นพ. คริส ฟูจิตนิรันดร์
สาขาวิชาโรคติดเชื้อ ภาควิชาอายุรศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย
ศ. ดร. นพ. ชุษณา สวนกระต่าย
สาขาวิชาโรคติดเชื้อ ภาควิชาอายุรศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย
ผู้ป่วยชายไทยคู่ อายุ 49 ปี อาชีพค้าขาย ภูมิลำเนากรุงเทพฯ
อาการสำคัญ: เท้าซ้ายบวมมานาน 4 ปี
ประวัติปัจจุบัน:
4 ปีก่อนมาโรงพยาบาล ผู้ป่วยถูกเศษแก้วตำที่เท้าซ้ายจึงไปพบแพทย์เพื่อนำเศษแก้วออก หลังการรักษาผู้ป่วยได้ยาฆ่าเชื้อรับประทานต่อ 1 สัปดาห์ แผลหายดี หลังจากแผลหาย 3 เดือน ผู้ป่วยสังเกตเห็นมีหนองไหลจากรูแผลเดิมปริมาณเล็กน้อย ผู้ป่วยทำแผลเองทุกวัน ไม่ได้ไปพบแพทย์
3 ปีก่อนมาโรงพยาบาล ผู้ป่วยรู้สึกมีก้อนที่ฝ่าเท้าซ้ายร่วมกับเท้าซ้ายบวมขึ้น ยังคงมีหนองไหล จึงไปพบแพทย์ แพทย์รักษาโดยการ incision and drainage และตัดเนื้อบริเวณฝ่าเท้าไปบางส่วนร่วมกับให้ยาฆ่าเชื้อรับประทานนาน 1 เดือน จนแผลหาย ก้อนที่ฝ่าเท้าหายไปแต่ยังรู้สึกว่าเท้าซ้ายบวม
2 ปีก่อนมาโรงพยาบาล ผู้ป่วยมีก้อนที่ฝ่าเท้าซ้ายกลับเป็นซ้ำร่วมกับมีหนองไหล อาการเท้าซ้ายบวมเป็นมากขึ้น เท้าซ้ายเริ่มสีคล้ำลง ผู้ป่วยรักษาโดยการใช้สมุนไพรพอกทำแผลทุกวัน อาการไม่ดีขึ้น เท้าซ้ายบวมขึ้นเรื่อย ๆ ร่วมกับมีหนองไหลออกตามรูทั้งที่ฝ่าเท้า และหลังเท้าหนองที่ไหลบางครั้งมีเม็ดสีเหลืองปน ผู้ป่วยไม่มีไข้ ไม่มีน้ำหนักลด ไม่มีอาการปวดเท้า เดินได้เป็นปกติ
3 เดือนก่อนมาโรงพยาบาล ผู้ป่วยไปรับการรักษาที่โรงพยาบาลเดิมเนื่องจากอาการไม่ดีขึ้น ได้รับการรักษาด้วยการผ่าตัด incision and drainage อีกครั้งร่วมกับให้ยา dicloxacillin รับประทานติดต่อกัน 3 เดือน อาการไม่ดีขึ้นจึงส่งมาโรงพยาบาลจุฬาฯ
ประวัติอดีต: ปฏิเสธโรคประจำตัว ไม่ดื่มเหล้า ไม่สูบบุหรี่ ไม่แพ้ยา ไม่แพ้อาหาร
Physical Examination
An adult Thai male, alert, well cooperative.
V/S: BP 128/82 mmHg, PR 90/min, regular, full, BT 36.9 ºC, RR 20/min
HEENT: mildly pale, no jaundice, no lymphadenopathy
Extremities: swelling of left foot extend to left lower leg with indurated, cracked and hyperpigmented
skin with sinus tract, not tender, full ROM of lt. ankle
Intact pinprick and touch sensation at lt. lower leg and foot (รูปที่ 1)
รูปที่ 1 ลักษณะเท้าซ้ายของผู้ป่วย
1. จงอภิปรายปัญหาของผู้ป่วยรายนี้
ผู้ป่วยรายนี้มาด้วยอาการเท้าซ้ายบวมขึ้นอย่างช้า ๆ เกิดขึ้นภายหลังการบาดเจ็บ และไม่ดีขึ้นจากการรักษาด้วยยาฆ่าเชื้อกลุ่ม beta lactam ร่วมกับมีหนองไหลออกตามรูลักษณะเป็น sinus tract และบางครั้งหนองมีเม็ดปนทำให้คิดถึงกลุ่มโรคที่เกิดจากการติดเชื้อเรื้อรังของ skin and soft tissue คือ mycetoma มากที่สุด อย่างไรก็ตาม ควรแยกโรคอื่น ๆ ออกไปด้วย เช่น chromoblastomycosis ซึ่งเป็นการติดเชื้อราเรื้อรังของ skin and soft tissue เช่นกัน แต่รอยโรคมักมีลักษณะ warty, dry nodule หรือ plaque ไม่ได้มี sinus เช่น ในผู้ป่วยรายนี้ นอกจากโรคติดเชื้อแล้วยังมีภาวะอื่น ๆ ที่สามารถให้อาการบวมของเท้าข้างเดียวร่วมกับสีของผิวหนังที่เปลี่ยนไป เช่น chronic venous insufficiency, lymphatic disorder และ soft tissue tumor อย่างไรก็ดี โรคเหล่านี้ไม่มี sinus
tract ดังผู้ป่วยรายนี้
2. จงสรุปปัญหาที่สำคัญและแนวทางการวินิจฉัยโรค
สรุปปัญหา Chronic progressive painless left foot swelling with sinus tract with pus and grain for 4 years, most likely mycetoma of left foot สำหรับ mycetoma สามารถแบ่งเป็น 2 กลุ่มตามเชื้อก่อโรค คือ eumycetoma ซึ่งเกิดจากเชื้อราชนิดที่พบบ่อย เช่น Madurella mycetomatis, Pseudallescheria boydii, Leptosphaeria senegalensis, Acremonium falciforme และ Exophiala jeanselmei และ actinomycetoma ซึ่งเกิดจาก bacteria ใน order Actinomycetales เช่น Nocardia brasiliensis, Nocardia asteroids, Actinomadura madurae, Actinomadura pelletieri และ Streptomyces somaliensis ซึ่งการแยกสองโรคนี้ด้วยอาการทางคลินิกนั้นเป็นไปได้ยากนอกจากเชื้อบางกลุ่มมีสีของ grain จำเพาะ เช่น grain สีแดงมักพบใน Actinomadura pelletieri และ grain สีดำมักพบใน Madurella spp., Leptosphaeria spp., Curvularia spp. และ Exophiala spp. เป็นต้น ดังนั้น จึงต้องอาศัยการตรวจทางห้องปฏิบัติการได้แก่ การย้อม direct specimen, การเพาะเชื้อ และการตรวจทางพยาธิวิทยา ขั้นต่อไปจึงควรเก็บตัวอย่างได้แก่ หนอง, grain หรือชิ้นเนื้อเพื่อย้อม Gram stain, acid-fast bacilli (AFB), modif ied AFB, fresh smear, Wright’s และ Gomori-methenamine silver stain (GMS) สำหรับผู้ป่วยรายนี้ผลการย้อม pus AFB เป็นลบ ส่วนผลย้อม Gram stain และ mAFB เป็น (รูปที่ 2 และ 3 ตามลำดับ)
รูปที่ 2 Gram stain จาก pus
รูปที่ 3 mAFB จาก pus
3. จงบรรยายสิ่งที่ตรวจพบจากการย้อมแกรมและ mAFB และสรุปการวินิจฉัยโรค
Gram stain พบ Gram-positive, beaded, branching, filamentous organism และ mAFB ให้ผล positive จึงให้การวินิจฉัยเป็น Actinomycosis ผลเพาะเชื้อเป็น Nocardia sp.
4. จงบอกแนวทางการรักษาในผู้ป่วยรายนี้
ผู้ป่วยรายนี้ได้รับการรักษาด้วย trimethoprim/sulfamethoxazole ร่วมกับ amikacin ใน 4 สัปดาห์แรกจากนั้นจึงให้ trimethoprim/sulfamethoxazole รับประทานต่อเนื่อง และตรวจติดตามอาการรวมถึงแนะนำเรื่องการทำความสะอาดแผล และป้องกันการติดเชื้อแบคทีเรียแทรกซ้อน โดยทั่วไป actinomycetoma ไม่จำเป็นต้องได้รับการผ่าตัดเนื่องจากตอบสนองดีต่อการรักษาด้วยยา trimethoprim/sulfamethoxazole
เอกสารอ้างอิง
- van de Sande WW. Global burden of human mycetoma: a systematic review and meta-analysis. PLoS neglected tropical diseases. 2013;7(11):e2550.
- Zijlstra EE, van de Sande WW, Welsh O, Mahgoub el S, Goodfellow M, Fahal AH. Mycetoma: a unique neglected tropical disease. The Lancet Infectious diseases. 2016;16(1):100-12.
- Brown M, Pasvol G. Images in clinical medicine. Chromoblastomycosis. The New England journal of medicine. 2005;352(20):e19
