ID for IM: การป้องกันการติดเชื้อเอชไอวีก่อนการสัมผัส (HIV pre-exposure prophylaxis, PrEP)

ผศ. พญ. ภัทรจิต ภัทโรดม
ภาควิชาเวชศาสตร์ป้องกันและสังคม
คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

การป้องกันการติดเชื้อเอชไอวีทำได้หลายวิธี เช่น การกินยาต้านเอชไอวีเพื่อป้องกันการติดเชื้อก่อนและหลังการสัมผัส (HIV pre-exposure prophylaxis, PrEP และ HIV post-exposure prophylaxis, PEP การรักษาผู้ติดเชื้อเอชไอวีจนสามารถกดไวรัสได้ (undetectable = untransmissible, U=U) การใช้ถุงยางอนามัยและถุงอนามัยสตรี การขลิบหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศชาย การคัดกรองและรักษาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ การลดอันตรายจากการใช้ยาเสพติด ซึ่งแต่ละมาตรการมีความเหมาะสมกับแต่ละบุคคลหรือแต่ละกลุ่มประชากรแตกต่างกันออกไป โดยแนะนำให้ใช้หลายมาตรการร่วมกันในการป้องกันการติดเชื้อ สำหรับในบทความนี้จะกล่าวถึงการใช้ยาต้านเอชไอวีเพื่อป้องกันการติดเชื้อก่อนการสัมผัส

การป้องกันการติดเชื้อเอชไอวีก่อนการสัมผัส (HIV pre-exposure prophylaxis, PrEP)

การใช้ยาต้านเอชไอวีเพื่อป้องกันการติดเชื้อก่อนการสัมผัสเป็นการให้ยาต้านเอชไอวีแก่ผู้ที่ยังไม่ติดเชื้อเอชไอวีก่อนมีพฤติกรรมเสี่ยงต่อการสัมผัสเชื้อ โดยมีการศึกษารองรับถึงประสิทธิผลในการป้องกันเอชไอวีได้สูงหากกินอย่างสม่ำเสมอ อย่างไรก็ดี PrEP ไม่สามารถป้องกันโรคติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์อื่น ๆ ดังนั้น ควรใช้ PrEP อย่างสม่ำเสมอร่วมกับการป้องกันอื่น ๆ เช่น ถุงยางอนามัยอย่างสม่ำเสมอ

ผู้ที่มีความเหมาะสมกับการได้รับ PrEP

• มีเพศสัมพันธ์โดยไม่ใช้ถุงยางอนามัยกับผู้ติดเชื้อเอชไอวีที่ยังไม่ได้รับยาต้านไวรัสหรือยังกดไวรัสไม่สำเร็จ
• มีเพศสัมพันธ์ทางทวารหนักโดยไม่ใช้ถุงยางอนามัยกับผู้ที่ไม่ทราบผลการติดเชื้อเอชไอวี
• มีโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ เช่น ซิฟิลิส หนองใน
• ใช้ยาเสพติดที่เพิ่มความเสี่ยงต่อการติดเชื้อเอชไอวี
• ใช้เข็มฉีดยาร่วมกับผู้อื่น
• ผู้ที่มาขอรับบริการ post-exposure prophylaxis อยู่เป็นประจำโดยไม่สามารถลดพฤติกรรมเสี่ยงได้
• ต้องการรับ PrEP

ก่อนเริ่มยา PrEP ควรตรวจหาการติดเชื้อเอชไอวี (anti-HIV) รวมถึงอาการและอาการแสดงของการติดเชื้อระยะเฉียบพลัน เนื่องจาก PrEP ไม่เพียงพอในการรักษาการติดเชื้อเอชไอวี และอาจทำให้เกิดเชื้อเอชไอวีดื้อยาได้ ดังนั้น ผล anti-HIV ก่อนเริ่มยาต้องเป็นลบเสมอ ไม่ควรให้ยา PrEP ในผู้ที่มี anti-HIV เป็นบวก หรือผล anti-HIV ไม่ชัดเจน (inconclusive) หรือผู้ที่สงสัยการติดเชื้อเอชไอวีระยะเฉียบพลัน

รูปแบบของ PrEP

1. การกิน PrEP แบบทุกวัน (oral daily PrEP) เป็นสูตรยาหลักที่แนะนำ โดยกิน tenofovir disoproxil fumarate 300 มก./emtricitabine 200 มก. (TDF/FTC) ซึ่งรวมอยู่ในเม็ดเดียวกัน วันละ 1 เม็ดทุกวันตลอดช่วงที่มีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อเอชไอวี การกิน TDF/FTC แบบทุกวัน มีการศึกษารองรับว่าสามารถใช้ได้ในทุกกลุ่มประชาการที่มีความเสี่ยง มีประสิทธิผลสูงเกินร้อยละ 90 หากกินอย่างถูกต้องสม่ำเสมอ^(1-4)
   • ควรคัดกรองการทำงานของไต (creatinine clearance, CrCl) ก่อนเริ่มยา โดยสามารถใช้ยาได้หาก CrCl มากกว่าเท่ากับ 60 มล./นาที
   • ระดับยาในเนื้อเยื่อทวารหนักและช่องคลอดจะขึ้นถึงระดับที่ป้องกันการติดเชื้อเอชไอวีได้หลังกินยาต่อเนื่อง 7 วัน หากเร่งด่วน ในกลุ่มเพศชาย และชายมีเพศสัมพันธ์กับชาย อาจเริ่มกิน TDF/FTC 2 เม็ดพร้อมกันในครั้งแรก
   • ในเพศชาย หรือหญิงข้ามเพศ สามารถใช้ tenofovir alafenamide 25 มก./emtricitabine 200 มก. (TAF/FTC) ซึ่งรวมอยู่ในเม็ดเดียวกัน วันละ 1 เม็ดทุกวันตลอดช่วงที่มีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อเอชไอวีได้ เนื่องจากมีศึกษาในชายมีเพศสัมพันธ์กับชายและหญิงข้างเพศ พบว่าการใช้ TAF/FTC ได้ผลไม่แตกต่างจาก TDF/FTC โดยมีผลข้างเคียงต่อไตและมวลกระดูกน้อยกว่า⁽⁵⁾ โดย TAF/FTC สามารถให้ได้ในผู้ที่มี CrCl มากกว่าเท่ากับ 30 มล./นาที ไม่แนะนำใช้ในเพศหญิงโดยกำเนิด เนื่องจากยังไม่มีข้อมูลว่ามีประสิทธิผลในกลุ่มนี้
2. การกิน PrEP เฉพาะช่วง (on-demand PrEP หรือ event-driven PrEP) โดยกินยา TDF/FTC 2 เม็ด ในช่วง 2-24 ชั่วโมงก่อนมีเพศสัมพันธ์ และกินยา 1 เม็ดที่ 24 ชั่วโมงหลังยาสองเม็ดแรก และอีก 1 เม็ดที่ 48 ชั่วโมงหลังยาสองเม็ดแรก (2-1-1) ในกรณีที่มีเพศสัมพันธ์ต่อ แนะนำให้กินยาวันละเม็ดต่อทุกวันจนถึง 2 วันหลังมีเพศสัมพันธ์ครั้งสุดท้าย หากต้องการเริ่มยาใหม่ในเวลาน้อยกว่า 7 วันหลังจากกินยาครั้งสุดท้าย สามารถเริ่มด้วยยา TDF/FTC 1 เม็ดได้ แต่หากเริ่มยาใหม่ห่างจากครั้งสุดท้ายตั้งแต่ 7 วันขึ้นไป ให้เริ่มกิน 2 เม็ดในครั้งแรก ดังแสดงในรูปที่ 1
   • ใช้ได้เฉพาะกลุ่มชายมีเพศสัมพันธ์กับชายที่มีความเสี่ยงไม่บ่อยนัก และเป็นความเสี่ยงที่วางแผนได้ เนื่องจากมีข้อมูลของการกินยาแบบ PrEP เฉพาะช่วงจำกัดเฉพาะในกลุ่มชายมีเพศสัมพันธ์กับชาย(6) ไม่แนะนำในผู้หญิง หญิงข้ามเพศ โดยเฉพาะหญิงข้ามเพศที่มีการใช้ฮอร์โมนเพื่อข้ามเพศ และผู้ที่ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบี
     .
     รูปที่ 1 แสดงการให้ยา on-demand PrEP
     
     
     
3. Long-acting cabotegravir (LA CAB) ขนาด 600 มก. ฉีดเข้ากล้ามบริเวณสะโพก ทุก 1 เดือน 2 ครั้ง จากนั้นฉีดเข้ากล้ามทุก 2 เดือน อย่างสม่ำเสมอ (ในผู้ที่กังวลเรื่องผลข้างเคียงหรือแพ้ยา อาจพิจารณาให้ยากิน CAB 30 มก. กินวันละครั้ง นาน 4 สัปดาห์ก่อนเริ่มยาฉีด) จากการศึกษาในกลุ่มประชากรที่มีความเสี่ยงสูงต่อการติดเชื้อเอชไอวีพบว่ามีประสิทธิภาพเหนือกว่ายากิน TDF/FTC แบบทุกวันในการป้องกันการติดเชื้อเอชไอวีถึงร้อยละ 88 ในผู้หญิง⁽⁷⁾ และร้อยละ 66 ในกลุ่มชายมีเพศสัมพันธ์กับชายและหญิงข้ามเพศ⁽⁸⁾ ยา LA CAB นี้ ได้รับการอนุมัติจากองค์การอาหารและยาสหรัฐอเมริกาให้ใช้ในผู้ที่มีความเสี่ยงจากพฤติกรรมทางเพศที่น้ำหนัก 35 กก. ขึ้นไป ตั้งแต่เดือนธันวาคม พ.ศ. 2566 จึงเป็นอีกหนึ่งทางเลือกสำหรับผู้ที่มีความเสี่ยงแต่ไม่ชอบกินยาหรือกินได้ไม่สม่ำเสมอ หรือมีผลข้างเคียงจากยากิน
4. Lenacapavir ฉีดเข้าชั้นใต้ผิวหนัง (subcutaneous) ทุก 6 เดือน จากการศึกษาพบว่าสามารถป้องกันการติดเชื้อเอชไอวีได้เหนือกว่ายากิน daily TDF/FTC ถึงร้อยละ 100 ในเพศหญิง⁽⁹⁾ และร้อยละ 89 ในเพศชาย หญิงและชายข้ามเพศ⁽¹⁰⁾ ยา Lenacapavir ได้รับการอนุมัติจากองค์การอาหารและยาสหรัฐอเมริกาให้ใช้ในผู้ที่มีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อ ตั้งแต่เดือนมิถุนายน พ.ศ. 2568 จึงเป็นอีกหนึ่งทางเลือกสำหรับผู้ที่มีความเสี่ยงแต่ไม่ชอบกินยาหรือกินได้ไม่สม่ำเสมอ หรือมีผลข้างเคียงจากยากิน

การให้คำแนะนำและการติดตาม⁽¹¹⁾

• เน้นย้ำถึงการใช้ PrEP และการติดตามอย่างสม่ำเสมอเพื่อให้ได้ประโยชน์ในการป้องกันสูงสุด
• สำหรับ LA CAB นั้น ควรให้คำแนะนำเรื่องความเสี่ยงในการดื้อยาหากฉีดล่าช้าเกินไป เนื่องจากระดับยาจะตก ทำให้เสี่ยงต่อการติดเชื้อ HIV และก่อให้เกิดการดื้อยาได้ ถ้าจำเป็นต้องเลื่อนนัด ต้องปรึกษาแพทย์เพื่อใช้ยากินชั่วคราว
• ตรวจ anti-HIV ซ้ำหลังได้รับ PrEP นาน 1 เดือน เพื่อประเมินและยืนยันการไม่ติดเชื้อเอชไอวี รวมถึงประเมินผลข้างเคียง จากนั้นติดตามอย่างสม่ำเสมอทุก 2-3 เดือน (3 เดือนในกรณีรับ PrEP ที่เป็นยากิน) เพื่อดูผลข้างเคียงจากยา ตรวจ anti-HIV เพื่อดูว่ามีการติดเชื้อเอชไอวีหรือไม่ รวมถึงซักประวัติอาการและอาการแสดงของการติดเชื้อเอชไอวีระยะเฉียบพลัน ประเมินการติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์ และประเมินว่ายังมีพฤติกรรมเสี่ยงต่อการติดเชื้อเอชไอวีอยู่หรือไม่
• กรณีได้ PrEP รูปแบบยากิน ให้ติดตามการทำงานของไตทุก 6 เดือน หรือทุก 3 เดือนในผู้ที่มีความเสี่ยงต่อไตผิดปกติ เช่น อายุมากกว่า 40 ปี มีโรคประจำตัวที่มีผลต่อไตร่วมด้วย (เช่น เบาหวาน ความดันโลหิตสูง) หรือมีค่าการทำงานของไตเริ่มต้นน้อยกว่า 90 มล./นาที
• ส่งเสริมการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมเสี่ยงในการติดเชื้อเอชไอวี
• ตรวจการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซี ในกลุ่มผู้ใช้ยาเสพติดอย่างน้อยปีละ 1 ครั้ง เนื่องจากมีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซีในผู้ป่วยกลุ่มนี้
• ตรวจหาการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีทุกปี หากยังไม่มีภูมิคุ้มกันและไม่ได้ฉีดวัคซีน
• ตรวจคัดกรองโรคติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์ตามความเสี่ยง
• ในกรณีที่สงสัยว่ามีการติดเชื้อเอชไอวีขณะกินยา PrEP ควรตรวจยืนยันการติดเชื้อให้เร็วที่สุดด้วยการส่ง HIV-RNA หรือ nucleic acid testing หากยืนยันว่าติดเชื้อเอชไอวีควรตรวจการดื้อยา (genotypic resistance testing) ก่อนเริ่มยาต้านเอชไอวีเพื่อวางแผนการรักษาและเริ่มยาต้านเอชไอวีให้เร็วที่สุด

การหยุดยา

ระยะเวลาในการรับ PrEP ขึ้นกับผู้ที่มารับบริการยังคงมีความเสี่ยงหรือไม่ ข้อบ่งชี้ในการหยุดยา ได้แก่ ผู้มารับบริการมีผลข้างเคียงจากยา บุคลากรทางการแพทย์ประเมินแล้วพบว่าผู้มารับบริการไม่มีพฤติกรรมเสี่ยงต่อการติดเชื้อเอชไอวี หรือผู้มารับบริการประเมินตนเองแล้วว่าไม่มีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อในอนาคต โดยแนะนำให้สอบถามถึงพฤติกรรมเสี่ยงต่อการติดเชื้อเอชไอวีครั้งสุดท้าย กรณีกิน PrEP แบบทุกวัน แนะนำให้กิน PrEP หลังความเสี่ยงครั้งสุดท้าย 2 วันในเพศชายมีเพศสัมพันธ์กับชาย และ 7 วันในกลุ่มอื่น และตรวจ anti-HIV ก่อนหยุดกิน PrEP ทุกครั้ง รวมถึงแนะนำให้ผู้รับบริการกลับมาปรึกษาเพื่อกิน PrEP ใหม่ได้ หากประเมินแล้วว่าตนเองมีพฤติกรรมเสี่ยงต่อการติดเชื้อเอชไอวีในอนาคต

ในผู้ป่วยที่มีการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีร่วมด้วย การหยุดยา TDF/FTC อาจทำให้เชื้อไวรัสตับอักเสบบีเพิ่มจำนวนขึ้น และก่อให้เกิดอาการและอาการแสดงของตับอักเสบ จึงควรปรึกษาแพทย์ผู้เชี่ยวชาญโรคตับ และติดตามอย่างใกล้ชิด โดยเฉพาะหากผู้ป่วยอยู่ในระยะที่เกิดพังผืดในตับหรือตับแข็ง ซึ่งน่าจะพบน้อยในกลุ่มประชากรเสี่ยงที่มักจะอายุน้อย

สำหรับ LA CAB นั้น ควรให้คำแนะนำเรื่องระดับยาหลังหยุดยา เนื่องจากยาฉีดออกฤทธิ์ยาว ระดับยาในเลือดหลังหยุดฉีดจะค่อย ๆ ลดลง โดยใช้ระยะเวลานานหลายเดือน (บางคนอาจยาวถึงปี) โดยระดับยาที่ตกลงจะต่ำกว่าระดับป้องกันแต่ยังมีอยู่ เรียกว่า pharmacologic tail ซึ่งเป็นช่วงที่เสี่ยงต่อการติดเชื้อ HIV และอาจทำให้เชื้อดื้อยาได้ ดังนั้น ผู้ที่หยุด LA CAB จึงควรนัดทุก 3 เดือน เพื่อประเมินความเสี่ยงในการติดเชื้อ เจาะ anti-HIV และประเมินข้อบ่งชี้ในการรับ PrEP ใหม่ จนครบ 1 ปี หากมีข้อบ่งชี้ในการรับ PrEP ควรได้รับ PrEP อีกครั้ง

1. McCormack S, Dunn DT, Desai M, Dolling DI, Gafos M, Gilson R, et al. Pre-exposure prophylaxis to prevent the acquisition of HIV-1 infection (PROUD): effectiveness results from the pilot phase of a pragmatic open-label randomised trial. Lancet. 2016;387(10013):53-60.
2. Grant RM, Anderson PL, McMahan V, Liu A, Amico KR, Mehrotra M, et al. Uptake of pre-exposure prophylaxis, sexual practices, and HIV incidence in men and transgender women who have sex with men: a cohort study. Lancet Infect Dis. 2014;14(9):820-9.
3. Choopanya K, Martin M, Suntharasamai P, Sangkum U, Mock PA, Leethochawalit M, et al. Antiretroviral prophylaxis for HIV infection in injecting drug users in Bangkok, Thailand (the Bangkok Tenofovir Study): a randomised, double-blind, placebo-controlled phase 3 trial. Lancet. 2013;381(9883):2083-90.
4. Baeten JM, Donnell D, Ndase P, Mugo NR, Campbell JD, Wangisi J, et al. Antiretroviral prophylaxis for HIV prevention in heterosexual men and women. N Engl J Med. 2012;367(5):399-410.
5. Mayer KH, Molina JM, Thompson MA, Anderson PL, Mounzer KC, De Wet JJ, et al. Emtricitabine and tenofovir alafenamide vs emtricitabine and tenofovir disoproxil fumarate for HIV pre-exposure prophylaxis (DISCOVER): primary results from a randomised, double-blind, multicentre, active-controlled, phase 3, non-inferiority trial. Lancet. 2020;396(10246):239-54.
6. Molina JM, Capitant C, Spire B, Pialoux G, Cotte L, Charreau I, et al. On-Demand Preexposure Prophylaxis in Men at High Risk for HIV-1 Infection. N Engl J Med. 2015;373(23):2237-46.
7. Delany-Moretlwe S, Hughes JP, Bock P, Ouma SG, Hunidzarira P, Kalonji D, et al. Cabotegravir for the prevention of HIV-1 in women: results from HPTN 084, a phase 3, randomised clinical trial. Lancet. 2022;399(10337):1779-89.
8. Landovitz RJ, Donnell D, Clement ME, Hanscom B, Cottle L, Coelho L, et al. Cabotegravir for HIV Prevention in Cisgender Men and Transgender Women. N Engl J Med. 2021;385(7):595-608.
9. Bekker LG, Das M, Abdool Karim Q, Ahmed K, Batting J, Brumskine W, et al. Twice-Yearly Lenacapavir or Daily F/TAF for HIV Prevention in Cisgender Women. N Engl J Med. 2024;391(13):1179-92.
10. World Health Organization. Long-acting injectable lenacapavir continues to show promising results for HIV prevention [24 November 2024]. Available from: https://www.who.int/news/item/26-09-2024-long-acting-injectable-lenacapavir-continues-to-show-promising-results-for-hiv-prevention#:~:text=Lenacapavir%20demonstrated%20a%2096%25%20reduction,or%20new%20safety%20concerns%20identified.
11. Ruxrungtham K CK, Chetchotisakd P, Chariyalertsak S, Kiertburanakul S, Putacharoen O, et al. Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2021/2022. Nontaburi: Division of AIDS and STIs, Department of Disease Control; 2022.