COVID-19 mRNA vaccines in children and adolescents. Benefit or risk?

พญ. ณิชกมล เลิศอมรกิตติ
แพทย์ประจำบ้านต่อยอดชั้นปีที่ 1
สาขาวิชาโรคติดเชื้อ ภาควิชากุมารเวชศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล

อาจารย์ พญ. สุพัตรา รุ่งไมตรี
สาขาวิชาโรคติดเชื้อ ภาควิชากุมารเวชศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล

สรุปเนื้อหาการประชุมวิชาการประจำปี 2565 สมาคมสภาองค์กรโรคหืดแห่งประเทศไทย ในวันที่ 18 มีนาคม 2565

วัคซีนโควิด-19 ชนิด messenger RNA (mRNA) เป็นวัคซีนที่มีการพัฒนาล่าสุด โดยใช้เทคโนโลยีในการสังเคราะห์สารพันธุกรรม mRNA ที่เฉพาะเจาะจงกับเชื้อไวรัสโควิด-19 เมื่อร่างกายได้รับวัคซีนจะผลิตโปรตีนตรงส่วนหนาม (spike protein) ของเชื้อไวรัส ซึ่งโปรตีนในส่วนนี้จะกระตุ้นระบบภูมิคุ้มกันของร่างกายให้สร้างแอนติบอดี (antibody) ขึ้นมาต่อต้านเชื้อวัคซีนที่มีใช้ในปัจจุบัน ได้แก่ วัคซีนที่ผลิตโดยบริษัท Pfizer-BioNTech (BNT162b2) และ บริษัท Moderna (mRNA-1273) วัคซีนโควิด-19 ชนิด mRNA เริ่มใช้ครั้งแรกประมาณเดือนพฤศจิกายน พ.ศ. 2563 และประเทศที่มีการฉีดวัคซีนในกลุ่มประชากรจำนวนมากคือประเทศสหรัฐอเมริกา และอิสราเอล ภายหลังจากเริ่มฉีดวัคซีนพบมีการรายงานการเกิดภาวะกล้ามเนื้อหัวใจอักเสบ/เยื่อหุ้มหัวใจอักเสบเฉียบพลัน (myocarditis/pericarditis) เพิ่มสูงขึ้นผิดปกติโดยพบมากในเพศชายอายุน้อยและมักเกิดตามหลังการฉีดวัคซีนชนิด mRNA เข็มที่สอง ข้อมูลจาก VAERS (Vaccine Adverse Event Reporting System) และ VSD (Vaccine Safety datalink) ซึ่งเป็นระบบการรายงานอาการไม่พึงประสงค์จากการได้รับวัคซีนป้องกันโรคโควิด-19 ของ CDC ประเทศสหรัฐอเมริกา ในเดือนมิถุนายน พ.ศ. 2564 พบรายงาน myocarditis และ pericarditis รวม 636 รายจากประชากรที่ได้รับวัคซีนโควิด-19 ชนิด mRNA ทั้งสิ้น 133 ล้านราย โดยพบอาการไม่พึงประสงค์นี้สูงสุดในช่วงอายุ 12 – 17 ปี จำนวน 147 ราย คิดเป็นร้อยละ 23.1 และเป็นเพศชาย 128 ราย คิดเป็นร้อยละ 87.1 หรือคิดเป็นอุบัติการณ์ myocarditis และ pericarditis ในประชากรอายุ 12 – 17 ปี เพศชายประมาณ 56 – 69 ราย และเพศหญิงประมาณ 8 – 10 รายต่อหนึ่งล้านโด๊สของวัคซีนโควิด-19 ชนิดmRNA ตามลำดับ¹

การศึกษาอุบัติการณ์ myocarditis และ pericarditis ตามหลังการฉีดวัคซีนโควิด-19 ชนิด mRNA (BNT162b2) ในประเทศอิสราเอล จากประชากรที่ได้รับวัคซีนโควิด-19 ชนิด mRNA จำนวน 5.1 ล้านราย พบอุบัติการณ์ myocarditis และ pericarditis ตามหลังการฉีดวัคซีนชนิด mRNA เข็มที่สองในประชากรเพศชายอายุ 16 – 19 ปี คิดเป็น 15.07 รายต่อประชากรแสนราย² และอีกหนึ่งการศึกษาจากประเทศอิสราเอลพบอุบัติการณ์ myocarditis และ pericarditis ตามหลังการฉีดวัคซีนชนิด mRNA อย่างน้อยหนึ่งเข็ม ในประชากรเพศชาย อายุ 16 – 29 ปี คิดเป็น 10.69 รายต่อประชากรแสนราย³ ซึ่งรายงานอุบัติการณ์ดังกล่าวเกิดขึ้นมากกว่าอุบัติการณ์ myocarditis และ pericarditis พื้นฐานที่เคยมีการรายงานในอดีต ทำให้ภาวะนี้ได้รับความสนใจมากขึ้นและได้รับการเฝ้าระวังในประชากรกลุ่มเด็กและวัยรุ่นภายหลังได้รับวัคซีน mRNA สำหรับอุบัติการณ์การเกิด myocarditis และ pericarditis ในประเทศไทยจากการเฝ้าระวังเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ภายหลังการได้รับวัคซีน กองระบาดวิทยา กรมควบคุมโรค ณ วันที่ 21 กันยายน พ.ศ. 2564 พบมีการฉีดวัคซีนของ Pfizer-BioNTech ในประชากรไทยทุกช่วงอายุไปประมาณ 1 ล้านโด๊ส ในจำนวนนี้ฉีดประชากรอายุ < 18 ปี ประมาณ 1.3 แสนโด๊ส พบมีรายงานผู้ป่วยที่เข้าได้กับภาวะ myocarditis และ pericarditis จำนวน 3 ราย หรือคิดเป็นอุบัติการณ์ประมาณ 20 ต่อล้านโด๊ส อย่างไรก็ตาม ยังไม่มีข้อมูลรายงานอุบัติการณ์ที่แน่ชัด จำเป็นที่ต้องติดตามและเฝ้าระวังต่อไป

อาการแสดง myocarditis และ pericarditis ที่พบบ่อยคือ เจ็บหน้าอก พบได้ร้อยละ 86 หอบเหนื่อย ร้อยละ 24^3,4 ซึ่งอาการดังกล่าวมักเกิดขึ้น 3 – 7 วันภายหลังได้รับวัคซีนชนิด mRNA¹ ลักษณะความผิดปกติจากการตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจจะพบความผิดปกติของ ST segment และ T wave ร้อยละ 61 – 70^3,4 และพบมีเอนไซม์ที่แสดงการทำงานของหัวใจผิดปกติ คือ ระดับ tro-ponin T เพิ่มขึ้น ร้อยละ 64 ร่วมกับตรวจพบความผิดปกติของหัวใจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง (abnormalechocardiography) ร้อยละ 17

CDC ได้ออกเกณฑ์สำหรับการวินิจฉัย myocarditis, pericarditis และ myopericarditis ที่เกิดตามหลังการได้รับวัคซีนโควิด-19ชนิด mRNA4 ดังแสดงรูปที่ 1

.
ในทางเวชปฏิบัติหากพบผู้ป่วยที่มีอาการและอาการแสดงสงสัยภาวะ myocarditis และ pericarditis ร่วมกับมีประวัติได้รับวัคซีนวัคซีนโควิด-19 ชนิด mRNA ควรส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการณ์เพื่อการประเมินเบื้องต้น⁴ ดังต่อไปนี้ 1. Cardiac troponin 2. การตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (EKG) 3. ค่าแสดงการอักเสบ (ESR และ CRP) นอกจากนี้ ตามแนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคกล้ามเนื้อหัวใจอักเสบหรือเยื่อหุ้มหัวใจอักเสบภายหลังการได้รับวัคซีน mRNA ของประเทศไทยฉบับวันที่ 1 ตุลาคม พ.ศ. 25645 แนะนำให้ส่งตรวจ CBC และ CXR เพิ่มเติมเพื่อตรวจหาภาวะการติดเชื้ออื่นหรือภาวะปอดอักเสบซึ่งทำให้เกิดอาการเจ็บหน้าอกคล้ายกลุ่มอาการของ myocarditis และ pericarditis ได้ หากผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการณ์ข้างต้นปกติให้พิจารณาหาสาเหตุอื่นต่อไป⁵

ปัจจุบันวัคซีนโควิด-19 ชนิด mRNA เป็นวัคซีนที่ได้รับการพิสูจน์ว่ามีประสิทธิภาพสูง สามารถป้องกันการติดเชื้อได้ร้อยละ 64 – 991 และลดการเจ็บป่วยรุนแรงที่ต้องนอนโรงพยาบาลได้ร้อยละ 87 – 97¹ ซึ่งอาจมีส่วนป้องกันการเกิด post-COVID condition เช่น Multisystem Inflammatory Syndrome in Children (MIS-C) หรือ Multisystem Inflammatory Syndrome in adult (MIS-A), prolonged symptoms และสามารถป้องกันการติดเชื้อจาก variant ต่าง ๆ รวมทั้ง Delta variant ได้ดี

ข้อมูลรายงานในประเทศสหรัฐอเมริกาเปรียบเทียบความเสี่ยงการเกิดภาวะ myocarditis และ pericarditis ตามหลังการฉีดวัคซีนโควิด-19 ชนิด mRNA พบอุบัติการณ์ 56 – 69 รายต่อวัคซีนหนึ่งล้านโด๊ส สำหรับการเกิดภาวะกล้ามเนื้อหัวใจอักเสบในเด็กอายุน้อยกว่า 16 ปีที่ติดเชื้อโควิด-19 และภาวะ MIS-C ที่เกิดภายหลังการติดเชื้อโควิด-19 พบมีการอักเสบของกล้ามเนื้อหัวใจสูงกว่าเด็กปกติทั่วไปถึง 19 – 37 เท่า6 นอกจากนี้ การศึกษาในประเทศอังกฤษในประชากรเด็กอายุ 12 – 15 ปีที่แข็งแรงดี ไม่มีโรคประจำตัว พบอุบัติการณ์ myocarditis และ pericarditis ตามหลังการฉีดวัคซีนโควิด-19 ชนิด mRNA เข็มที่ 2 ประมาณ 12 – 34รายต่อการฉีดล้านโด๊ส หากเปรียบเทียบในกลุ่มเด็กที่ได้รับวัคซีน พบว่าการฉีดวัคซีนสามารถลดการเจ็บป่วยรุนแรงที่ต้องนอนโรงพยาบาลได้ 5.74 ราย และป้องกันกลุ่มอาการอักเสบหลายระบบที่เกี่ยวข้องกับโรคโควิด-19 ในเด็ก (PIMS-TS) 12.67 รายต่อการฉีดวัคซีนล้านโด๊ส⁷ ซึ่งหากเปรียบเทียบพบว่าประโยชน์ที่ได้รับจากการฉีดวัคซีนมีมากกว่าความเสี่ยงและผู้ป่วยเด็กที่มีภาวะ myocarditisและ pericarditis ส่วนใหญ่อาการไม่รุนแรงและมักหายเป็นปกติได้⁴ อย่างไรก็ตาม ปัจจุบันยังไม่มีข้อมูลถึงความเสี่ยงในการเกิดซ้ำ และการพยากรณ์ของโรคระยะยาว

จากข้อมูลเกี่ยวกับผลข้างเคียงของวัคซีนโควิด-19 ชนิด mRNA ส่งผลให้ประเทศต่าง ๆ ออกแนวทางเกี่ยวกับบริหารวัคซีนในผู้ป่วยเด็ก เช่น ประเทศอังกฤษ⁷ ได้ออกคำแนะนำในการบริหารวัคซีนโควิด-19 ชนิด mRNA (Pfizer BioNTech) โดยแนะนำให้ประชากรเด็กอายุ 12 – 17 ปีที่ไม่มีโรคประจำตัว ฉีดเพียง 1 เข็มกรณีเด็กที่มีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดโรคโควิด-19 รุนแรงหรืออยู่ร่วมกับสมาชิกในบ้านที่มีภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องให้ฉีด 2 เข็ม สำหรับการฉีดวัคซีนเข็มที่ 2 ในเด็กแข็งแรง ไม่มีโรคประจำตัวให้รอคำแนะนำต่อไป นอกจากนี้ บางประเทศในทวีปยุโรปได้มีการปรับคำแนะนำการฉีดวัคซีนโควิด-19 ชนิด mRNA เช่น ประเทศสวีเดนและฟินแลนด์ได้ปรับให้ประชากรอายุน้อยกว่า 30 ปี ฉีดวัคซีนชนิด Pfizer Bio-NTech แทน Moderna ในเข็มที่ 2 สำหรับประเทศนอร์เวย์ได้ระงับการใช้วัคซีนชนิด Moderna ชั่วคราวในเด็กอายุน้อยกว่า 18 ปี⁸

สำหรับประเทศไทยได้มีคำแนะนำการฉีดวัคซีนโควิด-19 ชนิด mRNA (Pfizer BioNTech) ในเด็กดังนี้⁵ เด็กอายุตั้งแต่ 12 ปีขึ้นไปที่เป็นกลุ่มเสี่ยง (บุคคลที่มีโรคอ้วน โรคทางเดินหายใจเรื้อรัง รวมทั้งโรคหอบหืดที่มีอาการปานกลางหรือรุนแรง โรคหัวใจและหลอดเลือด โรคหลอดเลือดสมอง โรคไตวายเรื้อรัง โรคมะเร็งและภาวะภูมิคุ้มกันต่ำ  โรคเบาหวาน กลุ่มโรคพันธุกรรม รวมทั้งกลุ่มอาการดาวน์) ให้ฉีดวัคซีน 2 เข็มสำหรับเด็กชาย อายุ 12 – 16 ปีที่แข็งแรง ไม่มีโรคประจำตัวให้ฉีดวัคซีน 1 เข็มสำหรับการฉีดเข็ม 2 ให้เป็นไปตามความสมัครใจ ขึ้นกับความประสงค์ของผู้ปกครองและนักเรียน และไม่ให้เป็นข้อบังคับเรื่องการเข้าเรียน กรณีเด็กผู้หญิงอายุ 12 ปีขึ้นไปสามารถรับวัคซีน 2 เข็มเช่นเดียวกับผู้ใหญ่อายุ 18 ปีขึ้นไป เนื่องจากวัคซีนโควิด-19 ชนิด mRNA เป็นเรื่องใหม่ ผลข้างเคียงของการเกิดภาวะ myocarditis/ pericarditis ยังคงต้องเฝ้าระวังและติดตามในอนาคตต่อไป อย่างไรก็ตาม การฉีดวัคซีนป้องกันโรคโควิด-19 มีประโยชน์ในการป้องกันโรคโควิด-19 ลดการเจ็บป่วยรุนแรงที่ต้องนอนโรงพยาบาลอีกทั้งการฉีดวัคซีนที่ครอบคลุมประชากรส่วนใหญ่ของประเทศเป็นหนึ่งวิธีที่จะช่วยการควบคุมการระบาดของโรคได้ในอนาคตอาจจะมีวัคซีนชนิดอื่น ๆ ให้เลือกเพิ่มขึ้น

เอกสารอ้างอิง

1. Wallace M, Oliver S. COVID-19 mRNA vaccines in adolescents and young adults: benefit-risk discussion. Published June 23, 2021.
2. Mevorach D, et al. Myocarditis after BNT162b2 mRNA vaccine against Covid-19 in Israel. N Engl J Med 2021; DOI: 10.1056/NEJMoa2109730.
3. Witberg, G. et al. Myocarditis after Covid-19 Vaccination in a Large Health Care Organization. N Engl J Med 2021; DOI:10.1056/NEJMoa21107371.
4. Bozkurt B, Kamat I, Hotez PJ. Myocarditis With COVID-19 mRNA Vaccines. Circulation. 2021 Aug 10; 144(6): 471 – 484.
5. คณะทำงานจัดทำแนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคกล้ามเนื้อหัวใจอักเสบหรือเยื่อหุ้มหัวใจอักเสบภายหลังการได้รับวัคซีน mRNA, 2564, หน้า 5.
6. Boehmer TK, Kompaniyets L, Lavery AM, et al. Association Betweeen COVID-19 and Myocarditis Using Hospital-Based Administrative Data- United States, March 2020-January 2021. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2021; 70; 1228 – 1232.
7. Department of Health and Social Care. JCVI statement on covid-19 vaccination of children aged 12 to 15 years: 3 September 2021—considerations. 3 Sep 2021.
8. Paterlini M. Covid-19: Sweden, Norway, and Finland suspend use of Moderna Vaccine in young people “as a precaution” BMJ 2021; 375: n2477 doi:10.1136/bmj.n2477.