Severe respiratory infection: diagnosis, management and infection control

นพ. วรมันต์ ไวดาบ
สาขาโรคติดเชื้อ กลุ่มงานกุมารเวชกรรม
โรงพยาบาลเจริญกรุงประชารักษ์

สรุปเนื้อหาจากงานประชุมใหญ่ประจำปี 2561 ครั้งที่ 22 จัดโดย สมาคมโรคติดเชื้อในเด็กแห่งประเทศไทย วันที่ 4 พฤษภาคม 2561

การติดเชื้อทางเดินหายใจชนิดรุนแรง หมายถึง การติดเชื้อระบบทางเดินหายใจที่มีอาการรุนแรงมีความจำเป็นต้องนอนโรงพยาบาล การติดเชื้อทางเดินหายใจชนิดรุนแรงเกิดได้ทั้งการติดเชื้อหายใจส่วนบน (upper respiratory infection) เช่น epiglottitis, tracheitis, croup และการติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนล่าง เช่น bronchiolitis, pneumonia การดูแลรักษาผู้ป่วยเด็กที่มีการติดเชื้อทางเดินหายใจชนิดรุนแรงมีขั้นตอนที่สำคัญสรุปได้ ดังต่อไปนี้

1. ประเมินความรุนแรงของโรค (severity assessment)

การประเมินความรุนแรงของโรคเป็นสิ่งแรกที่ควรทำในการดูแลผู้ป่วย เนื่องจากเป็นตัวกำหนดความเร่งด่วนในการรักษา กำหนดระดับของการดูแลทางการแพทย์และการพยาบาล (level of nursing and medical care) ว่า ผู้ป่วยควรรับการรักษาที่หอผู้ป่วย หรือหออภิบาลผู้ป่วยหนัก กำหนดระดับการสืบค้นทางห้องปฏิบัติการ ชนิดของยาต้านจุลชีพที่ใช้ ขนาดของยา และระยะเวลาในการรักษา การประเมินความรุนแรงของโรคควรทำตั้งแต่แรกรับผู้ป่วย หลังการรักษา 48 ชั่วโมง หรือเมื่ออาการของผู้ป่วยทรุดลง วิธีการประเมินความรุนแรงของโรคประกอบด้วย การประเมินประวัติ ปัจจัยเสี่ยงหรือโรคร่วมที่อาจทำให้เกิดโรครุนแรง เช่น โรคหอบหืด ผู้ป่วยภูมิคุ้มกันบกพร่อง การประเมินสัญญาณชีพ ประเมินการตรวจร่างกายตามระบบ ได้แก่ การตรวจหาสัญญาณการพร่องออกซิเจน อาการของภาวะทางเดินหายใจล้มเหลว ประเมินระบบไหลเวียนโลหิต capillary refill ประเมินการทำงานของระบบประสาทส่วนกลาง ประเมินภาวะขาดน้ำ และการทำงานของไต เป็นต้น

2. การสืบค้นทางห้องปฏิบัติการ (investigation) ประกอบด้วย

1. การตรวจเพื่อวินิจฉัยเชื้อก่อโรค ขึ้นกับชนิดชองเชื้อก่อโรค ตัวอย่างเช่น
   
   • การตรวจหาเชื้อแบคทีเรีย blood culture พิจารณาส่งตรวจในผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรง หรือสงสัยว่า มีภาวะแทรกซ้อนของโรค การย้อม Gram stain และการเพาะเชื้อจากเสมหะ ต้องใช้เสมหะที่มีคุณภาพ และระมัดระวังในการแปลผลเนื่องจากอาจเป็นเชื้อที่ colonization ไม่ใช่เชื้อก่อโรค พิจารณาส่งตรวจในผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรง ผู้ป่วยติดเชื้อในโรงพยาบาลผู้ป่วยภูมิคุ้มกันบกพร่อง เนื่องจากทำนายเชื้อก่อโรคได้ยาก
   • การตรวจหาเชื้อไวรัส เช่น rapid test มีความจำเพาะสูงแต่มีความไวต่ำไม่สามารถนำผลการตรวจใช้ตัดสินใจเริ่มการรักษา PCR เป็นการตรวจที่มีราคาแพง ไม่สามารถตรวจได้ในสถานพยาบาลทุกที่ อย่างไรก็ตาม พิจารณาส่งตรวจกรณีผู้ป่วยปอดอักเสบที่มีอาการรุนแรงผู้ป่วยปอดอักเสบที่พบเป็นกลุ่มก้อน (cluster) และผู้ป่วยปอดอักเสบที่เป็นบุคลากรทางการแพทย์ เนื่องจากการตรวจหาเชื้อก่อโรคความสำคัญในการกำหนดวิธีการป้องกันการแพร่กระจายเชื้อในโรงพยาบาล (infection control) และเพื่อสืบค้นกรณีสงสัยการติดเชื้อโรคอุบัติใหม่ อุบัติซ้ำ (emerging or re-emerging infections diseases)
   • การวินิจฉัย atypical pheumonia โดยเฉพาะ Mycoplasma pneumonia เนื่องจากในปัจจุบันพบอุบัติการณ์ของ macrolide resistance Mycoplasma pneumonia เพิ่มขึ้น จึงมีความจำเป็นในการยืนยันการวินิจฉัยเพื่อตัดสินใจเริ่มยาสูตรทางเลือก ได้แก่ doxycycline และ levofloxacin หากผู้ป่วยไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยาสูตรมาตรฐานในกลุ่ม macrodides การวินิจฉัย Mycoplasma pneumonia โดยการตรวจ serology และการตรวจทางอณูชีวโมเลกุล การตรวจ serology มีข้อจำกัด คือ อาจให้ผลตรวจเป็นลบกรณีตรวจในวันแรก ๆ ขณะที่ผู้ป่วยเริ่มมีอาการของโรค และอาจต้องตรวจซ้ำเพื่อติดตามระดับ titer ที่เพิ่มขึ้น การตรวจอณูชีวโมเลกุล ได้แก่ การตรวจ PCR ข้อดี คือ มีความไวและความจำเพาะสูง เพิ่มโอกาสในการวินิจฉัยการติดเชื้อเมื่อใช้ร่วมกับการตรวจ serology ข้อจำกัด คือ มีราคาแพง ไม่สามารถตรวจได้ในสถานพยาบาลทุกแห่ง และไม่สามารถใช้แยกระหว่างการติดเชื้อ และ colonization ได้
2. การตรวจเพื่อสนับสนุนการวินิจฉัย และติดตามการรักษา
   • CBC และ acute phase reactant เช่น ESR, CRP ไม่มีความไวหรือความจำเพาะที่เพียงพอในการใช้แยกการติดเชื้อทางเดินหายใจที่เกิดจากแบคทีเรียหรือ atypical pathogen ออกจากไวรัสได้ อย่างไรก็ตาม ในทางปฏิบัติอาจพิจารณาใช้ผลการตรวจเหล่านี้ร่วมกับอาการทางคลินิก เพื่อประกอบการตัดสินใจในการรักษา ขณะที่การใช้ procalcitonin (PCT) มีประโยชน์ในการติดตามการรักษาเนื่องจากระดับของ PCT มีความสัมพันธ์กับความรุนแรงของโรค ข้อจำกัด คือ มีราคาแพงและไม่สามารถตรวจได้ในสถานพยาบาลทุกแห่ง
   • Chest x-ray (CXR) มีประโยชน์ในการแยกตำแหน่งการติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนล่างที่มีอาการทางคลินิกคล้ายคลึงกัน เช่น หลอดลมฝอยอักเสบ ปอดอักเสบจากเชื้อไวรัส นอกจากนี้ พิจารณาตรวจเพื่อวินิจฉัยภาวะแทรกซ้อนหากผู้ป่วยไม่ตอบสนองต่อการรักษา หรือมีอาการแย่ลง CXR ไม่สามารถใช้แยกชนิดของเชื้อก่อโรคได้ เนื่องจากการติดเชื้อ atypical pathogen มีรูปแบบไม่จำเพาะ CXR ไม่สามารถแยกการติดเชื้อร่วมระหว่างแบคทีเรีย และไวรัสออกจากกันได้ อย่างไรก็ตาม หากพบ patchy infiltration ซึ่งมีความจำเพาะต่อการติดเชื้อแบคทีเรียมากกว่าไวรัส ควรให้การรักษาด้วยยาปฏิชีวนะ โดยเลือกยาตามระบาดวิทยา และความรุนแรงของโรค

3. การรักษา

1. ยาต้านจุลชีพ แนวทางการให้ยาต้านจุลชีพในผู้ป่วยติดเชื้อทางเดินหายใจชนิดรุนแรง พิจารณาจากปัจจัยต่าง ๆ ดังต่อไปนี้
   1. การติดเชื้อในชุมชน หรือการติดเชื้อในโรงพยาบาล (community or hospital acquired)
   2. ระบาดวิทยาของเชื้อก่อโรคตามพื้นที่ ฤดูกาล กลุ่มอายุ ผล antibiogram
   3. ปัจจัยด้านผู้ป่วย เช่น ภาวะภูมิคุ้มกัน โรคประจำตัวโรคร่วม (co-morbid) ที่มีความเสี่ยงในการเกิดการติดเชื้อทั้งความผิดปกติทางกายวิภาค และสรีรวิทยา
   4. ประวัติการสัมผัสโรค ประวัติการเดินทางไปบริเวณที่มีการระบาดของโรค
      การเลือกยาต้านจุลชีพแบบครอบคลุมอย่างกว้าง (empirical antimicrobial therapy) ควรเลือกให้ครอบคลุมเชื้อก่อโรค ตัวอย่างเช่น ผู้ป่วยปอดอักเสบชนิดรุนแรงที่ติดเชื้อจากชุมชนอาจพิจารณาให้ยาต้านจุลชีพในกลุ่ม beta-lactam ร่วมกับ macrolide เช่น cefotaxime หรือ ceftriaxone ร่วมกับ azithromycin และเพิ่ม oseltamivir หากอยู่ในฤดูที่มีการระบาดของไข้หวัดใหญ่ ขณะที่ผู้ป่วยปอดอักเสบชนิดรุนแรงจากการติดเชื้อในโรงพยาบาลอาจเริ่มการรักษาด้วยยา carbapenem ร่วมกับ glycopeptide หรือยาปฏิชีวนะอื่น ที่ออกฤทธิ์กว้าง เช่น piperacillin-tazobactam โดยพิจารณา จากข้อมูลทางระบาดวิทยาของแต่ละโรงพยาบาลเมื่อผู้ป่วยมีอาการดีขึ้น และทราบเชื้อก่อโรคจากผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการควรปรับเปลี่ยนยาตามความไวของเชื้อให้เหมาะสมเพื่อลดความเสี่ยงต่อการเกิดเชื้อดื้อยา (de-escalation therapy)
      .
2. การรักษาประคับประคอง ประกอบด้วย
   • การดูแลระบบทางเดินหายใจ (oxygen therapy and ventilation suport) ปัจจุบันมีอุปกรณ์ให้ออกซิเจนผู้ป่วยติดเชื้อระบบทางเดินหายใจที่มีภาวะพร่องออกซิเจนหลายรูปแบบ ชนิด non-invasive เช่น high flow nasal cannula, duoPAP หรือเครื่องช่วยหายใจควรเลือกใช้ให้เหมาะกับพยาธิสภาพของผู้ป่วย
   • การให้สารน้ำ ผู้ป่วยปอดอักเสบชนิดรุนแรงมีโอกาสสูญเสียสารน้ำจากไข้และการหายใจเร็ว ควรพิจารณาให้สารน้ำเพื่อแก้ไขภาวะขาดน้ำในผู้ป่วยในระยะแรก หลังจากนั้น ควรมีการประเมินอาการทางคลินิก ปริมาณสารน้ำ ปริมาณปัสสาวะ และติดตาม serum electrolyte เป็นระยะเพื่อเฝ้าระวังและแก้ไขปัญหาที่อาจเกิดขึ้นได้ เนื่องจากผู้ป่วยปอดอักเสบบางส่วนมีโอกาสเกิด Syndrome of Inappropriate Antidiuretic Hormone (SIADH)
   • การให้สารอาหาร ไม่ควรงดอาหารเป็นเวลานาน โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่มีภาวะทุพโภชนาการ อาจพิจารณาให้สารอาหารทางหลอดเลือดตามข้อบ่งชี้ หากไม่สามารถให้ทางปากได้ผู้ป่วยปอดอักเสบจากเชื้อหัดควรให้วิตามินเอเพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อนจากโรค
3. การรักษาโรคร่วม ผู้ป่วยที่มีโรคร่วมควรได้รับการรักษาโรคร่วมอย่างเหมาะสม เช่น การให้ systemic corticosteroid ในผู้ป่วยหอบหืด การให้ยาในกลุ่ม proton pump inhibitor ในผู้ป่วย gastro-esophageal reflux เป็นต้น
   .

4. การป้องกันการติดเชื้อในโรงพยาบาล (infection control)

วิธีการป้องกันการแพร่กระจายเชื้อในโรงพยาบาลที่สำคัญ คือ การล้างมือ การแยกผู้ป่วย (isolation precaution) และการเฝ้าระวัง

1. การล้างมือ เป็นการป้องกันการติดเชื้อในโรงพยาบาลที่สำคัญควรปฏิบัติก่อน และหลังการสัมผัสผู้ป่วย หรือสารคัดหลั่งของผู้ป่วย การล้างมือที่มีประสิทธิภาพประกอบด้วย การล้างมือที่ถูกวิธี ครบทุกขั้นตอน ระยะเวลาของการล้างเหมาะสม (ตัวอย่างเช่น การล้างมือด้วยน้ำ และสบู่ควรใช้น้ำและสบู่ควรใช้เวลาในการล้างอย่างน้อย 20 วินาที) ชนิดของน้ำยาที่ใช้ล้างมือ ปัจจุบันพบว่า การล้างมือโดยใช้น้ำ และสบู่มีข้อดี คือ ใช้ล้างมือที่ปนเปื้อนสารคัดหลั่งของผู้ป่วยได้และมีประสิทธิภาพในการลดการแพร่กระจายเชื้อที่ทนต่อแอลกอฮอล์ เช่น เชื้อที่มีการสร้างสปอร์หรือเชื้อไวรัสที่ไม่มีเปลือก (non-envelop virus) ได้ดีกว่าการใช้ alcohol base agent
2. การแยกผู้ป่วยตามลักษณะกลุ่มอาการ (clinical syndromebase isolation precautions) เป็นการป้องกันที่เริ่มกับผู้ป่วยตั้งแต่แรกรับยังไม่ทราบว่าการติดเชื้อเกิดจากเชื้อก่อโรคชนิดใด พิจารณาจากประวัติ การตรวจร่างกาย ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการเบื้องต้น ตัวอย่างเช่น ทารกที่มีอาการไอจนเขียว มีประวัติสัมผัสผู้ป่วยที่มีอาการไอเป็นสัปดาห์ได้รับวัคซีนคอตีบ ไอกรน บาดทะยักไม่ครบ ผลการตรวจ CBC พบ leukocytosis with lymphocyte predominate ลักษณะกลุ่มอาการเข้าได้รับไอกรน ระหว่างรอผลการตรวจยืนยันควรพิจารณาแยกผู้ป่วยชนิด droplet precautions ไปก่อน หรือผู้ป่วยสงสัยปอดอักเสบจากโรคอุบัติใหม่ ควรเริ่มต้นการแยกโรคชนิด contact ร่วมกับ droplet และ airborne precautions ไปก่อนจนกว่าจะทราบเชื้อก่อโรค
3. การแยกผู้ป่วยตามเชื้อก่อโรค (pathogen base isolation preacutions) หลังจากแยกผู้ป่วยตามลักษณะกลุ่มอาการ เมื่อทราบเชื้อก่อโรคที่เป็นสาเหตุสามารถปรับเปลี่ยนการแยกผู้ป่วยให้เหมาะสม ตัวอย่างเช่น ผู้ป่วยปอดอักเสบจากเชื้อไวรัส สงสัยการติดเชื้อไข้หวัดใหญ่ได้รับการแยกชนิด droplet precautions ต่อมาตรวจพบว่า เป็นการติดเชื้อ respiratory syncytial virus (RSV) สามารถปรับเปลี่ยนการแยกผู้ป่วยเป็น contact precautions ได้
4. การเฝ้าระวัง (surveillance) เนื่องจากปัจจุบันมีเชื้ออุบัติใหม่ที่เป็นสาเหตุปอดอักเสบรุนแรงหลายชนิด เช่น MERS-CoV, avian influenza, pandemic influenza การเฝ้าระวังการรายงาน และการสอบสวนโรคมีความสำคัญมากในการป้องกันการระบาดของโรคผู้ป่วยปอดอักเสบที่อยู่ในข่ายเฝ้าระวัง (Patient under investigation, PUI) ควรได้รับการตรวจหาเชื้อก่อโรคโดยการตรวจ PCR และรายงานโรค ได้แก่ ผู้ป่วยปอดอักเสบที่มีประวัติเดินทางไปบริเวณที่มีการระบาดของโรคอุบัติใหม่ หรือมีประวัติสัมผัสใกล้ชิดกับผู้ป่วยยืนยันโรค อุบัติใหม่ผู้ป่วย ปอดอักเสบรุนแรง หรือผู้ป่วยปอดอักเสบที่ไม่ได้เสียชีวิตจากเชื้อแบคทีเรีย ผู้ป่วยปอดอักเสบที่เป็นบุคลากรทางการแพทย์ หรือเจ้าหน้าที่ทางห้องปฏิบัติการ และผู้ป่วยปอดอักเสบตั้งแต่ 2 รายขึ้นไป ที่มีความเชื่อมโยงทางระบาดวิทยา

เอกสารอ้างอิง

1. Bradley JS, Byington CL, Shah SS, Alverson B, Carter ER, Harrison C, el al; Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2011; 53: 617-30.
2. Harris M, Clark J, Coote N, Fletcher P, Harnden A, McKean M, Thomson A; British Thoracic Society Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children: update 2011. Thorax. 2011 Oct; 66 Suppl 2: iil-23.
3. American Academy of Pediatrics. Mycoplasma pneumonia and other mycoplasma species infections In: Kimberlin DW,Brady MT, Jackson MA, Long SS, eds. Redbook 2015: Report of the Committee on Infectious Diseases. 30th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2015: 568-71.
4. ชมรมโรคระบบหายใจและเวชบำบัดวิกฤตในเด็กแห่งประเทศไทย ราชวิทยาลัยกุมารแพทย์แห่งประเทศไทย. แนวทางการดูแลรักษาโรคติดเชื้อเฉียบพลันระบบหายใจในเด็ก. พิมพ์ครั้งที่ 2. กรุงเทพฯ: บียอนด์ เอ็นเทอร์ไพรซ์ ; 2557.
5. Siegel JD, Rhinehart E, Jackson M, Chiarello L; Health Care Infection Control Practices Advisory Committee. 2007 Guideline for Isolation Precautions : Prevention Transmission of Infectious Agents in Health Care Settings. Am J Infect Control. 2007; 35 (10 Suppl 2): S65-164
6. คณะทำงานด้านการรักษาพยาบาลกระทรวงสาธารณสุขและคณะแพทย์จากมหาวิทยาลัยต่าง ๆ. แนวทางการวินิจฉัย ดูแลรักษาและป้องกันการติดเชื้อในโรงพยาบาลโรค MERS [อินเตอร์เน็ต].กรมการแพทย์;2558 [เข้าถึงเมื่อ 30 มีนาคม 2561]. เข้าถึงได้จาก: http://beid.ddc.moph.go.th/beid_2014/sites/ default/files/3rd_revisedCPGMERS20151009_1.pdf.