เหตุการณ์ผิดปกติเกิดขึ้นอย่างทันทีทันใดเป็นระยะเวลาสั้น ๆ ในทารก

รศ. พญ. ไกลตา ศรีสิงห์
ภาควิชากุมารเวชศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยนเรศวร

บทนำ

ในปี ค.ศ. 2016 American Academy of Pediatrics (AAP) ได้บัญญัติคำว่า “เหตุการณ์ผิดปกติเกิดขึ้นอย่างทันทีทันใดเป็นระยะเวลาสั้น ๆ ในทารก (Brief Resolved Unexplained Event in an infant; BRUE)” แทน (apparent life-threatening event; ALTE) เนื่องจากพบว่าเหตุการณ์ดังกล่าวไม่สัมพันธ์กับภาวะ sudden infant dead syndrome (SID) และสัมพันธ์กับการเสียชีวิตน้อยมาก

คำนิยาม

เหตุการณ์ผิดปกติเกิดขึ้นอย่างทันทีทันใด เป็นระยะเวลาสั้น ๆ ในทารก (Brief Resolved Unexplained Event in an infant; BRUE)² หมายถึง เหตุการณ์ผิดปกติที่เกิดขึ้นกับทารกที่อายุน้อยกว่า 1 ปี โดยมีอาการอย่างน้อย 1 อย่าง ดังนี้ ผิวสีเขียว หรือ ซีด; หยุดหายใจ หายใจช้า หรือหายใจไม่สม่ำเสมอ; กล้ามเนื้ออ่อนปวกเปียก หรือแข็งเกร็ง; ความรู้สึกตัวผิดปกติ โดยอาการเกิดขึ้นอย่างทันทีทันใดเป็นระยะเวลาสั้น ๆ น้อยกว่า 30 วินาที และหลังจากนั้นทารกจะกลับมาเป็นปกติ โดยหาสาเหตุไม่ได้

การวินิจฉัย

การวินิจฉัย BRUE ทารกมีอาการอย่างน้อย 1 อย่าง ดังนี้ ผิวสีเขียว หรือ ซีด; หยุดหายใจ หายใจช้า หรือหายใจไม่สม่ำเสมอ; กล้ามเนื้ออ่อนปวกเปียก หรือแข็งเกร็ง; ความรู้สึกตัวผิดปกติ โดยทารกต้องไม่เคยมีอาการเช่นนี้มาก่อน และเมื่อประเมินหรือตรวจทางห้องปฏิบัติการอื่น ๆ จนครบถ้วนแล้วยังไม่สามารถหาสาเหตุได้^1,2

แบ่งผู้ป่วย BRUE ได้เป็น 2 กลุ่ม คือ กลุ่มเสี่ยงต่ำ (low risk) และกลุ่มเสี่ยงสูง (high risk) โดยแยกตามอาการหรือเหตุการณ์ที่เกิดขึ้น หรือตามความรุนแรง รวมถึงปัจจัยเสี่ยงต่าง ๆ และการตรวจร่างกายที่พบดังนี้

การวินิจฉัย low-risk BRUE ต้องประกอบด้วย

อายุมากกว่า 60 วัน
กรณีคลอดก่อนกำหนดอายุครรภ์มากกว่าหรือเท่ากับ 32 สัปดาห์ ขณะมีอาการต้องมีอายุหลังปฏิสนธิ (postconceptional age) มากกว่าหรือเท่ากับ 45 สัปดาห์
มีภาวะ BRUE เกิดขึ้นเพียงครั้งเดียว (ต้องไม่เคยมีเหตุการณ์ BRUE มาก่อน และไม่มีอาการลักษณะกลุ่มโรคคล้าย ๆ กันมาก่อนหน้า)
ไม่มีการทำการช่วยกู้ชีพในผู้ป่วย (cardiopulmonary resus-citation; CPR) โดยบุคลากรทางการแพทย์ที่ผ่านการฝึกอบรม
ไม่มีประวัติลักษณะต่าง ๆ ดังนี้ พื้นฐานทางสังคมที่ทารกอยู่อาศัยอาจเสี่ยงต่อการถูกทารุณกรรม (child abuse) โรคติดเชื้อทางเดินหายใจ หรือมีการบาดเจ็บเมื่อไม่นานมานี้ มีอาการนำมาก่อน (เช่น ไข้ กระสับกระส่าย ถ่ายเหลว กินได้น้อย) ใช้ยาบางอย่าง ประวัติอาเจียน ซึมลง พัฒนาการช้า ความผิดปกติแต่กำเนิด และมีประวัติครอบครัวมีคนเป็น BRUE หรือเสียชีวิตเฉียบพลัน
ตรวจร่างกายไม่พบลักษณะที่น่ากังวล ได้แก่ อาการแสดงการได้รับบาดเจ็บ (โดยเฉพาะหนังศีรษะ ลำตัว หน้า หู) กระหม่อมหน้าโป่งพอง (bulging anterior fontanel) ความรู้สึกตัวผิดปกติ (altered sensorium) ไข้ ดูลักษณะทั่ว ๆ ไปไม่ดี (toxic appearance) หายใจลำบาก หัวใจได้ยินเสียงฟู่ หรือ gallop (heart murmur) ชีพจรเบา ตับโต ม้ามโต ท้องอืด เป็นต้น

การวินิจฉัย high-risk BRUE ต้องประกอบด้วย³

อายุน้อยกว่าหรือเท่ากับ 60 วัน
กรณีคลอดก่อนกำหนดอายุครรภ์น้อยกว่า 32 สัปดาห์ ขณะมีอาการต้องมีอายุหลังปฏิสนธิ (postconceptional age) น้อยกว่า 45 สัปดาห์
มีเหตุการณ์ BRUE เกิดขึ้นซ้ำ ๆ หรือมีอาการลักษณะกลุ่มโรคคล้าย ๆ กัน โดยระยะเวลานานมากกว่าหรือเท่ากับ 1 นาที
มีการทำการช่วยกู้ชีพในผู้ป่วย (CPR) โดยบุคลากรทางการแพทย์
ซักประวัติมีลักษณะที่น่ากังวล (ที่ตรงข้ามกับกลุ่มเสี่ยงต่ำ)
ตรวจร่างกายพบลักษณะที่น่ากังวล (ที่ตรงข้ามกับกลุ่มเสี่ยงต่ำ)

ซักประวัติและตรวจร่างกาย

ประวัติ เน้นการซักประวัติอย่างละเอียด ดังนี้

ทารกกำลังทำอะไรก่อน ระหว่าง และหลังเหตุการณ์ : ขณะมีอาการ BRUE ทารกกำลังทำกิจกรรมใด ตื่นหรือนอนหลับ ถ้านอนหลับนอนท่าไหนและนอนที่ไหน ลักษณะของที่นอนนุ่มหรือแข็ง ร้องไห้อยู่หรือไม่ กินนมหรือไม่ และมีอาเจียนร่วมหรือไม่
ลักษณะการหายใจเป็นอย่างไร : ขณะมีอาการ BRUE ทารกหายใจเป็นแบบใด หายใจเร็ว หายใจตื้น หายใจลำบาก หยุดหายใจ สำลักอาหารหรือไม่ ต้องซักประวัติลักษณะการหายใจ เพื่อแยกกับภาวะ periodic breathing
ลักษณะสีผิวมีการเปลี่ยนแปลงอย่างไร: ขณะมีอาการลักษณะสีเป็นสีเขียว ซีด หรือสีแดง หากผิดปกติสีที่ผิดปกติอยู่บริเวณใด เช่น ทั้งตัว เฉพาะหน้า รอบปาก ริมฝีปาก หรือปลายมือปลายเท้า ต้องแยกให้ได้ว่ามีอาการเขียวบริเวณส่วนกลาง (central cyanosis) ร่วมด้วยหรือไม่
การเปลี่ยนแปลงความตึงตัวของกล้ามเนื้อ: ขณะมีอาการทารกตัวอ่อน เกร็ง กระตุกหรือ ชัก ต้องซักแยกให้ได้ว่าเป็นการชักหรือไม่ เน้นซักประวัติเพื่อแยกกับภาวะ infantile spasms
การเปลี่ยนแปลงความรู้สึกตัว: ขณะมีอาการตาเปิดหรือหลับตา กรอกตา ตาเหลือก หรือมองไปด้านใดด้านหนึ่งหรือไม่ เรียกรู้ตัวหรือไม่
เสียงขณะมีอาการเป็นอย่างไร: มีไอ สำลัก ร้องไห้ หายใจลำบาก หายใจเฮือก หรืออาเจียนร่วมหรือไม่ หากมีอาเจียนลักษณะอาเจียนเป็นอย่างไร เช่น เป็นน้ำมูก นม น้ำหรือเลือด ระยะเวลาที่มีอาการเป็นวินาทีหรือนาที คนที่อยู่กับเด็กก่อนและระหว่างเกิดเหตุการณ์เป็นใคร และแพทย์ควรเชื่อถือประวัติจากคนที่เห็นเหตุการณ์หรืออยู่ในเหตุการณ์ เพราะเป็นคนที่สำคัญที่จะเล่าอาการได้ละเอียดที่สุด
ต้องให้การช่วยเหลือเบื้องต้นหรือไม่: หายได้เอง หรือหากมีการช่วยเหลือทำอะไรบ้าง เช่น พัด เขย่าตัว เป่าปาก กดหน้าอก และให้การช่วยเหลือนานแค่ไหน
ประวัติอื่น ๆ: อาการร่วมอื่น ๆ ได้แก่ ไข้ ไอ น้ำมูก คัดจมูก อาการติดเชื้อระบบต่าง ๆ อาการระบบทางเดินอาหารที่สัมพันธ์กับภาวะกรดไหลย้อน ไอไปกินไป หรือครืดคราดเวลากิน เป็นต้น
ประวัติอดีต: เคยเกิดเหตุการณ์เช่นนี้มาก่อนหรือไม่ โรคประจำตัว ประวัติการใช้ยา (รวมถึงยาที่มีในบ้าน) ประวัติการคลอด และประวัติสังคม (การดื่มเหล้า สูบบุหรี่ ใช้สารเสพติด ประวัติทารุณกรรมเด็ก)
ประวัติครอบครัว มีคนในครอบครัวเป็น SIDS/ALTE/BRUE หรือมีการเสียชีวิตอย่างกะทันหันในสมาชิกในครอบครัวก่อนอายุ 35 ปี ในครอบครัวมีโรคหัวใจ (เช่น กลุ่มอาการ QT ยาวเต้นผิดปกติ) มีโรค inborn error of metabolism หรือโรคทางพันธุกรรม และในครอบครัวมีคนพัฒนาการล่าช้า เป็นภูมิแพ้ เป็นโรคลมชัก (เช่น infantile spasms) และกลุ่มโรค malformations ต่าง ๆ ในครอบครัว

ตรวจร่างกาย
ควรตรวจร่างกายด้วยความระมัดระวังและตรวจทุกระบบอย่างละเอียด โดยเน้นตามสาเหตุหรือโรคที่สงสัย เช่น ตรวจพบความผิดปกติการเจริญเติบโตและเส้นรอบศีรษะบ่งบอกภาวะทุพโภชนาการ พัฒนาการ และปัญหาระบบประสาท หากตรวจพบความผิดปกติสัญญาณชีพ (vital signs) และค่าความอิ่มตัวออกซิเจน (SpO₂) ให้สงสัย การติดเชื้อ โรคระบบหัวใจ และโรคระบบประสาท หากตรวจพบรอยจ้ำหรือรอยช้ำตามตัวมีหลาย ๆ ตำแหน่งหลายระยะของการหายให้สงสัยเด็กถูกทารุณกรรม เป็นต้น

วินิจฉัยแยกโรค

จำเป็นต้องวินิจฉัยแยกโรคทางกายอื่น ๆ ออกให้ได้ก่อนจึงจะวินิจฉัยว่าเป็น BRUE โดยต้องคิดถึงสาเหตุที่พบบ่อย ๆ ในทารก ได้แก่

ภาวะกรดไหลย้อน [gastroesophageal reflux (GER)] หรือโรคกรดไหลย้อน [gastroesophageal reflux disease (GERD)] มักเกิดขึ้นระหว่างกินนม โดยเฉพาะในท่านอน มีอาเจียน สำลัก หายใจลำบาก อาจพบอาการ Sandifer’s syndrome²
ภาวะชัก (seizure) ทารกมีอาการเกร็งกระตุกหรือตัวอ่อน เรียกไม่รู้สึกตัว ไม่มีประวัติสำลัก อาจตาเหลือกค้างหรือมองบน หลังชักอ่อนเพลียหรือหลับ
ภาวะระบบหายใจติดเชื้อ (respiratory tract infection) เช่น โรคไอกรน โรคหลอดลมฝอยอักเสบจากเชื้ออาร์เอสวี ผู้ป่วยจะมีอาการทางเดินหายใจส่วนบน ได้แก่ ไข้ ไอ คัดจมูก น้ำมูก หายใจครืดคราด หรือหยุดหายใจ อาการหยุดหายใจมักพบในเด็กที่อายุ < 60 วัน หรือทารกที่คลอดก่อนกำหนด มีโรคประจำตัว เช่น โรคปอดเรื้อรัง โรคหัวใจพิการแต่กำเนิด⁴ เป็นต้น
ภาวะไม่ทราบสาเหตุชัดเจน (misinterpretation) เช่น การสำลักหรือไอระหว่างกินนม (aspiration/laryngeal incoordination) หรือภาวะหายใจแบบ periodic ในทารก ที่มักมีอาการหายใจเร็ว ๆ ช้า ๆ สลับกันเป็นระยะ
สาเหตุอื่น ๆ ได้แก่
1. ติดเชื้อในกระแสเลือด (sepsis) ผู้ป่วยมีอาการ ไข้หรือตัวเย็นมากกว่าปกติ look sick หายใจลำบาก มีอาการของภาวะออกซิเจนในเลือดต่ำ (hypoxemia)
2. เด็กถูกทำร้าย (child abuse) มักตรวจพบรอยจ้ำหรือรอยช้ำตามผิวหนังมีหลาย ๆ ตำแหน่ง และมีลักษณะการหายหลายระยะ หรือมีประวัติการได้รับบาดเจ็บกับการตรวจร่างกายไม่สอดคล้องกัน
3. การได้รับสารพิษ (poisoning) เช่น ให้ยา sedate ให้เด็กหลับ หรือการได้รับสารพิษ¹⁴
4. ภาวะหยุดหายใจ (apnea) ที่มีสาเหตุทั้งจากสมองหรือจากสาเหตุอื่น ๆ ตัวอย่างเช่น syndromic features, neuromuscular disorders, brain injury/malformation
5. ภาวะทางเดินหายใจอุดกั้น (airway obstruction) เช่น choanal atresia, vocal cord dysfunction, laryngomalacia, tracheo-esophageal fistula (T-E fistula)
6. ภาวะหัวใจพิการแต่กำเนิด (congenital heart disease) มีประวัติเขียว หายใจเร็ว ตรวจร่างกายพบความผิดปกติเช่น หัวใจเสียงฟู่ ตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (electrocardiogram; ECG) พบผิดปกติ อาจมีประวัติครอบครัว มีคนเสียชีวิตไม่ทราบสาเหตุก่อนอายุ 35 ปี หรือมีโรคหัวใจในครอบครัว
7. ภาวะทางเดินอาหารอุดกั้นเฉียบพลัน (acute gastro-intestinal obstruction) จะมีอาการไม่ถ่ายไม่ผายลมหรือถ่ายเป็นมูกเลือด เช่น intussusception, volvulus เป็นต้น

กล่าวโดยสรุปการวินิจฉัย BRUE คือ การวินิจฉัยโดยการพยายามแยกโรคอื่น ๆ ออกให้ได้ก่อน (diagnosis by exclusion) หากไม่มีสาเหตุที่ชัดเจนหลังจากทำการซักประวัติและการตรวจร่างกายที่เหมาะสมจึงให้การวินิจฉัยเป็นภาวะดังกล่าว^2,10 ทารกที่มีความเสี่ยงต่ำควรได้รับการตรวจวินิจฉัยตามปกติเท่านั้นและไม่ควรตรวจพิเศษ แต่เน้นการซักประวัติและตรวจร่างกายอย่างละเอียดเป็นสำคัญ ส่วนทารกที่มีความเสี่ยงสูงมีแนวโน้มที่จะได้รับประโยชน์จากการตรวจ investigation เพิ่มเติม ควรให้นอนโรงพยาบาลเพื่อหาสาเหตุอย่างละเอียดต่อไป

การประเมินและรักษา แบ่งคนไข้เป็นกลุ่มต่าง ๆ ดังนี้

กลุ่ม Low-risk BRUE การรักษาทารกหลักกลุ่มนี้ คือ การอธิบายและให้คำแนะนำแก่ผู้ปกครอง สอนการทำการช่วยกู้ชีพเบื้องต้นแก่ผู้ปกครอง (CPR) อาจสังเกตอาการช่วงสั้น ๆ (1-4 ชั่วโมง) ร่วมกับติดตามค่าความอิ่มตัวของออกซิเจน (SpO₂ monitoring) ตรวจตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ เพื่อหา QT syndrome ไม่ต้องตรวจอย่างอื่นเพิ่มเติมหากไม่มีอาการผิดปกติ ในรายที่มีอาการทางเดินหายใจแนะนำให้ตรวจหาเชื้อไวรัสที่พบบ่อย ๆ เช่น อาร์เอสวี (RSV) ตรวจหาเชื้อไอกรน (pertussis testing) เป็นต้น และนัดติดตามอาการที่ 24 ชั่วโมง เพื่อประเมินความผิดปกติ²
กลุ่ม High-risk BRUE พิจารณาให้ตรวจและรักษาไปตามสาเหตุที่สงสัยจากการซักประวัติและตรวจร่างกายอย่างละเอียด ส่วนในรายที่ยังไม่สามารถวินิจฉัยได้แนะนำให้ประเมินดังนี้
1. ทำการประเมินเบื้องต้น (initial evaluation) สามารถทำในห้องฉุกเฉินหรือแผนกผู้ป่วยนอกได้ โดยการติดตามค่าความอิ่มตัวของออกซิเจนอย่างน้อย 4 ชั่วโมง ปรึกษาทีมสหสาขาวิชาชีพที่ดูแลเรื่องเกี่ยวกับการทารุณกรรมเด็ก ประเมินการดูดกลืนอาหาร และทำการตรวจเพิ่มเติมดังนี้
  1. การตรวจความเข้มข้นของเม็ดเลือดแดง (hematocrit) การตรวจระดับน้ำตาลในเลือด (blood glucose) การตรวจระดับไบคาร์บอเนต (bicarbonate) การวิเคราะห์ก๊าซจากเลือดดำ (venous blood gas; VBG) และการตรวจระดับกรดแล็กติก (lactic acid)³
  2. การตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ
  3. Rapid virus respiratory panel
  4. Pertussis testing (ถ้ามีอาการ หรือได้รับวัคซีนไม่ครบ)
    กรณีที่สงสัยและกังวลเกี่ยวกับการทารุณกรรมเด็กให้ปรึกษาผู้เชี่ยวชาญ หรือทีมสหสาขาวิชาชีพที่ดูแลเรื่องเกี่ยวกับการทารุณกรรมเด็ก และส่งตรวจสมองด้วยเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ (computerize tomography; CT scan) หรือคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (magnetic resonance imaging; MRI) และตรวจ skeletal survey
2. การประเมินขั้นที่สอง (secondary evaluation) หากการประเมินเบื้องต้นไม่พบสิ่งผิดปกติให้รับไว้เป็นผู้ป่วยในโรงพยาบาล เพื่อสังเกตอาการและติดตามค่าความอิ่มตัวของออกซิเจนต่อเนื่อง ประเมินการดูดกลืนโดยผู้เชี่ยวชาญ (เพื่อหาสาเหตุการสูดสำลักอาหาร) และให้ปรึกษาผู้เชี่ยวชาญแผนกต่าง ๆ ตามที่สงสัยดังนี้ ผู้เชี่ยวชาญด้านทางเดินอาหาร (gastroenterology) ผู้เชี่ยวชาญด้านโสต ศอ นาสิก และลาริงซ์วิทยา (otolaryngology) ผู้เชี่ยวชาญด้านโรคระบบหายใจและการนอนหลับ (pulmonary and sleep expert) ทีมสหสาขาวิชาชีพที่ดูแลเรื่องเกี่ยวกับการทารุณกรรมเด็ก ผู้เชี่ยวชาญด้านโรคระบบประสาท (neurology) ผู้เชี่ยวชาญด้านโรคหัวใจ (cardiology) และผู้เชี่ยวชาญด้านโรคพันธุกรรม (genetics)^3,5
  1. สำหรับผู้ป่วยที่ประเมินการดูดกลืนข้างเตียงพบว่าปกติ แล้วยังสงสัยภาวะการดูดกลืนผิดปกติ (oropharyngeal dysphagia) แนะนำให้พิจารณาทำ videofluoroscopic swallowing study (VFSS)
  2. พิจารณาทำ continuous prolonged oximetry ในคนที่มีประวัติเป็นซ้ำ ๆ
  3. พิจารณาทำ polysomnography (PSG) เพื่อประเมินลักษณะ และคุณภาพการนอน รวมทั้งประเมินภาวะการหยุดหายใจขณะหลับ (central หรือ obstructive sleep apnea)
  4. พิจารณาทำการตรวจคลื่นสมอง (electroencephalogram; EEG) เพื่อประเมินภาวะชักประมาณ 12-24 ชั่วโมง
  5. พิจารณาทำการตรวจเลือด sodium, potassium, chloride, blood urea nitrogen, creatinine, calcium, and ammonia สำหรับผู้ป่วยที่สงสัยภาวะ metabolic disturbance
3. หลังจากทำการประเมินขั้นที่สองเรียบร้อยแล้วยังไม่พบสาเหตุร่วมกับผู้ป่วยยังมีเหตุการณ์ BRUE นอกจากปรึกษาผู้เชี่ยวชาญแล้วให้พิจารณาส่งตรวจ
  - Upper gastrointestinal series (UGI)
  - Esophageal multichannel intraluminal impedance-pH monitoring (MII-pH)
  - Esophagogastroduodenoscopy with biopsy
  - การวิเคราะห์ก๊าซจากเลือดแดง (arterial blood gas; ABG)
  - การตรวจภาพถ่ายรังสีทรวงอก (chest x-ray)
  - การตรวจสมองด้วยเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ (CT) หรือคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (MRI)
  - การตรวจหัวใจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง
  - Urine organic acids
  - Plasma amino acids หรือ plasma acylcarnitines

หากสามารถให้การวินิจฉัย และอธิบายอาการและอาการแสดงได้ ให้การรักษาตามสาเหตุหากนอนโรงพยาบาลและถ้าไม่มีอาการ BRUE 24 ชั่วโมงสามารถให้กลับบ้าน โดยสอนการช่วยกู้ชีพเบื้องต้นแก่บิดามารดาหรือผู้ดูแลทารก และนัดติดตามอาการอย่างใกล้ชิด

บทสรุป

การวินิจฉัย BRUE อาศัยประวัติและการตรวจร่างกายอย่างละเอียดเป็นสำคัญ การส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการจะทำเมื่อสงสัยภาวะต่าง ๆ จากประวัติหรือตรวจร่างกาย การวินิจฉัยอาศัยวิธีการตรวจคัดกรองโรคอื่น ๆ ออกไปก่อน เมื่อไม่เข้ากับโรคใด ๆ จึงจะวินิจฉัยโรคนี้ ส่วนวิธีการรักษาขึ้นกับทารกเป็นกลุ่มเสี่ยงสูงหรือเสี่ยงต่ำ หากเสี่ยงต่ำให้การรักษาแบบผู้ป่วยนอกและนัดติดตามอาการ 24 ชม. ถ้าเสี่ยงสูงแนะนำนอนโรงพยาบาล เพื่อติดตามค่าอิ่มตัวออกซิเจน และปรึกษาแพทย์เฉพาะทางเพื่อหาสาเหตุหรือโรคที่อาจแอบซ่อนอยู่ออกให้ได้ หากไม่มีอาการเป็นซ้ำอย่างน้อย 24 ชั่วโมง สามารถให้กลับบ้านและนัดติดตามอาการอย่างใกล้ชิด รวมทั้งสอนการช่วยกู้ชีพให้แก่ผู้ปกครอง

เอกสารอ้างอิง

Tieder JS. Brief resolved unexplained events and other acute events in infants. In: Kliegman RM, St.Geme J, Blum NJ, Shah SS, Tasker RC, Wilson KM. editors. Nelson textbook of pediatrics [Internet]. 21st ed. Philadelphia: Saunder; 2020[cited 2021 Feb 5]. Available from: https://www.clinicalkey.com.au/#!/content/book/3-s2.0-B9780323529501004569.
Tieder JS, Bonkowsky JL, Etzel RA, Franklin WH, Gremse DA, Herman B, et al. Brief resolved unexplained events and evaluation of lower-risk infants: Executive summary. Pediatrics. 2016;137:e20160591.
Merritt JL, Quinonez RA, Bonkowsky JL, Franklin WH, Gremse DA, Herman BE, et al. A framework for evaluation of the higher-risk infant after a brief resolved unexplained event. Pediatrics. 2019;144 (2):e20184101.
ไกลตา ศรีสิงห์. โรคหลอดลมฝอยอักเสบเฉียบพลัน. ใน: ไกลตา ศรีสิงห์, ศรัญญา ศรีจันท์ทองศิริ, บรรณาธิการ. โรคติดเชื้อระบบทางเดินหายใจในเด็ก. พิษณุโลก. สำนักพิมพ์มหาวิทยาลัยนเรศวร: 2564. หน้า 177-92.
Zwemer E, Claudius I, Tieder J. Update on the evaluation and management of brief resolved unexplained events (previously apparent life-threatening events). Rev Recent Clin Trials. 2017;12(4):233-9.