GDMT optimization in patients with acute decompensated heart failure: A new paradigm

ผศ. นพ. สาธิต เจนวณิชสถาพร
สาขาวิชาหทัยวิทยา ภาควิชาอายุรศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

บทนำ

ประมาณหนึ่งในสามของผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาด้วยภาวะ acute decompensated heart failure (ADHF) ต้องนอนโรงพยาบาลซ้ำภายในระยะเวลา 30 วัน และมีโอกาสเสียชีวิตสูงถึง 30% ภายใน 1 ปีแรก⁽¹⁾ การศึกษาของยาที่ใช้รักษาภาวะ ADHF ขณะอยู่ในโรงพยาบาล ไม่ว่าจะเป็น add-on diuretic ต่าง ๆ, ultrafiltration, IV vasodilator หรือ inotrope ไม่สามารถลด heart failure event หรือ cardiovascular mortality ได้ มีเพียงการปรับยา guideline-directed medical therapy (GDMT) ที่สามารถลด outcome เหล่านี้ในผู้ป่วย ADHF ได้⁽²⁾

Traditional GDMT initiation in ADHF: “Dry & warm”

การรักษาผู้ป่วย ADHF ในเวชปฏิบัติที่พบเห็นกันคือ จะเริ่ม GDMT เมื่อผู้ป่วยได้รับ decongestion ด้วย IV diuretic จน อยู่ในภาวะ euvolemia แล้ว (รูปที่ 1) สาเหตุส่วนหนึ่งจากแพทย์ผู้รักษาเกรงว่า GDMT จะทำให้ hemodynamic หรือ kidney function แย่ลง ขณะ decongestion ส่งผลให้การเริ่ม GDMT ทำได้ช้าและขนาดยาที่ได้ไม่เพียงพอที่จะยับยั้ง การกระตุ้น renin-angiotensin-aldosterone system (RAAS) และ sympathetic nervous system จากภาวะ ADHF และในบางครั้งจาก diuretic ที่ผู้ป่วยได้รับ ส่งผลให้หัวใจทำงานแย่ลงและมี ADHF ซ้ำ⁽²⁾

New paradigm in GDMT optimization

แนวคิดในการยับยั้ง neurohormonal activation ตั้งแต่ผู้ป่วยเริ่มรักษา ADHF นำไปสู่การศึกษา randomized controlled trial (RCT) ของการเริ่มยา GDMT ในระหว่างผู้ป่วยรับการรักษาในโรงพยาบาลด้วย ADHF ในยาแต่ละชนิด เช่น carvedilol ใน IMPACT-HF⁽³⁾, sacubitril/valsartan ใน PIONEER-HF⁽⁴⁾ และ empagliflozin ใน EMPULSE⁽⁵⁾ ผลการศึกษายาดังกล่าวมีแนวโน้มลด HF rehospitalization และมีความปลอดภัยในการเริ่มยา ซึ่งสอดคล้องกับ 2022 AHA/ACC/HFSA guideline ที่แนะนำให้เริ่ม GDMT ในผู้ป่วย ADHF (class I recommendation)⁽⁶⁾ ซึ่งต่อมาได้รับการยืนยันจาก RCT ชื่อว่า STRONG-HF พบว่า intensive titration ของ GDMT ทุกกลุ่ม ให้ถึงอย่างน้อยครึ่งหนึ่งของ target dose ก่อนจำหน่ายผู้ป่วยกลับบ้าน สามารถลดโอกาส HF readmission หรือ all-cause death ที่ 180 วันได้ถึง 35% (relative risk reduction)⁽⁷⁾

ด้วยข้อมูลข้างต้น ปัจจุบันจึงมีแนวโน้มที่จะเริ่ม GDMT  ให้ได้เร็วที่สุดในผู้ป่วย ADHF (รูปที่ 2) โดยเริ่มตั้งแต่ผู้ป่วยอยู่ใน hemodynamic profile “Wet & Warm” แทนที่จะเป็น “Dry & Warm” เนื่องจาก การ decongestion จน euvolemia มักส่งผลต่อ kidney function และ ความดันของผู้ป่วย ทำให้เริ่ม GDMT ได้ช้าลง โดย neurohormonal blockade ที่เพียงพอจะช่วยให้ cardiac function ดีขึ้น เกิด reversed LV remodeling นำไปสู่การลด HF event และลดอัตราการเสียชีวิตในระยะยาว

แนวทางสำหรับ GDMT optimization

1. พยายาม Maintain GDMT เดิมของผู้ป่วย หากไม่มีข้อห้ามสำหรับยากลุ่มนั้น (เช่น cardiogenic shock) หากจำเป็นพิจารณาลดขนาดแทนที่จะหยุดไปเลย เช่น hyperkalemia 5-6.0 mEq/L ให้ลด ยากลุ่ม RAAS inhibitor ลงครึ่งหนึ่ง
   ยากลุ่ม beta-blocker มักจะถูกหยุดเนื่องจากกลัวผล negative inotropic แต่จาก RCT ชื่อ B-CONVINCED⁽⁸⁾ พบว่าสามารถให้ต่อได้อย่างปลอดภัย ในผู้ป่วยที่ perfusion ดีและไม่มีข้อห้ามอื่นของ beta-blocker จึงควรประเมินผู้ป่วย ดังแสดงในรูปที่ 3 ในการให้ยาต่อ
   
2. ในกรณีที่เริ่มยากลุ่มใหม่ ให้พิจารณาตาม hemodynamic และ kidney function ของผู้ป่วย โดยยาทุกตัวควรเริ่มเมื่อ stable hemodynamic และ perfusion ดี โดยมีแนวทางในการประเมินดังนี้ (รูปที่ 4 และตารางที่ 1)
   
   
   • RAAS inhibitors (ACE-inhibitor, ARB, ARNI, MRA) พิจารณาให้ตั้งแต่ “Wet & Warm” เนื่องจากมีผลในการลด afterload โดยเฉพาะกรณี wean off IV vasodilator⁽⁸⁾ นอกจากนี้ มีฤทธิ์ช่วยขับปัสสาวะเพิ่ม ในกรณีความดันค่อนข้างต่ำอาจเริ่มเป็น MRA ก่อน
   • SGLT2-inhibitor สามารถให้ขณะที่ผู้ป่วยมี congestion ได้ และช่วยเสริมฤทธิ์ loop diuretic
3. การปรับขนาดยา ควรเริ่ม starting dose ครบทุกกลุ่มก่อนที่จะเพิ่มขนาดยา และพยายามปรับ beta-blocker ให้ได้ 25% และ ACE-I/ARB/ARNI ให้ได้ 50% ของ target dose ก่อนจำหน่ายผู้ป่วย

อุปสรรคของ GDMT optimization และวิธีแก้ไข

1. Worsening renal function (WRF) พบได้บ่อยหลังได้ diuretic แต่การที่ eGFR ลดลง ไม่ได้เป็นข้อห้ามในการเริ่ม RAAS inhibitor หรือ SGLT2i เสมอไป เนื่องจาก WRF ส่วนใหญ่ใน ADHF เกิดจาก renal hemodynamics ในระดับ glomerular microvascular ที่เปลี่ยนแปลงจาก neurohormornal activation มากกว่าจะเป็นจาก renal blood flow ที่ลดลงหรือ nephron damage ⁽⁹⁾
   • เมื่อผู้ป่วยเกิด WRF ควรประเมินว่ามี hypoperfusion หรือ hypovolemia หรือไม่ หากไม่มีควรพิจารณาเริ่ม RAASi และ SGLT2i
   • เมื่อเริ่ม RAASi และ SGLT2i ค่า eGFR จะลดลงในช่วงแรกเล็กน้อย จากผลต่อ glomerular hemodynamics ดังนั้นหาก eGFR ไม่ได้ลดลงต่อเนื่องมากกว่า 25-30% จากค่าเริ่มต้น พิจารณาให้ยากลุ่มดังกล่าวต่อไป
2. Low blood pressure ควรย้อนไปดูค่า baseline ขณะ stable on GDMT และประเมิน perfusion ร่วมด้วย หากไม่มีอาการและ perfusion ดี พิจารณาให้ GDMT ต่อไป นอกจากนี้ในผู้ป่วยที่ LVEF ต่ำมาก อาจจะ keep mean arterial pressure แค่ 65-70 mmHg เพื่อลด afterload และเพิ่ม stroke volume
3. Persistent congestion สำหรับ beta-blocker ควร decongestion จน clinical euvolemia ก่อนเริ่มยา ยกเว้นในกรณีที่ right-sided predominant HF มาก (มักมี severe tricuspid regurgitation) และไม่สามารถ decongestion ฝั่งขวาได้จนแห้ง เช่น ยังมี ascites หรือมี peripheral edema อาจจะเริ่ม beta-blocker หลัง left-sided congestion ดีขึ้น

ตารางที่ 1 การประเมินก่อนเริ่ม GDMT และ การปรับขนาดยา*ACEi หรือ ARB ตัวอื่น ใน starting dose, ขนาดยา target dose สามารถดูได้จากคำแนะนำต่างๆ⁽⁶⁾

สรุป

ในคนไข้ HFrEF ที่มาด้วย ADHF แพทย์ผู้รักษาควร maintain GDMT ที่ผู้ป่วยเคยได้รับ หากไม่มีข้อห้าม และ เริ่ม GDMT เมื่อ stable hemodynamics  แม้จะยังมี congestion อยู่ และติดตาม hemodynamics และผลข้างเคียงของยาหลังเริ่ม โดย WRF ไม่ได้เป็นข้อบ่งชี้ในการหยุด RAAS inhibitor เสมอไป โรงพยาบาลควรตั้งเป้าหมายของการรักษาผู้ป่วย ADHF เป็นการได้ GDMT ครบทุกกลุ่มก่อนกลับบ้าน นอกเหนือจากการ decongestion จน euvolemia

1. Janwanishstaporn S, Karaketklang K, Krittayaphong R. National trend in heart failure hospitalization and outcome under public health insurance system in Thailand 2008-2013. BMC cardiovascular disorders. 2022;22(1):203.
2. Cotter G, Davison B, Chioncel O. Enhanced Decongestive Therapy in Patients With Acute Heart Failure. 2024;83(13):1243-52.
3. Gattis WA, O’Connor CM, Gallup DS, Hasselblad V, Gheorghiade M. Predischarge initiation of carvedilol in patients hospitalized for decompensated heart failure: results of the Initiation Management Predischarge: Process for Assessment of Carvedilol Therapy in Heart Failure (IMPACT-HF) trial. Journal of the American College of Cardiology. 2004;43(9):1534-41.
4. Velazquez EJ, Morrow DA, DeVore AD, Duffy CI, Ambrosy AP, McCague K, et al. Angiotensin–Neprilysin Inhibition in Acute Decompensated Heart Failure. 2019;380(6):539-48.
5. Voors AA, Angermann CE, Teerlink JR, Collins SP, Kosiborod M, Biegus J, et al. The SGLT2 inhibitor empagliflozin in patients hospitalized for acute heart failure: a multinational randomized trial. Nature Medicine. 2022;28(3):568-74.
6. Heidenreich PA, Bozkurt B, Aguilar D, Allen LA, Byun JJ, Colvin MM, et al. 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. 2022;145(18):e895-e1032.
7. Mebazaa A, Davison B, Chioncel O, Cohen-Solal A, Diaz R, Filippatos G, et al. Safety, tolerability and efficacy of up-titration of guideline-directed medical therapies for acute heart failure (STRONG-HF): a multinational, open-label, randomised, trial. Lancet (London, England). 2022;400(10367):1938-52.
8. Jondeau G, Neuder Y, Eicher JC, Jourdain P, Fauveau E, Galinier M, et al. B-CONVINCED: Beta-blocker CONtinuation Vs. INterruption in patients with Congestive heart failure hospitalizED for a decompensation episode. European heart journal. 2009;30(18):2186-92.
9. Mullens W, Damman K, Testani JM, Martens P, Mueller C, Lassus J, et al. Evaluation of kidney function throughout the heart failure trajectory – a position statement from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. European journal of heart failure. 2020;22(4):584-603.
10. Schulze PC, Bogoviku J, Westphal J, Aftanski P, Haertel F, Grund S, et al. Effects of Early Empagliflozin Initiation on Diuresis and Kidney Function in Patients With Acute Decompensated Heart Failure (EMPAG-HF). 2022;146(4):289-98.