การล้างไตทางช่องท้องแบบอัตโนมัติ (Automated Peritoneal Dialysis)

รศ. พญ. สิริภา ช้างศิริกุลชัย
สาขาวิชาโรคไต ภาควิชาอายุรศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยศรีนครินทรวิโรฒ

บทนำ

การล้างไตทางช่องท้องแบบอัตโนมัติ (Automated Peritoneal Dialysis; APD) มีลักษณะที่แตกต่างจากการล้างไตทางช่องท้องทั่วไปคือ เป็นรูปแบบของการล้างไตทางช่องท้องที่ใช้เครื่องช่วยทำการแลกเปลี่ยนของน้ำยาล้างไตโดยอัตโนมัติ (APD machine) ส่วนใหญ่จะทำในเวลากลางคืน ทำให้มีข้อดีคือ มีเวลาว่างในช่วงวันจากการที่ต้องเปลี่ยนถ่ายน้ำยา ลดจำนวนครั้งในการเปลี่ยนถ่ายน้ำยา ส่งผลให้ลดภาระงานในการเปลี่ยนถ่ายน้ำยา และสามารถเพิ่มปริมาตรของน้ำยาในช่องท้องเนื่องจากเป็นการล้างไตที่อยู่ในท่านอน ซึ่งเป็นท่าที่แรงดันในช่องท้องน้อยกว่าท่ายืนและท่านั่ง APD ถูกเลือกใช้อย่างแพร่หลายในต่างประเทศ สำหรับผู้ป่วยที่ต้องการความยืดหยุ่นในการใช้ชีวิต นอกจากนี้ การล้างไตทางช่องท้องด้วยเครื่อง ยังมีการพัฒนาตัวเครื่องให้สามารถช่วยในการติดตามผู้ป่วยได้ดีด้วยระบบทางไกล (remote monitoring) หรือการทบทวนจากการ์ดหน่วยความจำในเครื่องได้ บทความนี้จะกล่าวถึงองค์ความรู้และผลลัพธ์ทางคลินิกที่เกี่ยวข้องกับ APD

หลักการและเทคนิคของการล้างไตทางช่องท้องแบบอัตโนมัติ

APD จะใช้เครื่องจักรที่เรียกว่า cycler ทำการล้างไตอัตโนมัติหลายรอบ โดยมักทำในช่วงเวลากลางคืน ซึ่งเป็นเวลานอนพักผ่อนของผู้ป่วย เครื่องจะควบคุมการไหลของน้ำยาเข้าช่องท้อง (fill volume) ระยะเวลาที่น้ำยาอยู่ในช่องท้อง (dwell time) และการระบายน้ำยาออก (drain volume) ตามระยะเวลาที่กำหนด โดยทั่วไปจะทำ 4 – 5 รอบในช่วงเวลา 8 – 10 ชั่วโมงต่อคืน APD machine สามารถทำได้หลายรูปแบบ ดังนี้

Nightly intermittent peritoneal dialysis (NIPD): หมายถึง การล้างไตทางช่องท้องแบบอัตโนมัติที่ทำเฉพาะในเวลากลางคืน โดยมีการเติมและระบายน้ำยาล้างไตในช่องท้องอย่างสมบูรณ์ในแต่ละรอบ
Nightly tidal peritoneal dialysis (NTPD): เป็นรูปแบบการล้างไตทางช่องท้องแบบอัตโนมัติที่ดำเนินการเฉพาะในเวลากลางคืนเช่นกัน แต่จะมีการระบายและเติมน้ำยาเพียงบางส่วนในแต่ละรอบ (tidal volume) โดยจะเหลือน้ำยาบางส่วนไว้ในช่องท้องตลอดการรักษา
Continuous cycling peritoneal dialysis (CCPD): เป็นการล้างไตทางช่องท้องแบบอัตโนมัติในเวลากลางคืน ร่วมกับการใส่น้ำยาไว้ในช่องท้องระหว่างวันเพิ่มเติมอีก 1 ครั้ง หรือ 2 ครั้ง
Continuous tidal peritoneal dialysis (CTPD): เป็นการล้างไตทางช่องท้องแบบอัตโนมัติในเวลากลางคืนโดยใช้เทคนิค tidal dialysis ร่วมกับการใส่น้ำยาไว้ในช่องท้องช่วงกลางวันเพิ่มเติม 1 ครั้ง หรือ 2 ครั้ง
Intermittent peritoneal dialysis (IPD): หมายถึง การสั่งให้ผู้ป่วยได้รับการล้างไตทางช่องท้องแบบอัตโนมัติรวมระยะเวลาทั้งสิ้นประมาณ 24 ชั่วโมงต่อสัปดาห์ โดยแบ่งเป็นอย่างน้อย 3 ครั้งต่อสัปดาห์ ซึ่งอาจมีหรือไม่มีช่วงพักให้น้ำยาแช่ในแต่ละรอบก็ได้ ขึ้นกับการออกแบบการรักษา

ผลลัพธ์ทางคลินิกที่เกี่ยวข้องกับ APD

อัตราการเสียชีวิตผู้ป่วย จากหลักฐานการศึกษาทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบร่วมกับการวิเคราะห์อภิมาน (Systematic Review and Meta-analysis) ที่รวบรวม 17 การศึกษา จำนวนผู้ป่วย 230,000 ราย เปรียบเทียบอัตราการเสียชีวิตระหว่างการล้างไตทางช่องท้องแบบ CAPD (continuous ambulatory peritoneal dialysis) และ APD ในผู้ป่วยที่อายุเกิน 18 ปี และทำการล้างไตทางช่องท้องเกิน 3 เดือน พบว่า อัตราการตายจากทุกสาเหตุ (all-cause mortality) ในกลุ่มที่ได้รับการรักษาด้วย APD ต่ำกว่ากลุ่ม CAPD อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ ส่วนอัตราการล้มเหลวของเทคนิคการล้างไตทางช่องท้องไม่แตกต่างกันระหว่าง APD และ CAPD⁽¹⁾ การศึกษาที่ดำเนินการในสถานพยาบาลแห่งเดียวในประเทศฟินแลนด์ เปรียบเทียบการรอดชีพระหว่างการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมที่บ้าน (home hemodialysis) และการทำ APD พบว่าไม่ต่างกัน⁽²⁾
การติดเชื้อเยื่อบุช่องท้อง จากการศึกษา พบว่า ไม่พบความสัมพันธ์ระหว่างรูปแบบการล้างไตทางช่องท้องกับระยะเวลาจนถึงการเกิดภาวะเยื่อบุช่องท้องอักเสบครั้งแรกและไม่มีความแตกต่างกันในการรับรักษาในโรงพยาบาล แต่การทำ APD จะมีอัตราการเพาะเชื้อเป็นลบต่ำกว่า⁽³⁾ แต่มีการศึกษาจากสถานพยาบาล 3 แห่งในประเทศญี่ปุ่น พบว่า การทำ APD มีอัตราการติดเชื้อต่ำกว่า CAPD⁽⁴⁾
การรักษาหน้าที่ของไตเดิม (residual kidney function; RKF) พบว่า ไม่มีความแตกต่างกันในอัตราการลดลงของหน้าที่ไตเดิม แต่มีข้อควรระวังในการทำ APD คือ ในกรณีที่น้ำยาค้างในช่องท้องระยะเวลาสั้น มีจำนวนรอบมากเกินไป จะทำให้ร่างกายขาดน้ำ ส่งผลให้อัตราการลดลงของหน้าที่ไตเดิมเร็วขึ้น⁽⁵⁾
คุณภาพชีวิตของผู้ป่วย ได้มีการศึกษาในประเทศไทย เปรียบเทียบคุณภาพชีวิตผู้ป่วย APD และ CAPD
พบว่า ผู้ดูแลผู้ป่วย APD มีอายุมากกว่า แต่ผู้ดูแลผู้ป่วย CAPD จะมีการใช้เวลาในการทำ PD มากกว่า อย่างไรก็ตาม ไม่มีความแตกต่างในคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยและผู้ดูแลผู้ป่วย⁽⁶⁾

ข้อดีและข้อจำกัดในการเลือกใช้ APD

APD มีข้อดี ดังนี้

ผู้ป่วยที่ต้องการเวลายืดหยุ่นสำหรับการล้างไต ได้แก่ ผู้ป่วยที่ทำงาน เรียนหนังสือ หรือมีกิจกรรมในช่วงเวลากลางวัน
ผู้ป่วยที่มีโรคส่งผลต่อการเพิ่มแรงดันในช่องท้อง เช่น ถุงน้ำในไต ภาวะอ้วน เป็นต้น เนื่องจากการทำ APD ในท่านอนทำให้แรงดันในช่องท้องลดน้อยกว่าท่ายืนหรือท่านั่ง
ผู้ป่วยที่ผนังช่องท้องมีการแลกเปลี่ยนเร็ว (fast transporter) เนื่องจากผู้ป่วยกลุ่มนี้จะมีการดูดซึมน้ำตาลเข้ากระแสเลือดจากน้ำยาได้เร็ว ทำให้การขับน้ำในร่างกายลดลงจากการที่มี ultrafiltrate ลดลงในการณีที่น้ำยาค้างในช่องท้องนาน การลดระยะเวลาที่น้ำยาค้างในช่องท้อง (short dwell time) และเพิ่มจำนวนรอบจะทำให้มีการขจัดน้ำออกจากร่างกายได้ดีกว่า
ผู้ป่วยเด็ก เนื่องจากการทำ APD ทำให้ควบคุมปริมาตรได้ดีและแม่นยำในเด็กเล็ก
ลดภาระในผู้ป่วยที่ต้องการผู้ดูแล (caregiver) ที่มีกิจวัตรประจำวัน โดยเฉพาะในเวลากลางวัน

ข้อจำกัดของ APD

การเกิด sodium sieving ในกรณีที่ตั้งจำนวนรอบถี่เกินไป และมีระยะเวลาที่น้ำยาค้างในช่องท้องสั้น ซึ่งเกิดจากการที่น้ำเคลื่อนผ่านเยื่อบุช่องท้องรวดเร็วผ่านทาง aquaporin-1 (free water transport) โดยไม่พาโซเดียมติดมาด้วย ทำให้เกิดความเข้มข้นโซเดียมในพลาสมาสูง ส่งผลให้ผู้ป่วยเกิดการกระหายน้ำได้
การกำจัดฟอสเฟตลดลงกว่าการทำ CAPD ส่งผลให้ผู้ป่วยทำ APD ต้องควบคุมอาหารฟอสเฟตสูงมากขึ้น และอาจต้องเพิ่มยาจับกับฟอสเฟต
ในกรณีผู้ป่วยไม่มีหน้าที่ไตของเดิม การทำ NIPD อาจไม่เพียงพอต่อการขจัดของเสีย อาจต้องปรับไปเป็นการทำ CCPD
อาจมีผลต่อการนอนหลับของผู้ป่วย เนื่องจากมีเสียงร้องเตือน หรือผู้ป่วยมีความกังวลเกี่ยวกับการทำงานของเครื่อง
ต้องมีไฟฟ้าคงที่ ไม่เหมาะในพื้นที่ที่กระแสไฟฟ้าไม่เสถียร
ผู้ป่วยหรือผู้ดูแล ต้องมีทักษะในการดูแลเครื่อง จึงควรผ่านการอบรม

สรุป

APD เป็นหนึ่งในรูปแบบของการบำบัดทดแทนไตที่ใช้เครื่องจักรช่วยควบคุมการแลกเปลี่ยนน้ำยาในเวลากลางคืน ขณะที่ผู้ป่วยนอนหลับ โดยมีรูปแบบย่อยหลายประเภท การทำ APD มีทั้งข้อดีและข้อจำกัด ดังนั้น ควรให้คำแนะนำและคัดเลือกผู้ป่วยให้เหมาะสม

เอกสารอ้างอิง

Luo PT, Li W, Li XY, Zhang Y, Du B, Cui WP. Impact of peritoneal dialysis modality on patient and PD survival: A systematic review. Perit Dial Int. 2023;43:128-38.
Bitar W, Helve J, Honkanen E, Rauta V, Haapio M, Finne P. Similar survival on home haemodialysis and automated peritoneal dialysis: an inception cohort study. Nephrol Dial Transplant. 2022;37:1545-51.
Lan PG, Johnson DW, McDonald SP, Boudville N, Borlace M, Badve SV, et al. The association between peritoneal dialysis modality and peritonitis. Clin J Am Soc Nephrol. 2014;9:1091-7.
Kokubu M, Matsui M, Uemura T, Morimoto K, Eriguchi M, Samejima K, et al. Relationship between initial peritoneal dialysis modality and risk of peritonitis. Sci Rep. 2020;10:18763.
Bieber SD, Burkart J, Golper TA, Teitelbaum I, Mehrotra R. Comparative outcomes between continuous ambulatory and automated peritoneal dialysis: a narrative review. Am J Kidney Dis. 2014;63:1027-37.
Thaweethamcharoen T, Noparatayaporn P, Sritippayawan S, Aiyasanon N. Kidney Disease-Specific Scores and Health Utility of Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis and Automated Peritoneal Dialysis Patients and Their Caregivers. Value Health Reg Issues. 2020;21:194-200.