นพ. เอกลักษณ์ วโนทยาโรจน์
อายุรแพทย์โรคต่อมไร้ท่อและเมแทบอลิซึม
ศูนย์เบาหวาน ไทรอยด์และต่อมไร้ท่อเทพธารินทร์
รพ.วิมุต-เทพธารินทร์
สมาคมผู้ให้ความรู้โรคเบาหวาน พ.ศ. 2541 : https://thaide.org/
วารสารแสงเทียน The Diabetes Educator Newsletter
https://thaide.org/wp-content/uploads/2025/Diabetes_Vol26-No4.pdf
ปัจจุบันโรคเบาหวานชนิดที่ 2 ที่ชาวผู้ให้ความรู้โรคเบาหวาน (Certified Diabetes Educator: CDE) ต้องให้ความรู้สนับสนุนและดูแลผู้เป็นเบาหวานกลุ่มนี้นั้นมีการเปลี่ยนแปลงแนวทางในการใช้ยาจากเดิมไปพอสมควร บทความนี้จึงเป็นการทบทวนหลักการใช้ยา เพื่อให้ชาว CDE ได้ทบทวนและนำไปใช้ในการทำงานต่อไป
เมื่อผู้เป็นเบาหวานผ่านการประเมินความเสี่ยงรวมถึงการตั้งเป้าหมายในการรักษาแล้ว ขั้นตอนต่อมาก็คือ การรักษาซึ่งประกอบด้วยการให้ความรู้เพื่อปรับพฤติกรรมชีวิตร่วมไปกับการใช้ยา ซึ่งในอดีตเราสามารถแบ่งกลุ่มยาที่ใช้ในโรคเบาหวานได้เป็นหมวดหมู่ เช่น กลุ่มยาลดระดับน้ำตาลในเลือด กลุ่มยาลดความดันโลหิตและกลุ่มยาลดไขมันในเลือด เป็นต้น โดยยาแต่ละกลุ่มก็จะมีเป้าหมายที่ติดตามต่างกัน เช่น ยาลดน้ำตาลในเลือดก็ติดตามผลลัพธ์ที่ระดับน้ำตาลสะสม A1C ยาลดความดันโลหิตก็ติดตามผลลัพธ์ที่ระดับความดันโลหิต และยาลดไขมันก็ติดตามผลลัพธ์ที่ระดับ low-density lipoprotein cholesterol (LDL-C) จนกระทั่งต่อมาเริ่มมีข้อ มูลการศึกษาวิจัยว่ายาบางตัว นอกจากผลลัพธ์ที่เกิดขึ้นตามกลุ่มยาแล้วยังพบว่า สามารถลดการเกิดโรคไตหรือโรคหัวใจและหลอดเลือดได้ ตัวอย่างเช่น กลุ่มยา statin ซึ่งไม่เพียงแต่ลดระดับ LDL-C แต่พบว่าสามารถลดการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดได้ด้วย หรือกลุ่มยา angiotensinconverting enzyme inhibitors (ACEI)/ angiotensin-receptor blockers (ARB) หากใช้ในผู้ที่มี albuminuria ก็พบว่าไม่เพียงแต่ลดความดันโลหิต แต่ยังมีผลในการชะลอไตเสื่อมร่วมด้วย ดังนั้น ยาเหล่านี้ในเวลาต่อมา จึงได้รับข้อบ่งชี้ให้ใช้เพิ่มเติมในกรณีดังกล่าวนอกเหนือจากคุณสมบัติแต่แรกของยาด้วย เท่ากับกลุ่มยาเหล่านี้จะถูกเลือกใช้ทั้งในแง่ของการเป็นยาลดตัวเลขตามเป้าหมายและยังใช้เมื่อผู้เป็นเบาหวานมีข้อบ่งชี้ที่ตรงกับข้อมูลการศึกษาที่ยาเหล่านี้จะได้ประโยชน์ต่อร่างกายเพิ่มเติมด้วย ดังนั้น ในบางครั้งจึงมีการสั่งใช้ยาเหล่านี้แม้แต่ในผู้ที่ไม่ได้มีตัวเลขผิดปกติ เช่น ใช้ยา statin ในผู้ที่ระดับ LDL-C ก็เข้าเป้าอยู่แล้ว แต่เป็นการให้เพื่อหวังผลในการป้องกันโรคหัวใจและหลอดเลือด หรือใช้ยา ACEI/ARB ในผู้ที่มี albuminuria แม้ระดับความดันโลหิตไม่ได้สูง เป็นต้น
ในขณะที่ยาลดระดับน้ำตาลในเลือดที่ผ่านมาแสดงผลลัพธ์ในการลดระดับน้ำตาลในเลือดเป็นหลักยังไม่เห็นผลลัพธ์ต่อร่างกายในด้านอื่น ๆ ดังนั้น ในอดีตการใช้ยาลดระดับน้ำตาลในเลือดก็จะดูที่เป้าหมายคือระดับ A1C เป็นหลักจนกระทั่งในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา ก็เริ่มมีข้อมูลการศึกษาของกลุ่มยาลดระดับน้ำตาลในเลือด 2 กลุ่มที่สำคัญ ได้แก่ กลุ่มยา glucagon-like peptide-1 receptor agonist (GLP-1 RAs) และกลุ่มยา sodium glucose cotransporter 2 inhibitors (SGLT2i) ซึ่งสามารถแสดงผลลัพธ์ที่เป็นประโยชน์ต่อโรคไตและโรคหัวใจและหลอดเลือดได้ด้วย ทำให้ต่อมากลุ่มยาเหล่านี้ก็ได้รับข้อบ่งชี้ให้ใช้ในเหตุผลด้านโรคไตและโรคหัวใจและหลอดเลือดเพิ่มเติมด้วยเช่นเดียวกับกลุ่มยา statin และ ACEI/ARB ในอดีตทำให้หลักการใช้ยาลดระดับน้ำตาลในเลือดปัจจุบันก็เปลี่ยนไป กล่าวคือในผู้เป็นเบาหวานที่มีข้อบ่งชี้ เช่น โรคไตเสื่อมเรื้อรัง โรคหัวใจล้มเหลว โรคหัวใจและหลอดเลือดหรือกลุ่มเสี่ยงสูง การเลือกยาจะไม่ได้ให้ยาเพื่อผลลัพธ์ในการลดระดับน้ำตาลในเลือดเพียงอย่างเดียว แต่จะใช้เพื่อหวังผลประโยชน์ต่อโรคไตหรือโรคหัวใจและหลอดเลือดด้วย ดังนั้น ในการดูแล
ผู้เป็นเบาหวานในยุคปัจจุบันเราจึงมีโอกาสเห็นการสั่งใช้กลุ่มยาเหล่านี้ในผู้ที่มีข้อบ่งชี้แม้ผู้เป็นเบาหวานเหล่านั้นสามารถคุมระดับ A1C ได้ตามเป้าหมายแล้วก็ตาม แนวทางเวชปฏิบัติปัจจุบันก็ยังแนะนำให้เพิ่มยากลุ่มนี้ร่วมด้วยหรือหากกลุ่มยาเดิมที่ได้รับมียาที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ ก็ให้ลดหรือหยุดยาเดิมลงเพื่อสลับมาใช้กลุ่มยาที่มีประโยชน์ต่อโรคไตหรือโรคหัวใจและหลอดเลือดนี้แทนแน่นอนว่าการเปลี่ยนแปลงเช่นนี้ย่อมต้องการการทำความเข้าใจกับตัวผู้เป็นเบาหวานเพราะผู้เป็นเบาหวานหลายรายมักสงสัยว่าเหตุใดจึงต้องเพิ่มยาลดระดับน้ำตาลในเลือดอีกทั้งที่ระดับ A1C ทำได้ตามเป้าหมายแล้วหรือทำไมไม่หยุดใช้ยาทั้งที่สามารถคุมระดับ A1C ลงมาเป็นปกติได้แล้ว
นอกจากนั้นยังมีกลุ่มยาใหม่ที่มีข้อมูลการศึกษาในการชะลอไตเสื่อมในผู้เป็นเบาหวานชนิดที่ 2 ที่มีภาวะไตเสื่อมเรื้อรังร่วมด้วย กลุ่มยานี้คือ non-steroidal Mineralocorticoid receptor antagonists (nsMRA) ซึ่งได้รับการขึ้นทะเบียนด้วยข้อบ่งใช้ในเรื่องการชะลอไตเสื่อมนี้โดยตรงตามข้อมูลการศึกษาวิจัย ทั้งที่ไม่มีข้อบ่งชี้ในการเป็นยาลดความดันโลหิตด้วย ดังนั้น จึงถือเป็นเรื่องใหม่เพราะตามปกติในอดีตยา มักแสดงผลด้านตัวเลขที่ดีขึ้น เช่น ระดับน้ำตาล ความดันโลหิตหรือระดับไขมัน แล้วค่อยนำไปสู่ผลลัพธ์ทางคลินิกที่ดีขึ้นตามมา แต่ยานี้ถือเป็นครั้งแรกที่มีการใช้ยาที่ไม่ได้ขึ้นทะเบียนเป็นยาลดน้ำตาล ยาลดความดันหรือลดไขมันเลยแต่ก็แสดงผลลัพธ์ในการชะลอไตเสื่อมได้ ซึ่งเรื่องนี้ก็เป็นสิ่งใหม่ที่ชาว CDE ต้องรู้จักและทำความเข้าใจด้วยเช่นกัน
โดยสรุปรูปแบบการใช้ยาลดระดับน้ำตาลในเลือดที่เปลี่ยนไป ไม่ใช่การให้เพื่อลดระดับน้ำตาลอย่างเดียว แต่ยังมียาบางกลุ่มที่มีประโยชน์ต่อโรคไตหรือโรคหัวใจและหลอดเลือดด้วยนั้นเป็นสิ่งที่ชาว CDE มีบทบาทสำคัญในการให้ความรู้เพื่อทำความเข้าใจถึงเหตุผลและข้อบ่งชี้ในการใช้ยาเพื่อประโยชน์ต่อโรคไตหรือโรคหัวใจและหลอดเลือด รวมทั้งยังต้องให้ความรู้ในการปฏิบัติตัวเพราะกลุ่มยาเหล่านี้ก็มีผลข้างเคียงซึ่งจำเป็นต้องได้รับคำแนะนำอย่างเหมาะสม
- ราชวิทยาลัยอายุรแพทย์แห่งประเทศไทย, สมาคมโรคเบาหวานแห่งประเทศไทยในพระราชูปถัมภ์สมเด็จพระเทพรัตนราชสุดาฯ สยามบรมราชกุมารี, สมาคมต่อมไร้ท่อแห่งประเทศไทย, กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ แนวทางเวชปฏิบัตั สำหรับโรคเบาหวาน พ.ศ.2566. บริษัท ศรีเมืองการพิมพ์. 2566.
- American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2024;47(Suppl 1).
- Kalyani R, et al. Prioritizing Patient Experiences in the Management of Diabetes and Its Complications: An Endocrine Society Position Statement. J Clin Endocrinol Metab 2024;109(5): 1155-1178.
