Thai DE ready use: ภาวะเบาหวานกับโรคของต่อมหมวกไต

รศ. พญ. วรผกา มโนสร้อย
หน่วยระบบต่อมไร้ท่อ ภาควิชาอายุรศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่
สมาคมผู้ให้ความรู้โรคเบาหวาน

สมาคมผู้ให้ความรู้โรคเบาหวาน พ.ศ. 2541
วารสารแสงเทียน The Diabetes Educator Newsletter

โรคของต่อมหมวกไตหลายภาวะมีความสัมพันธ์กับการเกิดเบาหวาน ในบทความนี้จะกล่าวถึงโรคของต่อมหมวกไต ได้แก่ ภาวะ primary aldosteronism ภาวะ Cushing’s syndrome และภาวะ pheochromocytoma/paraganglioma มีความสัมพันธ์กับการเกิดเบาหวานโดยเฉพาะภาวะเบาหวานชนิดที่ 2

ภาวะ primary aldosteronism

ภาวะ primary aldosteronism เป็นภาวะที่เนื้องอกของต่อมหมวกไตสร้างฮอร์โมน aldosterone มากกว่าปกติ ส่งผลให้เกิดภาวะคั่งน้ำและเกลือ โดยผู้ป่วยจะมีภาวะความดันโลหิตสูง ระดับโพแทสเซียมต่ำ ภาวะเลือดเป็นด่างและในระยะยาวจะส่งผลให้เกิดภาวะโรคหัวใจและหลอดเลือดต่าง ๆ เช่น กล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด ภาวะหัวใจล้มเหลว หัวใจเต้นผิดจังหวะได้ มีรายงานเกิดภาวะเบาหวานชนิดที่ 2 หรือกลุ่มเสี่ยงเบาหวานในผู้ป่วย primary aldosteronism ประมาณ 1.2 เท่าและ 3 เท่าตามลำดับ¹ พบการเกิดเบาหวานชนิดที่ 2 ในผู้ป่วยprimary aldosteronism ได้ร้อยละ 22 เปรียบเทียบกับผุ้ที่เป็นความดันโลหิตสูงแบบทั่วไป ซึ่งพบได้ร้อยละ 14² โดยพยาธิสรีรวิทยาการเกิดเบาหวาน ในผู้ป่วยกลุ่มนี้อธิบายได้จากหลายสาเหตุดังต่อไปนี้

• ผลของ aldosterone ต่อการหลั่งอินซูลิน มีการศึกษาพบว่าระดับ aldosterone ที่สูงสามารถลดการหลั่งอินซูลินได้ จึงทำให้ระดับน้ำตาลสูงขึ้น³
• ผลของ aldosterone ต่อการสร้างน้ำตาลของตับ มีการศึกษาพบว่าระดับ aldosterone ที่สูงสามารถกระตุ้นการสร้างน้ำตาลที่ตับได้ผ่านทางเอนไซม์ glucose-6-phosphatase และ fructose-1,6-bisphosphatase⁴
• ผลของ aldosterone ต่อภาวะดื้ออินซูลิน มีการศึกษาพบว่า ระดับ aldosterone ที่สูง ทำให้เกิดภาวะดื้ออินซูลินได้⁵

การรักษาด้วยการผ่าตัดต่อมหมวกไตในผู้ป่วย primary aldosteronism พบว่าทำให้ภาวะเบาหวานดีขึ้นและหายขาดได้ โดยพบว่ามีอัตราการหายขาดร้อยละ 16 และอัตราการดีขึ้น ร้อยละ 33⁶ นอกจากนี้ในช่วงก่อนผ่าตัดต่อมหมวกไตควรมีการควบคุมระดับน้ำตาลให้อยู่ในเกณฑ์ที่เหมาะสมตามแนวเวชปฏิบัติการรักษาเบาหวานโดยทั่วไป เพื่อลดภาวะแทรกซ้อนในช่วงระหว่างและหลังผ่าตัด

ภาวะ Cushing’s syndrome

ภาวะ Cushing’s syndrome เป็นภาวะที่มีการสร้างฮอร์โมน glucocorticoids จากต่อมหมวกไตสูงกว่าปกติ ซึ่งอาจเกิดจากเนื้องอกบริเวณต่อมใต้สมองหรือเนื้องอกจากต่อมหมวกไต ทำให้ผู้ป่วยมีอาการและอาการแสดงต่าง ๆ ได้แก่ ใบหน้ากลม น้ำหนักเพิ่มขึ้น รอยแตกสีแดงที่ท้อง กล้ามเนื้อส่วนต้นอ่อนแรง หน้าแดง หนวดขึ้นในผู้หญิงและที่สำคัญสามารถพบภาวะน้ำตาลสูงหรือเบาหวานชนิดที่ 2 สูงขึ้น โดยพบภาวะเบาหวานชนิดที่ 2 ในผู้ป่วยกลุ่มนี้ ร้อยละ 40 และพบกลุ่มเสี่ยงเบาหวาน ร้อยละ 70⁷ โดยพยาธิสรีรวิทยาการเกิดเบาหวานในผู้ป่วยกลุ่มนี้อธิบายได้จากหลายสาเหตุดังต่อไปนี้

• ผลของ glucocorticoids ต่อตับ glucocorticoids ที่สูงขึ้นสามารถกระตุ้นกระบวนการสร้างน้ำตาล (gluconeogenesis) ที่ตับโดยตรงได้และยังมีผลทางอ้อมทำให้ตับเกิดภาวะดื้อต่ออินซูลิน จึงทำให้น้ำตาลสูงขึ้น⁷
• ผลของ glucocorticoids ต่อกล้ามเนื้อ glucocorticoids ที่สูงขึ้น ทำให้กล้ามเนื้อมีภาวะดื้อต่ออินซูลิน จึงทำให้การใช้กลูโคสที่กล้ามเนื้อลดลงและลดกระบวนการสร้างไกลโคเจน (glycogen synthesis) จึงทำให้น้ำตาลสูงขึ้น⁷
• ผลของ glucocorticoids ต่อเซลล์ไขมัน glucocorticoids ที่สูงขึ้นทำให้เซลล์ไขมันนั้นมีขนาดใหญ่ขึ้นและทำให้ผู้ป่วยเกิดภาวะอ้วน นอกจากนี้ยังสามารถทำให้เกิดภาวะดื้อต่ออินซูลินที่เซลล์ไขมันด้วย⁷

การรักษาภาวะ Cushing’s syndrome ได้แก่ การผ่าตัดเนื้องอกที่ต่อมใต้สมองและต่อมหมวกไต พบว่าทำให้ระดับน้ำตาลลดลงและเบาหวานหายขาดได้ร้อยละ 77⁸  นอกจากนี้การรักษาด้วยการให้ยา ได้แก่ กลุ่ม mifepristone ก็สามารถทำให้ระดับน้ำตาลในผู้ป่วย Cushing’s syndrome ดีขึ้นได้ร้อยละ 60⁹

ภาวะ pheochromocytoma/paraganglioma

ภาวะ pheochromocytoma/paraganglioma เป็นภาวะที่เนื้องอกสร้างฮอร์โมน catecholamines ได้แก่ epinephrine, norepinephrine และ dopamine สูงกว่าปกติ โดยผู้ป่วยจะมีอาการความดันโลหิตสูง ปวดศีรษะ ใจสั่น เหงื่อ ออกมากได้ มีรายงานพบภาวะเบาหวานชนิดที่ 2 หรือกลุ่มเสี่ยงเบาหวาน ประมาณร้อยละ 35 – 50 ของผู้ป่วย pheochromocytoma/paraganglioma¹⁰ โดยพยาธิสรีรวิทยาการเกิดเบาหวานในผู้ป่วยกลุ่มนี้อธิบายได้ จากหลายสาเหตุดังต่อไปนี้

• ผลของ catecholamine ต่อการหลั่งอินซูลิน ระดับ catecholamine ที่สูงสามารถจับกับตัวรับชนิด α2 ทำให้สามารถยับยั้งการหลั่งอินซูลินจากตับอ่อนได้ นอกจากนี้ catecholamine ยังสามารถจับกับตัวรับชนิด β2 ทำให้กระตุ้นการหลั่งกลูคากอนจากตับอ่อนได้ จากภาวะเหล่านี้ทำให้ผู้ป่วยมีระดับน้ำตาลสูงขึ้นได้ ¹¹
• ผลของ catecholamine ต่อภาวะดื้อต่ออินซูลิน ระดับ catecholamine ที่สูง โดยมีการศึกษาในสัตว์ทดลองพบว่าในระดับ epinephrine ที่สูง ทำให้เกิดการดูดซึมน้ำตาลที่อวัยวะต่าง ๆ ลดลง เช่น ที่คับและที่กล้ามเนื้อ¹²
• ผลของ catecholamine ต่อกระบวนการสลายไขมันและระดับ adiponectin ระดับ catecholamine ที่สูงสามารถจับกับตัวรับชนิด β2 ทำให้สามารถกระตุ้นการสลายไขมัน และทำให้ระดับกรดไขมันอิสระเพิ่มขึ้น ส่งผลให้เกิดภาวะดื้อต่ออินซูลิน¹³ นอกจากนี้ยังพบว่าระดับ adiponectin ลดลงในผู้ป่วยกลุ่มนี้ซึ่งสัมพันธ์กับภาวะดื้อต่ออินซูลิน¹⁴

การรักษาภาวะเบาหวานในผู้ป่วยกลุ่ม pheochromocytoma/paraganglioma นั้น ประกอบด้วยการผ่าตัดเนื้องอกออกซึ่งเป็นการรักษาหลักและการให้ยาควบคุมความดันโลหิตกลุ่ม α-blocker โดยพบว่าการให้ยาควบคุมความดันโลหิตกลุ่ม α-blocker สามารถลดการเกิดภาวะดื้ออินซูลินได้และเพิ่มความไวต่อการออกฤทธิ์ของอินซูลินทำให้ระดับน้ำตาลในเลือดลดลงได้¹⁵ สำหรับการรักษาด้วยการผ่าตัดเนื้องอกนั้น พบว่าผู้ป่วยประมาณร้อยละ 93 มีระดับน้ำตาลที่ดีขึ้นหลังการผ่าตัด¹⁶ อย่างไรก็ตามหลังการผ่าตัดเนื้องอกpheochromocytoma/paraganglioma ต้องระวังภาวะน้ำตาลต่ำที่อาจพบได้ร้อยละ 30 โดยมักพบในช่วง 48 ชั่วโมงแรกหลังการผ่าตัดได้ ดังนั้น ควรมีการติดตามระดับน้ำตาลต่ำในผู้ป่วยกลุ่มนี้หลังการผ่าตัดอย่างใกล้ชิด¹⁷

ดังนั้นจะเห็นได้ว่าโรคของต่อมหมวกไตหลายโรค ได้แก่ ภาวะ primary aldosteronism, Cushing’s syndrome และ pheochromocytoma/paraganglioma มีความสัมพันธ์กับภาวะน้ำตาลสูง และภาวะเบาหวานชนิดที่ 2 นอกจากให้การรักษาโรคของต่อมหมวกไตเหล่านี้แล้วการตรวจระดับน้ำตาลและการติดตามระดับน้ำตาลจึงมีความสำคัญในผู้ป่วยกลุ่มนี้

1. Manosroi W, Atthakomol P, Wattanawitawas P, Buranapin S. Differences in Glycemic Abnormalities Between Primary Aldosteronism and Essential Hypertension: A Systematic Review and Meta-Analysis. Front Endocrinol (Lausanne). 2022;13:870047.
2. Akehi Y, Yanase T, Motonaga R, Umakoshi H, Tsuiki M, Takeda Y, et al. High Prevalence of Diabetes in Patients With Primary Aldosteronism (PA) Associated With Subclinical Hypercortisolism and Prediabetes More Prevalent in Bilateral Than Unilateral PA: A Large, Multicenter Cohort Study in Japan. Diabetes Care. 2019;42(5):938-45.
3. Luther JM. Effects of aldosterone on insulin sensitivity and secretion. Steroids. 2014;91:54-60.
4. Yamashita R, Kikuchi T, Mori Y, Aoki K, Kaburagi Y, Yasuda K, et al. Aldosterone stimulates gene expression of hepatic gluconeogenic enzymes through the glucocorticoid receptor in a manner independent of the protein kinase B cascade. Endocr J. 2004;51(2):243-51.
5. Vaidya A, Underwood PC, Hopkins PN, Jeunemaitre X, Ferri C, Williams GH, et al. Abnormal Aldosterone Physiology and Cardiometabolic Risk Factors. Hypertension. 2013;61(4):886-93.
6. Liu Y, Lin L, Yuan C, Shen S, Tang Y, Liu Z, et al. Recovery from diabetes mellitus in primary aldosteronism patients after adrenalectomy. BMC Endocr Disord. 2022;22(1):331.
7. Pivonello R, De Leo M, Vitale P, Cozzolino A, Simeoli C, De Martino MC, et al. Pathophysiology of Diabetes Mellitus in Cushing’s Syndrome. Neuroendocrinology. 2010;92(Suppl. 1):77-81.
8. Barbot M, Ceccato F, Scaroni C. Diabetes Mellitus Secondary to Cushing’s Disease. Front Endocrinol (Lausanne). 2018;9:284.
9. Morgan FH, Laufgraben MJ. Mifepristone for management of Cushing’s syndrome. Pharmacotherapy. 2013;33(3):319-29.
10. Mesmar B, Poola- Kella S, Malek R. The Physiology Behind Diabetes Mellitus in Patients with Pheochromocytoma: A Review of the Literature. Endocrine Practice. 2017;23(8):999-1005.
11. Fagerholm V, Haaparanta M, Scheinin M. α2-adrenoceptor regulation of blood glucose homeostasis. Basic Clin Pharmacol Toxicol. 2011;108(6):365-70.
12. Bonen A, Megeney LA, McCarthy SC, McDermott JC, Tan MH. Epinephrine administration stimulates GLUT4 translocation but reduces glucose transport in muscle. Biochem Biophys Res Commun. 1992;187(2):685-91.
13. Schmidt SL, Bessesen DH, Stotz S, Peelor FF, 3rd, Miller BF, Horton TJ. Adrenergic control of lipolysis in women compared with men. J Appl Physiol (1985). 2014;117(9):1008-19.
14. Elenkova A, Matrozova J, Zacharieva S, Kirilov G, Kalinov K. Adiponectin – A possible factor in the pathogenesis of carbohydrate metabolism disturbances in patients with pheochromocytoma. Cytokine. 2010;50(3):306-10.
15. Wiesner TD, Blüher M, Windgassen M, Paschke R. Improvement of insulin sensitivity after adrenalectomy in patients with pheochromocytoma. J Clin Endocrinol Metab. 2003;88(8):3632-6.
16. Beninato T, Kluijfhout WP, Drake FT, Lim J, Kwon JS, Xiong M, et al. Resection of Pheochromocytoma Improves Diabetes Mellitus in the Majority of Patients. Ann Surg Oncol. 2017;24(5):1208-13.
17. Chen Y, Hodin RA, Pandolfi C, Ruan DT, McKenzie TJ. Hypoglycemia after resection of pheochromocytoma. Surgery. 2014;156(6): 1404-8; discussion 8-9.