เรื่องที่แพทย์สาขาระบบทางเดินหายใจ ...ควรติดตาม

สวัสดีอีกครั้งค่ะ พบกับคอลัมน์ Let’s get updated ครั้งที่ 2 ของปี พ.ศ. 2569 นะคะ ครั้งนี้เราได้ผู้เชี่ยวชาญด้านอายุรศาสตร์โรคระบบการหายใจและภาวะวิกฤติระบบการหายใจ จาก รพ.พระนครศรีอยุธยา พญ. อภิญญา นาคะพงศ์ มาช่วยทบทวน แนวทางเวชปฏิบัติและบทความวิชาการที่เพิ่งตีพิมพ์เผยแพร่ 3 เรื่อง ดังนี้ค่ะ

1. 2026 AHA/ACC/ACCP/ACEP/CHEST/SCAI/SHM/SIR/SVM/SVN Guideline for the Evaluation and Management of Acute Pulmonary Embolism in Adults¹

แนวทางเวชปฏิบัตินี้ได้เสนอระบบการจำแนกความรุนแรงของภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดแดงปอดเฉียบพลัน (Acute Pulmonary Embolism; APE) รูปแบบใหม่ โดยมีวัตถุประสงค์เพื่อเพิ่มความแม่นยำในการประเมินการพยากรณ์โรคและช่วยกำหนดแนวทางการรักษาที่เหมาะสม โดยอาศัยการประเมินร่วมกันจากอาการทางคลินิก ความคงที่ของระบบไหลเวียนโลหิต ผลการตรวจตัวบ่งชี้ทางชีวภาพ และการทำงานของหัวใจห้องล่างขวา (right ventricular function) โดยจะแบ่งกลุ่มตามความรุนแรงเป็น 5 กลุ่ม ดังนี้

Category A (Subclinical APE) หมายถึง ผู้ป่วยที่ตรวจพบลิ่มเลือดอุดตันโดยบังเอิญและไม่มีอาการทางคลินิก กรณีนี้ สามารถให้การรักษาแบบผู้ป่วยนอกได้ในรายที่มีความเหมาะสม
Category B (Symptomatic APE with Low Clinical Severity Score) เป็นผู้ป่วยที่มีอาการ แต่มีคะแนนความเสี่ยงทางคลินิกต่ำ มักจะรับไว้ในโรงพยาบาลระยะสั้น หลังให้การรักษา อาจจำหน่ายออกจากโรงพยาบาลได้โดยเร็ว แต่ควรมีการติดตามต่อเนื่อง
Category C (Symptomatic APE with Elevated Clinical Severity Score) เป็นผู้ป่วยที่มีคะแนนความเสี่ยงทางคลินิกสูง และ/หรือมีหลักฐานของการบาดเจ็บของกล้ามเนื้อหัวใจหรือการทำงานของหัวใจห้องล่างขวาผิดปกติ จำเป็นต้องรับไว้รักษาในโรงพยาบาลเพื่อเฝ้าระวังการเปลี่ยนแปลงของอาการอย่างใกล้ชิด
Category D (Incipient Cardiopulmonary Failure) หมายถึง ผู้ป่วยที่เริ่มมีภาวะหัวใจและระบบไหลเวียนล้มเหลว แม้ว่าความดันโลหิตอาจยังอยู่ในเกณฑ์ปกติ (normotensive shock) หรือมีภาวะความดันโลหิตต่ำเพียงชั่วคราว ผู้ป่วยควรได้รับการดูแลในหอผู้ป่วยวิกฤตหรือหอผู้ป่วยกึ่งวิกฤต พร้อมพิจารณาการรักษาพิเศษนอกเหนือจากยากันเลือดแข็งตัวเมื่ออาการทรุดลง
Category E (Cardiopulmonary Failure) เป็นผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจและระบบไหลเวียนล้มเหลวอย่างชัดเจน เช่น ความดันโลหิตต่ำต่อเนื่อง ภาวะช็อกจากหัวใจ หรือหัวใจหยุดเต้น จำเป็นต้องได้รับการรักษาพิเศษนอกเหนือจากยากันเลือดแข็งตัวโดยเร่งด่วน

การประเมินผู้ป่วยที่สงสัยภาวะ APE ควรเริ่มจากการประเมินความน่าจะเป็นของโรคก่อนการตรวจ (pretest probability) โดยแนะนำให้ใช้ Wells score หรือ Revised Geneva score ร่วมกับ Pulmonary Embolism Rule-out Criteria (PERC) ในผู้ป่วยที่มีความน่าจะเป็นของโรคในระดับต่ำถึงปานกลาง แนะนำให้ใช้ D-dimer เพื่อช่วยแยกโรค โดยสามารถใช้ค่า Age-adjusted D-dimer (อายุ × 10 µg/L สำหรับผู้ป่วยอายุมากกว่า 50 ปี) หรือ YEARS algorithm สำหรับผู้ป่วยที่อยู่ใน Category C–E ควรพิจารณาตรวจระดับ serum lactate เพื่อประเมินภาวะเนื้อเยื่อพร่องออกซิเจนและใช้ประกอบการพยากรณ์โรคระยะสั้น

การตรวจ CTPA ยังคงเป็นมาตรฐานหลักในการวินิจฉัย APE และสามารถประเมินค่า RV/LV diameter ratio ได้ โดยค่า RV/LV ratio ≥1.0 มีความสัมพันธ์กับการดำเนินโรครุนแรงและมีความเสี่ยงการเสียชีวิตเพิ่มขึ้น ส่วน echocardiography ไม่แนะนำให้ใช้เพื่อยืนยันหรือแยกโรค APE แต่มีบทบาทสำคัญในการประเมินการทำงานของหัวใจห้องล่างขวา และการวางแผนการรักษาในผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัย APE แล้ว

การรักษาระยะเฉียบพลัน ยาต้านการแข็งตัวของเลือดยังคงเป็นการรักษาหลักของผู้ป่วย APE แนะนำให้ใช้ direct oral anticoagulants (DOACs) เป็นทางเลือกอันดับแรกก่อนยากลุ่ม vitamin K antagonists (VKAs) ในผู้ป่วยที่ไม่มีข้อห้าม สำหรับผู้ป่วยที่จำเป็นต้องได้รับยาต้านการแข็งตัวของเลือดชนิดฉีด แนะนำให้ใช้ low-molecular-weight heparin (LMWH) มากกว่า unfractionated heparin (UFH)

การรักษาพิเศษขั้นสูง ได้แก่ systemic thrombolysis แนะนำสำหรับผู้ป่วย Category E1–E2 ที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดเลือดออกในระดับที่ยอมรับได้ และอาจพิจารณาใช้ในผู้ป่วย Category D ที่มีแนวโน้มระบบไหลเวียนโลหิตไม่คงที่ แม้ยังไม่มีความดันโลหิตต่ำอย่างชัดเจน สำหรับ catheter-directed thrombolysis, mechanical thrombectomy และ surgical pulmonary embolectomy ควรพิจารณาในผู้ป่วย Category E1 หรือ Category D โดยเฉพาะในผู้ที่มีข้อห้ามต่อการให้ยาละลายลิ่มเลือด หรือการรักษาด้วยยาละลายลิ่มเลือดไม่ได้ผล ส่วนผู้ป่วยที่มีข้อห้ามต่อการให้ยาต้านการแข็งตัวของเลือด อาจพิจารณาการใส่ inferior vena cava (IVC) filter เพื่อลดความเสี่ยงของการเกิดลิ่มเลือดอุดตันในปอดซ้ำ

การติดตามระยะยาว ผู้ป่วยควรได้รับการติดตามประเมินอาการเหนื่อย ความสามารถในการออกกำลังกายทุกครั้งที่มาตรวจติดตาม โดยควรติดตามต่ออย่างน้อย 12 เดือนหลังเกิดโรค เพื่อคัดกรองภาวะ chronic thromboembolic pulmonary hypertension (CTEPH)

2. แนวทางการวินิจฉัยและดูแลรักษาผู้ป่วยกลุ่มอาการหายใจลำบากเฉียบพลันในผู้ใหญ่ของประเทศไทย พ.ศ. 2569 (Thailand 2026 Recommendations for the Diagnosis and Management of Acute Respiratory Distress Syndrome in Adults)²

ปัจจุบันแนวคิดการรักษา ARDS ได้เปลี่ยนจากการรักษาแบบเดียวกันในผู้ป่วยทุกราย (one-size-fits-all approach) ไปสู่ personalized medicine โดยอาศัยการจำแนก subphenotype ของผู้ป่วย ซึ่งแบ่งเป็น hyperinflammatory ARDS ที่มีระดับการอักเสบสูงและมีอัตราการเสียชีวิตมากกว่า และ hypoinflammatory ARDS ซึ่งอาจไม่ได้รับประโยชน์จากการใช้ระดับ PEEP สูง นอกจากนี้ยังมีการจำแนกตามลักษณะทางรังสีวิทยาเป็น focal และ non-focal ARDS รวมถึงการประเมิน lung recruitability เพื่อลดการบาดเจ็บของปอดจากเครื่องช่วยหายใจ (ventilator-induced lung injury)

แนวทางการรักษาเน้นการใช้ lung-protective ventilation โดยกำหนด tidal volume ที่ 4 – 8 ml/kg (predicted body weight) จำกัด plateau pressure ไม่เกิน 30 ซม.น้ำ และควรใช้ driving pressure ไม่เกิน 15 ซม.น้ำ โดยมีเป้าหมายระดับออกซิเจนที่ SpO₂ 88–95% หรือ PaO₂ 55–80 mmHg เพื่อหลีกเลี่ยงทั้งภาวะพร่องออกซิเจนและการให้ออกซิเจนเกินความจำเป็น

กรณีที่ยังไม่ใส่ท่อหายใจ แนะนำให้ใช้ high-flow nasal cannula (HFNC) แทนการให้ออกซิเจนแบบมาตรฐานเพื่อลดโอกาสการใส่ท่อช่วยหายใจ ส่วน non-invasive ventilation (NIV) ไม่แนะนำให้ใช้ในผู้ป่วยทุกราย ควรใช้ในผู้ป่วย mild-to-moderate ARDS หรือผู้ที่มีโรคร่วมที่การใช้ NIV น่าจะเป็นประโยขน์ เช่น โรคปอดอุดกั้นเรื้อรังหรือภาวะหัวใจล้มเหลว โดยต้องเฝ้าติดตามผลการรักษาอย่างใกล้ชิด เพื่อลดการใส่ท่อช่วยหายใจล่าช้า

ในผู้ป่วย moderate to severe ARDS แนะนำให้ใช้ higher PEEP strategy มากกว่า lower PEEP/FiO₂ table อย่างไรก็ตาม ยังไม่มีหลักฐานสนับสนุนให้เลือกค่า PEEP จากการประเมิน respiratory mechanics เป็นมาตรฐานในผู้ป่วยทุกราย ส่วน recruitment maneuver ไม่แนะนำให้ทำเป็นกิจวัตร โดยเฉพาะวิธีที่ใช้แรงดันสูงเป็นเวลานาน เนื่องจากเพิ่มความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตและภาวะ barotrauma แต่อาจพิจารณาใช้ในผู้ป่วยบางรายที่คาดว่ามี lung recruitability สูง

การจัดท่านอนคว่ำ (prone positioning) ยังคงเป็นมาตรการสำคัญ โดยแนะนำในผู้ป่วยที่ใส่ท่อช่วยหายใจและมี PaO₂/FiO₂ ratio <150 mmHg ควรเริ่มภายใน 48 ชั่วโมงแรกและจัดท่านอนคว่ำอย่างน้อย 12–16 ชั่วโมงต่อวัน สำหรับ awake prone positioning ในผู้ป่วยที่ยังไม่ใส่ท่อช่วยหายใจ มีข้อมูลหลักฐานจำกัด พิจารณาใช้เป็นรายบุคคลโดยต้องติดตามอาการอย่างใกล้ชิดเพื่อไม่ให้การใส่ท่อช่วยหายใจล่าช้า

สำหรับการรักษาด้วยยา ไม่แนะนำให้ใช้ยาหย่อนกล้ามเนื้อ (neuromuscular blocking agents) ในช่วง 48 ชั่วโมงแรก ของการใส่ท่อช่วยหายใจในผู้ป่วย moderate to severe ARDS ทุกราย แต่พิจารณาใช้ได้หากผู้ป่วยหายใจไม่สัมพันธ์กับเครื่องช่วยหายใจ โดยจำกัดการใช้ไม่เกิน 48 ชั่วโมง มีการประเมินทุกวันถึงความจำเป็นในการใช้ยาและหยุดยาให้เร็วที่สุด ส่วน corticosteroids แนะนำให้เริ่มใช้ในผู้ป่วย moderate to severe ARDS ภายใน 72 ชั่วโมงแรก แต่ไม่ควรเริ่มยาเมื่อผู้ป่วยเข้าสู่ระยะโรคเกิน 14 วันแล้ว

ในผู้ป่วยที่ยังคงมี refractory hypoxemia แม้ได้รับการรักษามาตรฐานครบถ้วน ควรพิจารณาการรักษาด้วย veno-venous extracorporeal membrane oxygenation (VV-ECMO) ภายใน 7 วันหลังเริ่มใช้เครื่องช่วยหายใจ ขณะที่ extracorporeal carbon dioxide removal (ECCO₂R) ยังไม่แนะนำให้ใช้เป็นมาตรฐาน เนื่องจากยังไม่มีหลักฐานว่าสามารถลดอัตราการเสียชีวิต และอาจเพิ่มความเสี่ยงต่อภาวะเลือดออก โดยเฉพาะเลือดออกในสมอง

โดยสรุป แนวทางเวชปฏิบัติปี พ.ศ. 2569 เน้นการดูแลผู้ป่วย ARDS ด้วยหลัก lung-protective ventilation ร่วมกับการเลือกวิธีรักษาให้เหมาะสมกับลักษณะของผู้ป่วยแต่ละราย โดยใช้ข้อมูลด้าน subphenotype ลักษณะทางรังสีวิทยา และ lung recruitability เพื่อลดการบาดเจ็บจากเครื่องช่วยหายใจ และเพิ่มประสิทธิภาพการรักษา

3. โภชนบำบัดในผู้ป่วยวิกฤต (Nutrition Therapy in Critically Ill Adults) ³^,4,5,6,7

ภาวะวิกฤตกระตุ้นร่างกาย ส่งผลให้เกิดภาวะ hypercatabolism ซึ่งนำไปสู่การสลายโปรตีนและมวลกล้ามเนื้ออย่างรวดเร็ว เกิดภาวะดื้อต่ออินซูลิน และมีสมดุลไนโตรเจนติดลบ ผู้ป่วยอาจสูญเสียมวลกล้ามเนื้อได้ประมาณร้อยละ 1–2 ต่อวันในช่วงสัปดาห์แรกของการเจ็บป่วย ส่งผลให้สมรรถภาพทางกายลดลง ระยะเวลาการใช้เครื่องช่วยหายใจยาวนานขึ้น และการฟื้นตัวล่าช้า นอกจากนี้ ภาวะวิกฤตยังส่งผลให้เกิดความผิดปกติของจุลชีพในลำไส้ (gut dysbiosis) และการสูญเสียความสมบูรณ์ของเยื่อบุลำไส้ ซึ่งส่งเสริมการอักเสบทั่วร่างกายและเพิ่มความเสี่ยงต่อการติดเชื้อ ดังนั้น การวางแผนโภชนบำบัดที่เหมาะสมตั้งแต่ระยะเริ่มต้นจึงเป็นองค์ประกอบสำคัญของการดูแลผู้ป่วยวิกฤต

การให้สารอาหารทางเดินอาหาร (Enteral Nutrition; EN) เป็นวิธีที่แนะนำในผู้ป่วยที่ระบบทางเดินอาหารยังคงทำงานได้ โดยควรเริ่มภายใน 24–36 ชั่วโมงหลังเข้ารับการรักษาในหอผู้ป่วยวิกฤต เนื่องจากช่วยคงสภาพเยื่อบุลำไส้ สนับสนุนภูมิคุ้มกันของลำไส้ และรักษาสมดุลของจุลชีพในลำไส้ ในกรณีที่มีข้อห้ามต่อการให้ EN หรือไม่สามารถให้ EN ได้เพียงพอต่อความต้องการ การให้สารอาหารทางหลอดเลือดดำ (Parenteral Nutrition; PN) เป็นทางเลือกที่เหมาะสม โดยผลการศึกษาขนาดใหญ่ เช่น CALORIES และ NUTRIREA-2 แสดงให้เห็นว่าการให้ PN ในระยะสั้นมีความปลอดภัยและไม่เพิ่มความเสี่ยงต่อการติดเชื้อ และลดภาวะแทรกซ้อนทางลำไส้ เมื่อใช้ในผู้ป่วยที่มีข้อบ่งชี้ที่เหมาะสม

แนวทางการให้พลังงานในระยะเฉียบพลันควรใช้หลักการ restrictive feeding หรือ trophic feeding โดยเริ่มให้อาหารในปริมาณต่ำ (ประมาณ 10–20 มิลลิลิตรต่อชั่วโมง) และค่อย ๆ เพิ่มจนถึงเป้าหมายเมื่อผู้ป่วยมีความคงตัวของระบบไหลเวียนโลหิต หลักฐานจากการศึกษา NUTRIREA-2 และ NUTRIREA-3 สนับสนุนว่าการให้ EN เต็มความต้องการตั้งแต่ระยะแรก โดยเฉพาะในผู้ป่วยภาวะช็อกที่ต้องได้รับ norepinephrine ขนาดมากกว่า 0.5 ไมโครกรัม/กิโลกรัม/นาที อาจเพิ่มความเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนของระบบทางเดินอาหาร เช่น ภาวะลำไส้ขาดเลือด ดังนั้น การเริ่มให้อาหารในปริมาณน้อยและค่อย ๆ เพิ่มตามความสามารถในการทนต่อการให้อาหารจึงเป็นแนวทางที่เหมาะสมกว่า

สำหรับการให้โปรตีน ควรเพิ่มปริมาณอย่างค่อยเป็นค่อยไปจนถึงประมาณ 1.3 กรัม/กิโลกรัม/วัน ภายในสัปดาห์แรกของการรักษา แม้ว่าการได้รับโปรตีนอย่างเพียงพอจะมีความสำคัญต่อการรักษามวลกล้ามเนื้อ แต่หลักฐานในปัจจุบันยังไม่พบว่าการให้โปรตีนในปริมาณสูงตั้งแต่ระยะแรกช่วยลดอัตราการเสียชีวิต และอาจเพิ่มความเสี่ยงในผู้ป่วยที่มีความรุนแรงของโรคสูงหรือมีภาวะไตวายเฉียบพลันที่ยังไม่ได้รับการบำบัดทดแทนไต

การติดตามและเฝ้าระวังระหว่างการให้โภชนบำบัดมีความสำคัญเช่นกัน โดยควรประเมินอาการของ feeding intolerance ได้แก่ ท้องอืด คลื่นไส้ อาเจียน หรือภาวะความดันในช่องท้องสูง เป็นต้น อย่างต่อเนื่อง หากสงสัยภาวะลำไส้ขาดเลือดควรหยุดการให้อาหารทันที ปัจจุบันไม่แนะนำให้ตรวจวัดปริมาณอาหารตกค้างในกระเพาะอาหาร (gastric residual volume; GRV) เป็นประจำ เนื่องจากไม่มีหลักฐานว่าช่วยลดการสำลักหรือปอดอักเสบจากการสำลัก และอาจทำให้ผู้ป่วยได้รับสารอาหารไม่เพียงพอ นอกจากนี้ ควรควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดให้น้อยกว่า 180 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร และเฝ้าระวังการเกิด refeeding syndrome ในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยง โดยเริ่มให้อาหารอย่างค่อยเป็นค่อยไป ร่วมกับการให้ thiamine และติดตามระดับฟอสเฟต แมกนีเซียม และโพแทสเซียมอย่างใกล้ชิด

โดยสรุป แนวคิดสำคัญของโภชนบำบัดในผู้ป่วยวิกฤตในปัจจุบัน คือ “Less is more” ซึ่งหมายถึงการเริ่มให้สารอาหารในปริมาณที่เหมาะสม หลีกเลี่ยงการให้พลังงานหรือโปรตีนเกินความจำเป็นในระยะเฉียบพลัน และค่อย ๆ ปรับเพิ่มตามการตอบสนองของผู้ป่วย ภายใต้การติดตามทางคลินิกอย่างใกล้ชิด

เอกสารอ้างอิง

Creager MA, Barnes GD, Giri J, Mukherjee D, Jones WS, Burnett AE, et al. 2026 AHA/ACC/ACCP/ACEP/CHEST/SCAI/SHM/SIR/SVM/SVN Guideline for the Evaluation and Management of Acute Pulmonary Embolism in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2026;153(12):e977-e1051.
สมาคมอุรเวชช์แห่งประเทศไทย ในพระบรมราชูปถัมภ์. คำแนะนำสำหรับการรักษาและดูแลรักษากลุ่มอาการหายใจลำบากเฉียบพลันในผู้ใหญ่ ของประเทศไทย พ.ศ. 2569. กรุงเทพฯ: สมาคมอุรเวชช์แห่งประเทศไทย ในพระบรมราชูปถัมภ์; 2569. 1–108.
Patel JJ, McClave SA. Nutrition Therapy in Critically Ill Adults. N Engl J Med. 2026 Jul 9;395(2):162-174.
Reignier J, Boisramé-Helms J, Brisard L, Lascarrou JB, Ait Hssain A, Anguel N, et al . Enteral versus parenteral early nutrition in ventilated adults with shock: a randomised, controlled, multicentre, open-label, parallel-group study (NUTRIREA-2). Lancet. 2018 Jan 13;391(10116):133-143.
Reignier J, Plantefeve G, Mira JP, Argaud L, Asfar P, Aissaoui N, et al. Low versus standard calorie and protein feeding in ventilated adults with shock: a randomised, controlled, multicentre, open-label, parallel-group trial (NUTRIREA-3). Lancet Respir Med. 2023 Jul;11(7):602-612.
Bels JLM, Thiessen S, van Gassel RJJ, Beishuizen A, De Bie Dekker A, Fraipont V, et al. Effect of high versus standard protein provision on functional recovery in people with critical illness (PRECISe): an investigator-initiated, double-blinded, multicentre, parallel-group, randomised controlled trial in Belgium and the Netherlands. Lancet. 2024 Aug 17;404(10453):659-669.
Montejo JC, Miñambres E, Bordejé L, Mesejo A, Acosta J, Heras A, et al. Gastric residual volume during enteral nutrition in ICU patients: the REGANE study. Intensive Care Med. 2010 Aug;36(8):1386-93.