The TB survival guide: How to stay current without getting lost in the updated ?

รศ. พญ. พรอำภา บรรจงมณี
สาขาวิชาโรคติดเชื้อ ภาควิชากุมารเวชศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์

สรุปการประชุมใหญ่ประจำปี 2569 ครั้งที่ 30 สมาคมโรคติดเชื้อในเด็กแห่งประเทศไทย วันที่ 9 พฤษภาคม 2569

วัณโรคเป็นปัญหาสาธารณสุขที่สำคัญทั่วโลกโดยเฉพาะประเทศกำลังพัฒนา และเป็นสาเหตุหนึ่งในสิบอันดับแรกของการเสียชีวิตในเด็กอายุต่ำกว่า 5 ปี ข้อมูลจากองค์การอนามัยโลก ในปี พ.ศ. 2568 พบว่า ประเทศไทยยังคงเป็นหนึ่งในสามสิบประเทศที่มีภาระวัณโรคสูง และมีภาวะวัณโรคที่เกี่ยวข้องกับการติดเชื้อเอชไอวีสูงอย่างต่อเนื่อง แม้อุบัติการณ์และอัตราการรักษามีแนวโน้มดีขึ้นในช่วงหลายปีที่ผ่านมา โดยในปี พ.ศ. 2568 คาดการณ์อุบัติการณ์วัณโรคในไทย คือ 146 รายต่อแสนประชากร หรือคิดเป็นผู้ป่วย 104,000 ราย และร้อยละ 10 ถึง 12 เป็นผู้ป่วยเล็ก¹

การติดเชื้อในเด็กมีความเสี่ยงต่อการลุกลามเป็นวัณโรคระยะรุนแรงได้มากกว่าผู้ใหญ่โตยเฉพาะในเด็กเล็กและเด็กที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่อง เช่น การเกิดวัณโรคเยื่อหุ้มสมอง หรือวัณโรคแพร่กระจายทั่วร่างกาย การวินิจฉัยเเละรักษาที่เหมาะสมตั้งแต่ระยะเริ่มต้น รวมถึงการคัดกรองกลุ่มเสี่ยงต่อวัณโรคและการป้องกันจึงมีความสำคัญในการลดอุบัติการณ์ของวัณโรค โดยองค์การอนามัยโลกได้กำหนดเป้าหมายหลักเพื่อยุติปัญหาวัณโรคในฐานะปัญหาสาธารณสุขโลก ภายในปี พ.ศ. 2578 โดยมีเป้าหมายหลักคือ ลดอุบัติการณ์วัณโรคลงให้ได้ร้อยละ 90 ลดอัตราการเสียชีวิตจากวัณโรคลง ร้อยละ 95 เมื่อเทียบกับปี พ.ศ.2558 และกำจัดปัญหาค่าใช้จ่ายจากวัณโรคที่ครอบครัวต้องเผชิญให้หมดไป¹ ดังนั้น บทความนี้จึงมีวัตถุประสงค์เพื่อทบทวนการดูแลรักษาผู้ป่วยวัณโรครวมถึงวัณโรคแฝงในเด็ก

สูตรยารักษาวัณโรคสำหรับเชื้อวัณโรคที่ไม่ดื้อยา

สูตรยาที่แนะนำอาจแตกต่างกันตามตำแหน่งอวัยวะที่เป็นวัณโรค หากมีการติดเชื้อหลายอวัยวะควรใช้สูตรการรักษาตามอวัยวะที่ต้องใช้ระยะเวลานานที่สุด การติดตามผลเพาะเชื้อและการทดสอบความไวต่อยาเพื่อยืนยันว่าเป็นวัณโรคไม่ดื้อยาเป็นสิ่งสำคัญก่อนลดจำนวนยาในระยะต่อเนื่อง สำหรับผู้ป่วยบางรายที่ตอบสนองต่อการรักษาช้า เช่น วัณโรคปอดที่มีโพรงขนาดใหญ่ วัณโรคต่อมน้ำเหลืองที่ต่อมไม่ยุบ หรือผู้ติดเชื้อเอชไอวีอาจพิจารณาเพิ่มเวลาในการรักษาระยะต่อเนื่องจาก 4 เดือนเป็น 7 – 10 เดือน (ควรพิจารณาเป็นรายกรณีร่วมกับแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ) รายละเอียดดดังตารางมีดังนี้ ^2-3

1. วัณโรคปอด วัณโรคเยื่อหุ้มปอด และวัณโรคต่อมน้ำเหลือง
   • สูตรยามาตรฐาน ได้แก่ 2HRZE/4HR
   • สูตรยาทางเลือก ได้แก่ 2HRZE/2HR ใช้เฉพาะผู้ป่วยอายุ 3 เดือนถึง 16 ปี น้ำหนักตัวไม่น้อยกว่า 3 กิโลกรัม และต้องเป็นวัณโรคที่มีอาการไม่รุนแรง เช่น วัณโรคในช่องอกที่ไม่มีการอุดกั้นทางเดินหายใจ วัณโรคเยื่อหุ้มปอดชนิดไม่ซับซ้อนหรือมีเชื้อปริมาณน้อยวัณโรคปอดที่ไม่เกิดโพรงหนอง วัณโรคจำกัดอยู่ในปอดเพียงกลีบเดียว และไม่ใช่วัณโรคปอดชนิดรอยโรคแพร่กระจาย
   • สูตรยาทางเลือก ได้แก่ 2HPMZZHPM ใช้เฉพาะผู้ป่วยอายุตั้งแต่ 12 ปี และน้ำหนัก อย่างน้อย 40 กิโลกรัม ไม่แนะนำให้ใช้ในผู้ป่วยติดเชื้อเอชไอวีที่มี CD4 count น้อยกว่า 100 เซลล์/ลบ.มม. หรือหญิงตั้งครรภ์และให้นมบุตร
2. วัณโรคปอดชนิดรอยโรคแพร่กระจาย (Miliary tuberculosis)
   • สูตรยามาตรฐาน ได้แก่ 2HRZE/4HR หากตรวจพบวัณโรคในอวัยวะอื่น ให้เลือกสูตรยารักษาครอบคลุมอวัยวะที่รักษานานที่สุด โดยเฉพาะวัณโรคเยื่อหุ้มสมองพบร่วมได้สูงถึง ร้อยละ 50
3. วัณโรคเยื่อหุ้มสมองเละวัณโรคระบบประสาทส่วนกลาง เช่น tuberculoma
   • สูตรยามาตรฐาน ได้แก่ 2HRZE/10HR อาจพิจารณาใช้ ethionamide แทน ethambutol เนื่องจาก ethionamide สามารถผ่าน blood-brain barrier ได้ดีกว่า
   • สูตรยาทางเลือก ได้แก่ 6HRZEto สามารถใช้ prothionamide แทน ethionamide ได้แนะนำการใช้สูตรยานี้เฉพาะวัณโรคเยื่อหุ้มสมองในผู้ป่วยที่ไม่ติดเชื้อเอชไอวีเท่านั้น
4. วัณโรคของกระดูกและข้อ
   • สูตรยามาตรฐาน ได้แก่ 2HRZE/10HR
5. วัณโรคเยื่อหุ้มหัวใจ วัณโรคในช่องท้อง ระบบทางเดินปัสสาวะ และระบบสืบพันธุ์
   • สูตรยามาตรฐาน ได้แก่ 2HRZE/4HR

หมายเหตุ ตัวเลขหน้าตัวย่อสูตรยา หมายถึง จำนวนเดือนในการรักษา

การใช้ยาต้านการอักเสบกลุ่มสเตียรอยด์ร่วมในการรักษาวัณโรค เป็นการรักษาเสริมเพื่อลดอัตราการเกิดภาวะทุพพลภาพและเสียชีวิต โดยให้ prednisolone 2 มก./กก./วัน (ขนาดสูงสุด 60 มก./วัน) ให้ 4 สัปดาห์ แล้วค่อยลดขนาดยาใน 2 – 4 สัปดาห์ต่อมา หรือ dexamethasone 0.3 – 0.6 มก./กก./วัน (ขนาดสูงสุด 10 มก./วัน) แล้วปรับลดขนาดยาเช่นเดียวกับ prednisolone โดยมีรายละเอียดดังนี้

1. แนะนำให้ใช้ในผู้ป่วยวัณโรคเยื่อหุ้มสมองทุกราย
2. อาจพิจารณาใช้ในผู้ป่วยวัณโรคปอดที่มีภาวะแทรกซ้อน เช่น endobronchial tuberculosis หรือมีน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอดปริมาณมาก
3. อาจพิจารณาใช้ในผู้ป่วยวัณโรคเยื่อหุ้มหัวใจที่มีหรือมีความเสี่ยงต่อการเกิด constrictive pericarditis
4. อาจพิจารณาใช้ในผู้ป่วยวัณโรคระบประสาทส่วนกลางอื่น ๆ ที่มีสมองบวมรุนแรง ระดับความรู้สึกตัวผิดปกติ หรือมี neurological deficit ผู้ป่วย spinal arachnoiditis ที่มีการอุดกั้นของทางเดินน้ำไขสันหลัง ผู้ป่วย transverse myelitis

การรักษาการติดเชื้อวัณโรคระยะแฝง

ก่อนเริ่มรักษาวัณโรคแฝงจำเป็นต้องซักประวัติอาการที่เข้าได้กับวัณโรค ตรวจร่างกาย ภาพรังสีทรวงอกและตรวจ IGRAs หรือ TST หรือ TBST ก่อน เพื่อให้แน่ใจว่าผู้ป่วยไม่ได้กำลังเป็นวัณโรค หากไม่มีหลักฐานการเป็นโรค ได้แก่ ไม่มีอาการ อาการแสดงเข้าได้กับวัณโรคและภาพรังสีทรวงอกปกติ แนะนำให้เข้ารับการประเมินเพื่อรับยารักษาวัณโรคระยะแฝงโดยแบ่งเป็น 3 กลุ่มดังนี้ (รูปที่ 1)รูปที่ 1 แนวทางการปฏิบัติเพื่อพิจารณาให้ยารักษาวัณโรคระยะแฝงสำหรับเด็ก
หมายเหตุ:  IGRAs, interferon-gamma releasing assays; TST, tuberculin skin test; TBST, mTB antigen-based skin test

การให้ยาหลังสัมผัสวัณโรคเพื่อรักษาวัณโรคระยะแฝง (TPT)

การพิจารณาสูตรยาที่ใช้ในการรักษาวันโรคระยะแฝง ขึ้นกับอายุ น้ำหนัก รูปแบบของยาที่มีในสถานพยาบาลและการติดเชื้อเอชไอวี ^4-6

ตารางที่ 1 สูตรยารักษาวัณโรคระยะแฝงที่แนะนำในเด็กและวัยรุ่นกรณีสัมผัสวัณโรคไม่ดื้อยาหมายเหตุ : ¹ยาสูตร 3HP และ 1 HP ห้ามใช้ร่วมกับสูตรยาที่มี boosted protease inhibitor 3HR หมายถึงสูตร isoniazid และ rifampicin วันละครั้งทุกวันนาน 3 เดือน; 3HP หมายถึงสูตร isoniazid และ rifapentine สัปดาห์ละครั้งนาน 3 เดือนหรือ 12 สัปดาห์; 1HP หมายถึงสูตร isoniazid และ rifapentine วันละครั้งทุกวันนาน 1 เดือน; 6H และ 9H หมายถึง สูตร isoniazid วันละครั้งนาน 6 และ 9 เดือน; 4R หมายถึง rifampicin วันละครั้งทุกวันนาน 4 เดือน

1. World Health Organization Global tuberculosis report 2025 Geneva: World Health Organization [internet). [cited 13 April 2026], Available from: https://iris who.int/server/api/core/bitstreams/e97dd6f4-b567-4396-8680-717bac6869a9/content
2. สมาคมโรคติดเชื้อในเด็กแห่งประเทศไทย. การรักษาวัณโรคในเด็ก : วีระชัย วัฒนวีรเดช, พรอำภา บรรจงมณี, วรรษมน จันทรเบญจกุล, บรรณาธิการ. แนวทางเวชปฏิบัติเรื่องวัณโรคในเด็ก: การวินิจฉัย รักษา และป้องกัน พ.ศ. 2568 (อินเตอร์เน็ต] 2568 (เข้าถึงเมื่อ 13 เมษายน 2568]. เข้าถึงได้จาก: htps://www.pidst.net/A1592.html
3. World Health Organization. WHO operational handbook on tuberculosis: Module 5. Management of tuberculosis in children and adolescents. Geneva: World Health Organization; 2022.
4. กองวัณโรค กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข. แนวทางเวชปฏิบัติวัณโรคระยะแฝง พ.ศ.2566.
5. World Health Organization. WHO consolidated Guidelines on tuberculosis: Module 5: Management of tuberculosis in children and adolescents. Geneva: World Health Organization, 2022.
6. World  Health Organization. WHO consolidated Guidelines on tuberculosis: Module 1: Prevention tuberculosis preventive treatment. Geneva: World Health Organization; 2020