Let’s get updated IDV

รศ. นพ. รุจิภาส สิริจตุภัทร
สาขาวิชาโรคติดเชื้อและอายุรศาสตร์เขตร้อน ภาควิชาอายุรศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

ข้อมูลด้านโรคติดเชื้อที่น่าสนใจ ได้แก่

1. ยาปฏิชีวนะชนิดใหม่ 2 ชนิดสำหรับรักษาโรคหนองใน (Gonorrhea)

โรคหนองในเกิดจากการติดเชื้อแบคทีเรีย Neisseria gonorrhoeae ซึ่งในปัจจุบันพบว่าเชื้อมีอัตราการดื้อต่อยาปฏิชีวนะหลายกลุ่ม ได้แก่ penicillins, tetracyclines, และ fluoroquinolones โดยองค์การอนามัยโลก (WHO) และศูนย์ควบคุมและป้องกันโรคแห่งสหรัฐอเมริกา (CDC) จัดให้เชื้อดังกล่าวเป็นเชื้อที่ต้องเฝ้าระวังอย่างเร่งด่วน เนื่องจากปัจจุบันเหลือเพียงยาฉีด Ceftriaxone ที่ยังคงเป็นการรักษามาตรฐาน

ในช่วงปลายปี พ.ศ. 2568 สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยาสหรัฐอเมริกา (US FDA) ได้อนุมัติยาปฏิชีวนะชนิดใหม่จำนวน 2 ชนิดสำหรับการรักษาโรคหนองใน ซึ่งถือเป็นความก้าวหน้าครั้งสำคัญในรอบกว่า 30 ปี ยาใหม่ทั้งสองชนิดนี้เป็น ยารับประทาน (oral) ทำให้การบริหารยาและการกระจายยาไปยังผู้ป่วยทำได้สะดวกและครอบคลุมมากขึ้น อีกทั้งยังเป็นทางเลือกใหม่ในการต่อสู้กับเชื้อดื้อยา โดยยาทั้ง 2 ชนิด ได้แก่

Zoliflodacin (Nuzolvence)

กลุ่มยาและกลไก: ยาในกลุ่ม spiropyrimidinetrione (first-in-class) ออกฤทธิ์ยับยั้งเอนไซม์ bacterial Type II Topoisomerase โดยเฉพาะที่ตำแหน่ง GyrB subunit
ข้อบ่งใช้: ใช้รักษาโรคหนองในระบบสืบพันธุ์และทางเดินปัสสาวะชนิดไม่มีภาวะแทรกซ้อน (uncomplicated urogenital gonorrhea) ในผู้ใหญ่และเด็กอายุ ≥ 12 ปี ที่มีน้ำหนัก ≥ 35 กิโลกรัม
ขนาดและการบริหารยา: รับประทานครั้งเดียว (single oral dose) ขนาด 3 กรัม ในรูปแบบผง (granules) ผสมน้ำ
ผลการศึกษาทางคลินิก: การศึกษาในผู้ป่วย 930 ราย (รวมถึงศูนย์วิจัยในประเทศไทย) พบอัตราการหายจากโรค 91% ซึ่งมีประสิทธิภาพไม่ด้อยกว่า (non-inferior) การรักษามาตรฐาน
ความปลอดภัย: อาการไม่พึงประสงค์ที่พบบ่อย ได้แก่ ปวดศีรษะ, เวียนศีรษะ, คลื่นไส้ และมีคำเตือนเกี่ยวกับความเสี่ยงต่อพิษต่อตัวอ่อนในครรภ์

Gepotidacin (Blujepa)

กลุ่มยาและกลไก: ยาในกลุ่ม triazaacenaphthylene ออกฤทธิ์ยับยั้งเอนไซม์ bacterial type II Topoisomerases (DNA gyrase และ topoisomerase IV) ทำให้ขัดขวางการจำลองตัวของแบคทีเรีย
ข้อบ่งใช้: ใช้รักษา uncomplicated urogenital gonorrhea ในผู้ป่วยอายุ ≥ 12 ปี ที่มีน้ำหนัก ≥ 45 กิโลกรัม (ยานี้ได้รับการอนุมัติสำหรับรักษา uncomplicated urinary tract infections มาก่อน)
ขนาดและการบริหารยา: รับประทานขนาด 3,000 มิลลิกรัม จำนวน 2 ครั้ง ห่างกัน 10 – 12 ชั่วโมง (รวมทั้งหมด 8 เม็ด เม็ดละ 750 มิลลิกรัม)
ผลการศึกษาทางคลินิก: ในผู้ป่วย 628 ราย พบอัตราการหายจากโรค 93% ซึ่งมีประสิทธิภาพเทียบเท่าการรักษามาตรฐาน
ความปลอดภัย: อาการไม่พึงประสงค์ที่พบบ่อย ได้แก่ ท้องเสีย และคลื่นไส้ มีข้อควรระวังเรื่อง QTc prolongation และการยับยั้งเอนไซม์ Acetylcholinesterase อาจส่งผลให้เกิดอาการกล้ามเนื้อเกร็ง หรือมีน้ำลายมากผิดปกติ

แนวทางใหม่ของการป้องกันการติดเชื้อ HIV หลังการสัมผัสเชื้อแบบไม่เกี่ยวข้องกับการทำงาน

ในปี พ.ศ. 2568 ศูนย์ควบคุมและป้องกันโรคแห่งสหรัฐอเมริกา (CDC) ได้แนะนำแนวทางการป้องกันการติดเชื้อ HIV หลังการสัมผัสเชื้อแบบไม่เกี่ยวข้องกับการทำงาน (non-occupational post-exposure prophylaxis, nPEP) โดยสรุปได้ดังนี้

นิยามและข้อบ่งชี้

nPEP คือการใช้ยาต้านไวรัส (antiretroviral, ARV) เพื่อลดโอกาสการติดเชื้อ HIV หลังการสัมผัสที่มีความเสี่ยงสูง เช่น การมีเพศสัมพันธ์โดยไม่ป้องกัน การใช้เข็มฉีดยาร่วมกัน หรือการสัมผัสสารคัดหลั่งอื่น ๆ
เกณฑ์การพิจารณา: แนะนำให้ใช้เมื่อการสัมผัสเกิดขึ้นภายใน 72 ชั่วโมง และแหล่งสัมผัสเป็นผู้ติดเชื้อ HIV ที่ยังไม่สามารถควบคุมเชื้อได้ (without sustained viral suppression) หรือไม่ทราบสถานะการควบคุมเชื้อควรเริ่มยาให้เร็วที่สุด โดยเหมาะสมที่สุดคือภายใน 24 ชั่วโมง และไม่ควรเกิน 72 ชั่วโมง หลังการสัมผัส

สูตรยาที่แนะนำ

ระยะเวลาในการรับประทานยาคือ 28 วัน
สูตรที่ 1: Bictegravir (BIC) / Emtricitabine (FTC) / Tenofovir Alafenamide (TAF) (เม็ดรวม)
สูตรที่ 2: Dolutegravir (DTG) ร่วมกับ (TAF หรือ TDF) และ (FTC หรือ Lamivudine – 3TC)

หมายเหตุ: เด็กและหญิงตั้งครรภ์ต้องปรับสูตรยาตามน้ำหนักและความเหมาะสมทางคลินิก

การตรวจทางห้องปฏิบัติการและการติดตามผล

Baseline: ตรวจ HIV ด้วย rapid test หรือ Ag/Ab test ทันที, ตรวจการทำงานของตับ/ไต (creatinine, ALT, AST), ตรวจการตั้งครรภ์ และตรวจโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์อื่น ๆ
การติดตามผล: 24 ชั่วโมง: ประเมินการเข้าถึงยาและความทนต่อยา
4 – 6 สัปดาห์: ตรวจ HIV Ag/Ab test และ diagnostic nucleic acid tests (NAT)
12 สัปดาห์ (Final): ตรวจ HIV Ag/Ab test และ diagnostic NAT เพื่อยืนยันผลสุดท้าย

การเปลี่ยนผ่านสู่ PrEP

ผู้ที่ยังมีพฤติกรรมเสี่ยงต่อเนื่องควรได้รับการประเมินเพื่อเริ่ม PrEP ทันทีหลังสิ้นสุดการรับประทาน nPEP โดยไม่ต้องเว้นระยะเวลา

ข้อควรระวังพิเศษ

ผู้รอดชีวิตจากการถูกล่วงละเมิดทางเพศ: ควรได้รับบริการแบบครบวงจร รวมถึงการรักษาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์อื่น ๆ แบบครอบคลุม (presumptive STI treatment)
ผลข้างเคียงที่พบบ่อย: คลื่นไส้ ท้องเสีย ปวดศีรษะ เวียนศีรษะ โดยสูตรยากลุ่มใหม่มีความปลอดภัยและทนต่อยาได้ดีกว่าสูตรเดิม
ปฏิกิริยาระหว่างยา: ควรระวังการใช้ร่วมกับยาลดกรดหรือวิตามินที่มี aluminum, calcium, iron, magnesium เนื่องจากอาจลดการดูดซึมของยาในกลุ่ม INSTIs

3. ความก้าวหน้าในการรักษาการติดเชื้อ carbapenem-resistant Enterobacterales (CRE)

สถานการณ์ปัจจุบันและกลไกการดื้อยา
การติดเชื้อ carbapenem-resistant Enterobacterales (CRE) กำลังเพิ่มขึ้นทั่วโลก และถูกจัดเป็นภัยคุกคามเร่งด่วน แม้จะมีความท้าทายในการรักษาอย่างมาก แต่ในทศวรรษที่ผ่านมา ยาปฏิชีวนะใหม่ ๆ ได้เพิ่มทางเลือกในการรักษาอย่างมีนัยสำคัญ

การดื้อยาในกลุ่ม Carbapenem เกิดจากการสร้างเอนไซม์ Carbapenemases ซึ่งแบ่งเป็น 2 กลุ่มหลัก ได้แก่

Serine beta-lactamases เช่น Klebsiella pneumoniae carbapenemase (KPC) และ oxacillinase-48 (OXA-48)
Metallo-beta-lactamases (MBL) เช่น New Delhi metallo-beta-lactamase (NDM)

ความก้าวหน้าของยาต้าน CRE

ปี 2558: การอนุมัติ Ceftazidime-Avibactam ซึ่งจับคู่ beta-lactam เดิมกับ novel beta-lactamase inhibitor (BLI)
ปี 2560 – 2562: การเข้าสู่ตลาดของ Meropenem-Vaborbactam และ Imipenem-Cilastatin-Relebactam
แต่ยาเหล่านี้เพิ่มประสิทธิภาพต่อเชื้อที่สร้าง KPC แต่ไม่ครอบคลุมเชื้อกลุ่ม MBL
ปี 2562: การอนุมัติ Cefiderocol ซึ่งเป็น siderophore cephalosporin ชนิดใหม่ ใช้เส้นทางการลำเลียงเหล็กเพื่อก้าวข้ามกลไกดื้อยา และเป็น beta-lactam ตัวแรกที่มีฤทธิ์ต่อเชื้อ MBL
ปี 2568: การอนุมัติ Aztreonam-avibactam ซึ่งเป็นยาสูตรผสมขนาดคงที่ระหว่าง Aztreonam (monobactam) และ Avibactam (non-beta-lactam beta-lactamase inhibitor)

บทบาทของ Cefiderocol และ Aztreonam-Avibactam

Cefiderocol

Cefiderocol ได้รับการอนุมัติสำหรับ complicated urinary tract infections และ nosocomial pneumonia และเป็น beta-lactam ตัวแรกที่มีฤทธิ์ต่อเชื้อที่สร้าง MBL แม้มีประสิทธิภาพกว้าง แต่ข้อมูลจาก CREDIBLE-CR เคยรายงานอัตราการเสียชีวิตสูงกว่าในผู้ป่วย CRE รุนแรง (34% เทียบกับ 18%) ทำให้จำเป็นต้องมีหลักฐานเพิ่มเติมสำหรับการใช้ยานี้อย่างเหมาะสมในเชื้อดื้อยาระดับสูง
GAME-CHANGER Trial: การศึกษา Phase 3 แบบหลายประเทศ (รวมทั้งประเทศไทย) พบว่า Cefiderocol มีประสิทธิภาพ non-inferior แต่ไม่เหนือกว่า standard of care (SOC) ในการรักษา hospital-acquired และ healthcare-associated Gram-negative bloodstream infections โดยอัตราการเสียชีวิต 14 วันอยู่ที่ 8% เทียบกับ 7% ในกลุ่ม SOC
กลุ่ม CRE/MBL: แนวโน้มการเสียชีวิตสูงกว่าในกลุ่ม Cefiderocol (CRE: 15% เทียบกับ 10%; MBL: 31% เทียบกับ 0%)
ความปลอดภัย: พบอาการไม่พึงประสงค์รุนแรง เช่น delirium, stupor, rigors, abnormal liver chemistry, rash เฉพาะในกลุ่ม Cefiderocol โดยส่วนใหญ่หายเอง ยกเว้นผื่นที่ต้องรักษาด้วย hydrocortisone และ antihistamines

Aztreonam-Avibactam

กลไกการออกฤทธิ์: Aztreonam ทนต่อการถูกทำลายโดย MBLs (Ambler Class B) แต่ไวต่อ serine beta-lactamases (Classes A, C, D) ขณะที่ Avibactam ยับยั้งเอนไซม์เหล่านี้ (รวมถึง ESBLs, KPC, OXA-48) ทำให้ Aztreonam-Avibactam มีฤทธิ์ครอบคลุม beta-lactamases ทั้ง 4 class
ข้อบ่งใช้: ได้รับการอนุมัติ (ร่วมกับ metronidazole) สำหรับผู้ใหญ่ที่มี complicated intra-abdominal infections (cIAI) และมีทางเลือกจำกัด
REVISIT Trial (Phase 3): ในผู้ป่วย cIAI และ pneumonia พบอัตราการหายทางคลินิกใกล้เคียง meropenem (68.4% เทียบกับ 7%) และอัตราการเสียชีวิต 28 วัน (4.3% เทียบกับ 7.1%)
ASSEMBLE Trial: แม้มีผู้เข้าร่วมเพียง 15 ราย แต่ผลลัพธ์แสดงแนวโน้มเหนือกว่าในการรักษาเชื้อ MBL-producers (clinical cure 41.7% เทียบกับ 0%; mortality 8.3% เทียบกับ 3%)

ข้อพิจารณาทางคลินิก
ทั้ง Cefiderocol และ Aztreonam-Avibactam มีบทบาทสำคัญในการรักษาเชื้อ CRE โดยเฉพาะเชื้อที่สร้าง MBL แต่ยังมีข้อจำกัดบางประการ เช่น

Cefiderocol มีฐานข้อมูลการศึกษาที่มากกว่า แต่พบแนวโน้มการเสียชีวิตสูงในกลุ่ม CRE/MBL
Aztreonam-Avibactam แสดงผลลัพธ์ที่ดีต่อ MBL-producers แต่ยังมีข้อมูลจำกัดและจำนวนผู้ป่วยน้อย
การเลือกใช้ยาควรอาศัย genotypic resistance testing ลักษณะการติดเชื้อ และปัจจัยเฉพาะของผู้ป่วย
ต้องระวังการกลายพันธุ์ เช่น D179Y substitution ใน KPC variants ซึ่งอาจทำให้เกิด cross-resistance ต่อ Cefiderocol และ Ceftazidime-Avibactam และอาจกระทบ Aztreonam-Avibactam ด้วย