกจากผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 ที่ได้รับผลกระทบแล้ว อุณหภูมิยังส่งผลต่อภาวะเบาหวานขณะตั้งครรภ์อีกด้วย เช่น การศึกษาของ Vasileiou และคณะซึ่งพบว่าความชุกของการเกิดเบาหวาน ขณะตั้งครรภ์สูงสุดในช่วงฤดูร้อน (39.2%) เมื่อเทียบกับฤดูอื่นๆ อย่างมีนัยสำคัญ (P <0.0001) หรือการศึกษาของ Molina-Vega และคณะ ที่พบว่า ความเสี่ยงต่อการเกิดเบาหวานขณะตั้งครรภ์จะสูงกว่าในฤดูร้อน (24.4%) เมื่อเทียบกับฤดูใบไม้ร่วง(15.6%) อย่างมีนัยสำคัญ (P <0.01) โดยมี odds ratio 1.78 และการศึกษาของ Teyton และคณะ ซึ่งพบว่าความเสี่ยงต่อการเกิดเบาหวานขณะตั้งครรภ์จะเพิ่มข้นเมื่ออุณหภูมิต่ำมาก ในช่วงอายุครรภ์ 20 – 24 สัปดาห์ และอุณหภูมิสูงมาก ในช่วงอายุครรภ์ 11 – 16 สัปดาห์ เป็นต้น

กลไกที่อธิบายความสัมพันธ์ระหว่างอุณหภูมิของสิ่งแวดล้อม ซึ่งส่งผลต่อการเกิดเบาหวานมีหลายกลไก เช่น

1. Brown adipose tissue (BAT) เป็นเนื้อเยื่อไขมันที่ประกอบด้วยไมโตรคอนเดรีย ปริมาณมากในเซลล์ไขมัน มีหน้าที่ในการสร้างความร้อนให้กับร่างกาย จากกรดไขมันที่สะสมในเซลล์ ซึ่ง BAT จะถูกกระตุ้นในภาวะที่อุณหภูมิสิ่งแวดล้อมต่ำ การกระตุ้น BAT นี้จะทำให้เกิดการเผาผลาญทั้งไขมันและกลูโคสในร่างกาย เพิ่มการใช้กลูโคสในเนื้อเยื่ออื่น ๆ มากขึ้น จึงเป็นเหตุให้ความไวต่ออินซูลิน (insulin sensitivity) เพิ่มขึ้นในทาง ตรงกันข้าม เมื่ออุณหภูมิสิ่งแวดล้อมสูงขึ้น BAT จะถูกกระตุ้นน้อยลง การดื้อต่ออินซูลินเพิ่มขึ้น ส่งผลให้มีโอกาสการเกิดเบาหวานได้เพิ่มมากขึ้น (รูปที่ 1 )
   
   รูปที่ 1 แสดงการทำงานของ brown adipose tissue (เอกสารอ้างอิง หมายเลข 1)
2. Disrupted thermoregulation เบาหวาน ทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนในหลาย ๆ ระบบรวมถึง ระบบประสาทและระบบไหลเวียนโลหิต ในผู้ป่วยเบาหวานเมื่อพบกับอุณหภูมิสิ่งแวดล้อมที่สูงขึ้น การขยายตัวของเส้นเลือดฝอยบริเวณผิวหนังจะลดลง เมื่อเทียบกับผู้ที่ไม่เป็นเบาหวาน อีกทั้งระบบประสาทอัตโนมัติซึ่งควบคุมการหลั่งเหงื่อยังทำงานได้ไม่ดีเท่าคนปกติ เป็นเหตุให้ความร้อนในร่างกายไม่สามารถระบายออกสู่ภายนอกร่างกายได้ ส่งผลให้อุณหภูมิร่างกาย (Core body temperature) สูงขึ้นจนเกิด heat stress และ hyperthermia ได้
3. ภาวะการขาดน้ำ (dehydration) เมื่อร่างกายอยู่ในภาวะที่อุณหภูมิสิ่งแวดล้อมสูง ๆ เป็นระยะเวลานาน จะให้เกิดการเสียน้ำมากขึ้น ภาวะการขาดน้ำจะส่งต่อการเกิดการดื้อต่ออินซูลิน เนื่องจากการขาดน้ำจะทำให้กระบวนการหลั่งอินซูลิน ผ่านทางการกระตุ้น phosphoinositide 3-kinase (PI3K) เสียไป รวมถึงไปยับยั้ง insulin-induced protein kinase B ด้วย นอกจากนี้ภาวะการขาดน้ำจะให้ระดับ vasopressin เพิ่มขึ้น ซึ่งจะกระตุ้นให้มี gluconeogenesis ที่ตับ และเกิดการดื้อต่ออินซูลินที่ตับ เนื้อเยื่อไขมัน ตับอ่อนและต่อมใต้สมองต่อมา

นอกจากอุณหภูมิสิ่งแวดล้อมที่สูงขึ้นแล้ว อุณหภูมิที่ต่ำจนเกินไปก็ส่งผลต่อโรคเบาหวานและ ภาวะแทรกซ้อนในผู้ป่วยได้เช่นกัน โดยมีการเก็บข้อมูลในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 ในประเทศไต้หวัน ระหว่างปี พ.ศ. 2549 – 2556 จำนวนกว่า 1 ล้านคน พบว่า ในช่วงที่มีอุณหภูมิต่ำ จะมีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะน้ำาตาลต่ำมากขึ้น โดยมีอุบัติการณ์การเกิดน้ำตาลต่ำสูงสุดในช่วงเดือนมกราคม – กุมภาพันธ์

จะเห็นได้ว่าการเปลี่ยนแปลงอุณหภูมิของสิ่งแวดล้อมและโรคเบาหวานเป็นความสัมพันธ์แบบสองทาง ดังนั้นนอกจากการมุ่งเน้นต่อการป้องกันการรักษา และฟื้นฟูโรคแล้ว เรายังคงต้องให้ความสำคัญกับการเปลี่ยนแปลงสิ่งแวดล้อมด้วย การช่วยลดการปล่อยก๊าซเรือนกระจกและคาร์บอนออกสู่สิ่งแวดล้อม ใช้ทรัพยากรอย่างคุ้มค่าและเกิดประโยชน์สูงสุด จะช่วยชะลอหรือลดความรุนแรงของการเปลี่ยนแปลงสภาพภูมิอากาศ ซึ่งจะส่งผลต่อสุขภาพของประชากร และผู้ป่วยเบาหวานในทางที่ดีขึ้นในที่สุด

รูปที่ 2 สรุปเปลี่ยนแปลงสภาพอากาศที่มีผลต่อโรคเบาหวาน

เอกสารอ้างอิง
An SM, Cho SH, Yoon JC. Adipose Tissue and Metabolic Health. Diabetes Metab J. 2023 Sep;47(5):595-611.