PED GI: การกลืนกรด-ด่างในเด็ก: การวินิจฉัยและแนวทางดูแลรักษาเบื้องต้นสำหรับแพทย์ทั่วไป

รศ. พญ. ธิติมา เงินมาก
อนุสาขากุมารเวชศาสตร์โรคทางเดินอาหารและโรคตับ
ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ ม.นเรศวร

บทนำ

การกลืนสารกัดกร่อน (caustic ingestion) เป็นภาวะฉุกเฉินที่พบได้บ่อยในเด็ก โดยเฉพาะในวัยก่อนเรียนที่อายุน้อยกว่า 5 ปี และพบเด็กผู้ชายมากกว่าเด็กหญิง เพราะเป็นวัยอยากรู้อยากเห็น ชอบหยิบจับสิ่งของแปลกปลอมเข้าปาก มักเกิดขึ้นจากความไม่ตั้งใจ (accidental) หรือมักเกิดจากการเผลอกินสารในบ้าน เช่น น้ำยาล้างห้องน้ำ ด่างทำความสะอาด หรือสารกรดที่ใช้ล้างสนิม ส่วนใหญ่จะกลืนด่าง ทำให้เกิดหลอดอาหารอักเสบ แผลลึก เนื้อตาย (deep liquefaction necrosis) อย่างมาก ทะลุ หรือตีบตัน และยังมีกลืนสารกัดกร่อนประเภทกรด ทำให้เกิดเนื้อตายของเยื่อบุ (coagulation necrosis) ส่วนที่พบในช่วงเด็กวัยรุ่นสาเหตุของการกลืนสารกัดกร่อนนั้นเพื่อพยายามฆ่าตัวตาย ซึ่งตั้งใจที่จะกลืนกินในปริมาณมากกว่า และความเข้มข้นที่สูงกว่า ซึ่งแตกต่างจากสาเหตุของเด็ก ทำให้เกิดความรุนแรงได้มากกว่าในเด็กเล็ก ดังนั้นความรุนแรงของการบาดเจ็บขึ้นอยู่กับชนิด ปริมาณ ความเข้มข้น และระยะเวลาที่สัมผัสกับเยื่อบุทางเดินอาหาร

ชนิดของสารกัดกร่อน

1. กรด (Acids) รุนแรง pH<3 : เช่น กรดไฮโดรคลอริก (น้ำยาล้างห้องน้ำ), ซัลฟูริก
   • ทำให้เกิดการแข็งตัวของโปรตีน (coagulation necrosis)
   • แผลจะอยู่ที่กระเพาะอาหารมากกว่าหลอดอาหาร
2. ด่าง (Alkali) รุนแรง pH>12 : เช่น โซเดียมไฮดรอกไซด์, โพแทสเซียมไฮดรอกไซด์
   • ทำให้เกิดการละลายของเนื้อเยื่อ (liquefaction necrosis)
   • ทำให้แผลลึกและแพร่กระจายมาก มักเกิดที่หลอดอาหาร

พยาธิสรีรวิทยา

กรด (Acid) คือ pH น้อยกว่า 3 ซึ่งส่วนใหญ่อยู่ในน้ำยาล้างห้องน้ำ น้ำยาแบตเตอรี่ น้ำยาขัดสนิม น้ำยาทำความสะอาดโลหะ น้ำยาใช้ในอุตสาหกรรมฟอกหนัง น้ำยาล้างทำความสะอาดสระว่ายน้ำ เป็นต้น มีกลไกการทำลายเนื้อเยื่อโดยการทำให้เนื้อเยื่อของโปรตีนแข็งตัว แบบ coagulative necrosis ต่อมาทำให้มีแผลเนื้อตายชนิด eschar ตามมาได้ ผู้ป่วยมักกลืนกรดได้น้อย เนื่องจากมีกลิ่นฉุน รสชาติไม่ดี รู้สึกระคายเคืองในช่องปาก อันตรายจากกรดมักเกิดที่กระเพาะอาหารมากกว่าหลอดอาหาร เนื่องจากกรดเป็นของเหลวจะผ่านไปหลอดอาหารลงสู่กระเพาะอาหารได้อย่างรวดเร็ว

1. เกิดการตายของเนื้อเยื่อเฉียบพลัน ในช่วง 1 – 4 วันแรกหลังกิน
2. การเกิดแผลและเนื้อเยื่อใหม่ ในวันที่ 3 – 12 หลังกิน โดยหลังการบาดเจ็บจะมีเนื้อเยื่อตายหลุดลอกแล้วเกิดใหม่ ก้นแผลมีการอักเสบและเกิดเนื้อเยื่อใหม่ได้ อาจพบมีแบคทีเรียเข้าแทรกแซงได้ ดังนั้นเป็นช่วงที่เนื้อเยื่ออ่อนบางและมักเกิดทะลุได้ง่าย
3. การหายของแผลและแผลเป็นนั้นจะเกิดได้ในสัปดาห์ที่ 2 – 3 จะมีพังผืดและเกิดตีบตันตามมา โดยปกติจะใช้เวลา 1 – 6 เดือนในการรักษาบาดแผล พยายามทำการผ่าตัดในกรณีที่มีการตีบตันที่ไม่สามารถขยายได้ควรรอให้พ้นช่วงเวลานี้

การกัดกร่อนจะทำลายเยื่อบุทางเดินอาหารชั้น mucosa → submucosa → muscularis → เสี่ยงทะลุ (perforation) และภายหลังอาจพัฒนาเป็นแผลเป็น (stricture) โดยเฉพาะที่หลอดอาหาร

อาการสำคัญ

• มีอาการตั้งแต่ปวดแสบปาก ปากมีแผลไหม้ได้ ไปจนถึงอาการบาดเจ็บบริเวณหลอดอาหารนั้นจะมีอาการปวดแสบลำคอ น้ำลายไหลย้อย ปฏิเสธการกินอาหาร กลืนติด กลืนไม่ได้ กลืนลำบาก (dysphagia) กลืนแล้วเจ็บ (odynophagia) เป็นต้น ถ้ามีการทำลายบริเวณกล่องเสียงหรือฝาปิดกล่องเสียง หรือทางเดินหายใจ จะมีอาการเสียงแหบ เสียง stridor หายใจลำบาก (หากมีการบวมของกล่องเสียงหรือทะลุเข้าหลอดลม)  เป็นต้น
• ถึงแม้ว่าจะไม่พบร่องรอยการกลืนกินกรดหรือด่าง บริเวณภายในปากก็ตาม แต่การไม่มีรอยโรคในปากไม่ได้หมายความว่าจะไม่พบรอยโรคในบริเวณที่อยู่ต่ำลงไปกว่านั้น ในช่วง 2 สัปดาห์แรกหลังจากกินเข้าไปนั้นจะมีความเสี่ยงต่อการเกิดทะลุของหลอดอาหารและกระเพาะอาหารได้ ซึ่งผู้ป่วยจะมีอาการปวดท้องรุนแรง อาเจียนเป็นเลือด มีความดันเลือดต่ำ เจ็บหน้าอก มีไข้ เป็นต้น ส่วนอาการที่จะพบได้หลังสัปดาห์ที่ 3 หลังกินนั้นจะมีการตีบตันของกระเพาะอาหาร หลอดอาหาร มีอาเจียนหลังกินอาหาร น้ำหนักลดได้ ซึ่งอาการทางคลินิกไม่สัมพันธ์โดยตรงกับความรุนแรงของแผลเสมอไป

แนวทางการดูแลเบื้องต้น

1. การประเมิน
   1. เริ่มจากการซักประวัติ: ชนิดของสาร ปริมาณ เวลาที่กลืน อาการหลังกลืน
   2. ตรวจร่างกาย: Vitals, ช่องปาก, เสียงหายใจ, ช่องท้อง
   3. พิจารณา admit ทุกรายที่กลืนสารกัดกร่อน
   4. ถึงแม้ว่าจะไม่พบร่องรอยของสารในช่องปากก็ตาม แต่ถ้ามีประวัติว่ากลืนสารอย่างชัดเจน ถือว่าต้องรักษาในการกลืน กรด ด่างด้วยเสมอ
   5. ภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญในช่วงแรก คือ การหายใจ ผู้ป่วยอาจหายใจไม่ออกจากกล่องเสียงบีบรัดตัว กล่องเสียงบวม การสำลักกรดเข้าไปในปอด ภาวะเลือดเป็นกรด จากการกลืนกินกรด ภาวะขาดน้ำ เป็นต้น
2. การสืบค้นเพิ่มเติม
   1. การส่องกล้องทางเดินอาหารส่วนบน (esophagogastroduodenoscopy) แนะนำควรทำภายใน 12-48 ชั่วโมงแรกหลังกิน และไม่ควรส่องกล้องในผู้ป่วยวินิจฉัยทางเดินอาหารทะลุตั้งแต่แรก และไม่ควรทำในช่วงวันที่ 5-15 หลังกิน เพราะเป็นช่วงที่มีโอกาสเกิดการทะลุได้มาก ควรส่องกล้องในกรณีที่มีประวัติการกลืนกินสารกัดกร่อนชัดเจน มีประวัติตั้งใจกินสารกัดกร่อนเพื่อทำร้ายตัวเองมีอาการน้ำลายไหลยืดตลอดเวลา กลืนลำบาก มีรอยโรคในปากที่มองเห็นได้ มีอาการหายใจลำบาก และมีอาการปวดท้อง หรืออาเจียน เพราะการส่องกล้องทางเดินอาหารนั้นเพื่อประเมินความรุนแรงของการทำลายเนื้อเยื่อ ซึ่งแบ่งระดับความรุนแรงตาม Zargar’s classification (ตาราง 1) เพื่อจะได้ทำการรักษาที่เหมาะสม รวมทั้งการพยากรณ์โรคต่อไป
   2. ภาพถ่ายรังสีคอ ทรวงอก และท้อง ควรพิจารณาทำทุกราย โดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้ป่วยที่มีอาการทางระบบหายใจ ถ้าพบว่ามีเงาลมบริเวณ mediastinum หรือใต้กะบังลม ให้สงสัยว่ามีหลอดอาหาร หรือกระเพาะอาหารแตก ทะลุได้ ตามลำดับ
   3. อัลตร้าซาวด์เพื่อประเมินผนังของหลอดอาหาร หรือการทำ EUS (endoscopic ultrasound) สามารถดูการตีบได้
   4. เอกซเรย์คอมพิวเตอร์ สามารถประเมินการลึกของเนื้อตาย และประเมินการแตก ทะลุของอวัยวะได้
   5. การตรวจคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (Magnetic resonance imaging, MRI) ประเมินผนังของหลอดอาหารได้ การส่งตรวจทางรังสีวินิจฉัยนั้นให้พิจารณาในผู้ป่วยแต่ละราย ตามลักษณะอาการทางคลินิก 

ตารางที่ 1 ระดับความรุนแรงของการบาดเจ็บในหลอดอาหาร

การรักษา

ควรประเมินทางเดินหายใจ สัญญาณชีพ และช่วยชีวิตเบื้องต้นก่อน ถ้ามีภาวะช็อค ให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ ในกรณีมีการหายใจลำบาก อาจต้องใส่ท่อช่วยหายใจทางปากหรือเจาะคอ ไม่ควรใส่ท่อทางเดินหายใจผ่านทางจมูกแบบมองไม่เห็น เพราะทำให้เยื่อบุบวมมากขึ้น มีเลือดออก และอาจทำให้หลอดอาหารทะลุ

2. งดน้ำ อาหารทางปาก
3. ให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ
4. ให้ยายับยั้งการหลั่งกรดในกระเพาะอาหาร เช่น proton pump inhibitor
5. พิจารณาการให้ยาปฎิชีวนะนั้นให้เพื่อลดการอักเสบและป้องกันการติดเชื้อซ้ำเติม ซึ่งในหลายการศึกษาจะให้ในระดับมากกว่า 2 ขึ้นไป
6. แนะนำให้เอกซเรย์ทรวงอกทุกราย
7. ห้ามกระตุ้นให้อาเจียน ไม่ให้สารที่ทำให้เจือจางลง ไม่ให้สารที่ทำให้ฤทธิ์กัดกร่อนลดลง เช่น กินสารที่เป็นด่างในผู้ป่วยกลืนกินกรด (neutralization) ไม่ให้ผงถ่าน (activated charcoal) เพราะผงถ่านไม่มีประโยชน์ในการจับกรดหรือด่าง ไม่ควรล้างท้อง (gastric lavage) เพราะจะทำให้สารกัดกร่อนนั้นกระจายและสร้างการทำลายในบริเวณอื่น ๆ มากขึ้น แต่สามารถให้ดื่มน้ำและนมได้ในช่วงแรกของการรักษา
8. การใส่สายสวนทางจมูกลงกระเพาะอาหาร (nasogastric tube) จะพิจารณาใส่เมื่อจำเป็นว่าจะมีความเสี่ยงต่อการเกิดหลอดอาหารตีบได้ เช่น ระดับความรุนแรงของการบาดเจ็บของหลอดอาหาร ตั้งแต่ระดับ 2b ขึ้นไป เพราะฉะนั้นควรใส่ด้วยความนุ่มนวลและใส่สายหลังส่องกล้องทางเดินอาหาร
   เพื่อจะได้เห็นเยื่อบุของหลอดอาหารขณะใส่สายได้
9. การใช้ยา Sucralfate อาจช่วยป้องกันแผลพังผืด แต่ควรให้หลังส่องกล้องเพราะอาจบดบังรอยโรค
   
   • ส่วนข้อบ่งชี้ในการให้ corticosteroids นั้นยังมีข้อถกเถียงกันในเรื่องประโยชน์ของการรักษา ทำให้มีข้อมูลยังไม่แน่ชัด แต่ไม่แนะนำให้ในความรุนแรงระดับ 1 แต่อาจพิจารณาให้ในความรุนแรง ระดับมากกว่า 2b ขึ้นไป เพื่อลดการเกิดแผลเป็นหรือลดการตีบของหลอดอาหาร ขนาดที่ให้คือ methylprednisolone 1 กรัม/1.73 ตร.ม./วัน ให้ 3 วัน หรือ ให้ dexamethasone 1 มก./กก./วัน หรือ prednisolone 2 มก./กก./วัน
   • ถ้าส่องกล้องทางเดินอาหารส่วนบนแล้วไม่พบผิดปกติ ระดับ 0 ให้เริ่มกินทางปาก และสังเกตอาการก่อนกลับบ้าน
   • ถ้ามีความรุนแรงระดับ 1 ถึง 2a ให้ดื่มน้ำทางปากได้ใน 1 – 2 วัน และให้เริ่มอาหารเหลว อาหารอ่อนต่อไป
   • ถ้ามีความรุนแรงระดับมากกว่า 2a ขึ้นไป ควรให้รับไว้รักษาโรงพยาบาลเพื่อสังเกตอาการ ให้งดน้ำ อาหาร ให้สารน้ำและอาหารทางหลอดเลือดดำเป็นระยะเวลา 1 – 3 วัน แล้วประเมินอาการทางคลินิกซ้ำ
   • ถ้ามีปํญหาทะลุ พิจารณาการผ่าตัด

1. ได้รับการขยายหลอดอาหารมาเป็นเวลา 1 ปี อาการไม่ดีขึ้น
2. ทางเดินอาหารตีบตันสมบูรณ์ ไม่สามารถขยายหลอดอาหารได้
3. จากภาพเอกซเรย์จากการกลืนแป้ง คดเคี้ยวมาก และไม่เหมาะต่อการขยายหลอดอาหาร
4. มีอาการอักเสบรอบหลอดอาหาร

1. กรดไหลย้อน เกิดได้จากมีแผลทำให้หลอดอาหารสั้นและแคบลง เกิดการดึงรั้งของกระเพาะอาหารผ่านรูเปิดของกะลังลมขึ้นมาได้ (sliding hiatal hernia) ทำให้กรดในกระเพาะอาหารไหลย้อนขึ้นมาได้
2. การเคลื่อนไหวทางเดินอาหารผิดปกติ (dysmotility) เกิดจากมีการทำลายลึกจนถึงเนื้อเยื่อประสาทและกล้ามเนื้อเรียบของทางเดินอาหารได้ อาจมีอาการกลืนลำบากได้
3. มะเร็งหลอดอาหาร ต้องมีระดับความรุนแรงตั้งแต่ 2 ขึ้นไปที่ทำให้เกิดมะเร็งได้

การป้องกันเพื่อไม่ให้เกิดซ้ำ
ให้มีการใช้ฝาปิด (childproof cap) ที่เด็กอายุน้อยกว่า 5 ปีที่เปิดเองไม่ได้โดยลำพัง ของใช้ในบ้านที่มีสารเคมีบรรจุ ควรมีฉลากบอกคำเตือนอันตรายติดไว้ด้วยและเก็บให้พ้นมือเด็ก หรือถ้ามีสารพิษที่เหลือใช้ ให้เททิ้งทั้งหมด ไม่ควรนำสารกัดกร่อนหรือสารเคมีมาใส่ในภาชนะที่คล้ายภาชนะ บรรจุอาหารหรือเครื่องดื่ม และไม่ควรวางไว้ร่วมกับอาหารและเครื่องดื่ม

บทสรุปสำหรับแพทย์ทั่วไป

การกลืนกรด-ด่างในเด็กเป็นภาวะฉุกเฉินที่ต้องประเมินอย่างรอบคอบ การส่งต่อและการทำ endoscopy ภายใต้เกณฑ์ที่เหมาะสมจะช่วยป้องกันภาวะแทรกซ้อนในระยะยาวได้อย่างมีประสิทธิภาพ การให้ความรู้และการป้องกันยังคงเป็นหัวใจหลักในการลดจำนวนผู้ป่วยในอนาคต

1. Khan S. Caustic ingestions. In: Kliegman RM, St. Geme III JW, Blum NJ, Shah SS, Tasker RC, Wilson KM, editors. Nelson textbook of pediatrics, 21^th ed. Philadelphia: Elsevier ;2020. p. 1943-5.
2. Atay O. Chapter 49 Other diseases of the small intestine and colon. In: Wyllie R, Hyams JS, Kay M. editors. Pediatric gastrointestinal and liver disease 5 edition. Philadelphia: Elsevier; 2016. p. 595-6.
3. De Lusong MAA, Timbol ABG, Tuazon DJS. Management of esophageal caustic injury. World J Gastrointest Pharmacol Ther. 2017;8:90-8.
4. Ngoenmak T. Caustic ingestion. In: Thitima Ngoenmak, Nongluk Oilmungmool, Pattawarin Wata. Editors. Gastrointestinal and Liver Disease in Pediatric Emergency. Naresuan University Publishing House: 2022. P1-10.
5. Methasate A, Lohsiriwat V. Role of endoscopy in caustic injury of the esophagus. World J Gastrointest Endosc. 2018; 10:274-82.
6. Chirica M, Kelly MD, Siboni S, Aiolfi A, Riva CG, Asti E, et al. Esophageal emergencies: WSES guidelines. World J Emerg Surg. 2019;14:1-26.
7. Chang J, Han SE, Paik SS, Kim YJ. Corrosive Esophageal Injury due to a Commercial Vinegar Beverage in an Adolescent. Clinical endoscopy. 2020;53:366-9.
8. Gordon ES, Barfield E, Gold BD. Early management of acute caustic ingestion in pediatrics. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2025;80(4):537-48.
9. Tringali Andrea et al. Pediatric gastrointestinal endoscopy: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) and European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) Guideline Executive summary. Pediatric gastrointestinal endoscopy:…Endoscopy. 2017; 49: 83–91
10. Thomson M. et al. Paediatric Gastrointestinal Endoscopy: European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition and European Society of Gastrointestinal Endoscopy Guidelines. JPGN 2017;64: 133–153.