Thai DE ready use: Osteoporosis in Diabetes ภาวะกระดูกพรุนในเบาหวาน

พ.ท. นพ. ปริญญา สมัครการไถ
อายุรแพทย์ต่อมไร้ท่อและเมตะบอลิสม
แผนกต่อมไร้ท่อ กองอายุรกรรม โรงพยาบาลพระมงกุฎเกล้า

สมาคมผู้ให้ความรู้โรคเบาหวาน
วารสารแสงเทียน The Diabetes Educator Newsletter : ปีที่ 27 ฉบับที่ 3 กรกฎาคม – กันยายน 2568

บทนำ

โรคเบาหวานกำลังกลายเป็นปัญหาสุขภาพที่สำคัญระดับโลก ปัจจุบันมีผู้เป็นเบาหวานทั่วโลกถึง 537 ล้านคน (คิดเป็น 10.5% ของประชากรโลก) โดยเบาหวานชนิดที่ 2 มีสัดส่วนมากกว่า 90% ของทั้งหมด¹ ผู้เป็นเบาหวานมีความเสี่ยงต่อการเกิดกระดูกหักในหลายตำแหน่งสูงกว่าประชากรทั่วไป โดยเฉพาะในกลุ่มผู้เป็นเบาหวานชนิดที่ 1 ที่มีความเสี่ยงสูงอย่างมีนัยสำคัญ จากการวิเคราะห์อภิมาน (meta-analysis) พบว่า ผู้เป็นเบาหวานชนิดที่ 1 มีความเสี่ยงสัมพัทธ์ (relative risk) ของการเกิดกระดูกสะโพกหักสูง ถึง 3.43² ความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นนี้ มีสาเหตุหลักมาจากความหนาแน่นของมวลกระดูกที่ต่ำในผู้ป่วยกลุ่มนี้^3,4 ในทางตรงกันข้ามแม้ว่า ผู้เป็นเบาหวานชนิดที่ 2 จะมีความหนาแน่นของมวลกระดูกสูงกว่าปกติแต่คุณภาพของกระดูกกลับด้อยลงโดยมีสาเหตุสำคัญจากการสะสมของ advanced glycation end-products (AGEs) ซึ่งยับยั้งการพัฒนาของเซลล์สร้างกระดูก^5-7 บทความนี้จะกล่าวถึงภาวะโรคกระดูกทางเมตาบอลิกจากเบาหวาน

พยาธิสรีรวิทยาและกลไกของกระดูกพรุนในเบาหวาน

อินซูลินมีบทบาทสำคัญในการควบคุมการเพิ่มจำนวนของเซลล์สร้างกระดูก (osteoblast) ภาวะขาดอินซูลินนำไปสู่การลดลงของความหนาแน่นมวลกระดูก⁸ ในผู้เป็นเบาหวานชนิดที่ 2 ภาวะดื้อต่ออินซูลินทำให้เพิ่มความหนาแน่นของมวลกระดูก⁹ แต่ AGEs ยับยั้งการสะสมของแร่ธาตุ (mineralization) ภายในเส้นใยคอลลาเจน ซึ่งท้ายที่สุดทำให้ความแข็งแรงของกระดูกลดลง¹⁰ AGEs ยังทำให้เซลล์ต้นกำเนิดมีเซนไคมัลในไขกระดูก (bone marrow mesenchymal stem cells หรือ BMSCs) เสื่อมสภาพ^11,12 นอกจากนี้ภาวะน้ำตาลในเลือดสูงยังเพิ่มการแสดงออกของ Receptor Activator of Nuclear factor Kappa-B Ligand (RANKL) ซึ่งส่งเสริมการสลายกระดูกและเร่งการสูญเสียมวลกระดูก¹³ ภาวะน้ำตาลในเลือดสูงเรื้อรังยังทำให้ความสามารถในการมีชีวิตรอดของเซลล์ออสทีโอไซต์ (osteocyte) ลดลง¹⁴ ซึ่งโดยรวมแล้วทำให้เกิดการการสลายกระดูกที่มากขึ้น การอักเสบเรื้อรังรบกวนการส่งสัญญาณ Wnt ซึ่งทำให้ความแข็งแรงของกระดูกลดลง¹⁵ ภาวะน้ำตาลในเลือดสูงสร้างอนุมูลอิสระซึ่งก่อให้เกิดความเสียหายต่อเซลล์และการทำงานที่ผิดปกติในเซลล์กระดูก^16,17

การคัดกรอง

สมาคมโรคเบาหวานแห่งสหรัฐอเมริกา (American Diabetes Association หรือ ADA) แนะนำให้ใช้ค่า T-score ที่ระดับ -2.0 แทนที่จะเป็น -2.5 ในการเริ่มการรักษาโรคกระดูกพรุนในผู้เป็นเบาหวานชนิดที่ 2 เนื่องจากเกณฑ์มาตรฐานทั่วไปอาจประเมินความเสี่ยงต่อกระดูกหักในผู้เป็นเบาหวานต่ำเกินไป¹⁸ การประเมินความเสี่ยงต่อกระดูกหักควรทำเป็นประจำในผู้สูงอายุและบุคคลที่มีความเสี่ยงสูงที่เป็นโรคเบาหวานชนิดที่ 2 โดยสรุปความเสี่ยงในการเกิดกระดูกหักในผู้เป็นเบาหวาน ประกอบด้วยความเสี่ยงโดยทั่วไป (General risk factors) และความเสี่ยงความเสี่ยงเฉพาะที่เกี่ยวข้องกับเบาหวาน (Diabetes-specific risk factors)

1. ประวัติเคยมีกระดูกหักมาก่อน
2. อายุมากกว่า 65 ปี
3. ค่าดัชนีมวลกายต่ำ
4. เพศ
5. การมีปัญหาในระบบการดูดซึมอาหาร
6. การมีประวัติหกล้มบ่อย
7. การใช้สารสเตียรอยด์
8. ประวัติคนในครอบครัวเคยกระดูกหัก
9. การดื่มแอลกอฮอล์และสูบบุหรี่
10. การเป็นโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ (Rheumatoid arthritis)

1. มีค่า T-score บริเวณกระดูกสันหลังหรือ สะโพกต่ำกว่า -2.0
2. มีประวัติน้ำตาลในเลือดต่ำบ่อย
3. ระยะเวลาในการเป็นเบาหวานมากกว่า 10 ปี
4. ใช้ยาเบาหวานที่เสี่ยงต่อการหักของกระดูก คือ ยากลุ่ม Thiazolidinedione sulfonylureas และอินซูลิน
5. คุมเบาหวานไม่ดี คือ ค่า HbA1C มากกว่า 8 เปอร์เซ็นต์
6. มีโรคแทรกซ้อนทางหลอดเลือดของเบาหวาน คือ มีเส้นประสาทอัตโนมัติทำงานผิดปกติ มีอาการชาบริเวณปลายเท้า มีเบาหวานขึ้นตา หรือมีภาวะไตเรื้อรังจากเบาหวาน

แนะนำให้ทำการตรวจวัดความหนาแน่นของกระดูกด้วยเครื่อง Dual-energy X-ray absorptiometry (DXA) ทุก 2 – 3 ปี สำหรับบุคคลที่อายุมากกว่า 65 ปีหรือผู้ที่อายุน้อยกว่าแต่มีปัจจัยเสี่ยงหลายประการ เนื่องจากความเปราะบางของกระดูกที่เกี่ยวข้องกับเบาหวานชนิดที่ 2 นั้นไม่ได้ขึ้นอยู่กับการวัดความหนาแน่นของมวลกระดูก (BMD) เพียงอย่างเดียว¹⁸

การรักษากระดูกพรุนในเบาหวาน

การออกกำลังกายและการปรับเปลี่ยนวิถีชีวิต
โดยทั่วไปการรักษาและการตรวจติดตามโรคกระดูกพรุนในผู้ที่มีเบาหวานร่วมด้วยควรได้รับการปฏิบัติเช่นเดียวกับผู้เป็นโรคกระดูกพรุนที่ไม่มีโรคเบาหวาน ควรมีการแนะนำการบริโภคแคลเซียมและวิตามินดีในปริมาณที่เหมาะสม มีการเสริมอาหารที่ปรับให้เหมาะกับแต่ละบุคคลโดยเฉพาะผู้ที่มีความสี่ยงต่อการขาดสารอาหาร การศึกษาพบว่า การออกกำลังกายแบบลงน้ำหนักช่วยปรับปรุงโครงสร้างระดับจุลภาคของกระดูกและลดความเสี่ยงต่อกระดูกหักในผู้เป็นเบาหวาน¹⁹ สำหรับการควบคุมระดับน้ำตาล แนะนำให้ใช้เป้าหมาย HbA1c ทั่วไปที่ < 7% อย่างไรก็ตาม เป้าหมายการรักษาในผู้เป็นโรคเบาหวานชนิดที่ 2 ที่เป็นเบาหวานมายาวนานแล้ว ทำให้มีโอกาสสูงในการเกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำได้ง่าย โดยเฉพาะผู้ที่มีโรคร่วมหลายโรค โดยเฉพาะอย่างยิ่ง การมีภาวะแทรกซ้อนทางตาหรือเส้นประสาทบริเวณเท้า ทำให้ความเสี่ยงในการหกล้มสูงขึ้น หรือบางราย ไม่สามารถช่วยเหลือตัวเองได้ทั้งหมด ดังนั้น ควรระบุเป้าหมาย HbA1c ที่สูงขึ้นเพื่อหลีกเลี่ยงภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำและการหกล้มซึ่งเป็นความเสี่ยงต่อกระดูกหักตามมา

การรักษาด้วยยา
การรักษาด้วยยาเพื่อลดความเสี่ยงต่อกระดูกหักไม่ว่าจะเป็นยาในกลุ่ม Bisphosphonates, selective estrogen receptor modulators, denosumab, teriparatide และ romosozumab โดยทั่วไปมีประสิทธิภาพเทียบเท่ากับในผู้ที่ไม่เป็นเบาหวาน ยาเหล่านี้ช่วยเพิ่มความหนาแน่นของกระดูกและลดความเสี่ยงต่อกระดูกหัก ในการข้างเคียงต่อสุขภาพกระดูกน้อยที่สุด Metformin โดยทั่วไปถือว่าปลอดภัย สำหรับกระดูก ในขณะที่ยากลุ่ม sulfonylureas และอินซูลินมีความเสี่ยงสูงกว่าในการเกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ ซึ่งอาจนำไปสู่การหกล้มและกระดูกหักตามมา สำหรับ GLP-1 receptor agonists โดยส่วนใหญ่ผลเป็นกลางต่อกระดูก แต่มีบางการศึกษาว่าสามารถลดความเสี่ยงในการเกิดกระดูกหักได้ การใช้ยากลุ่ม SGLT2 inhibitors ได้สร้างความกังวลเกี่ยวกับความเสี่ยงต่อกระดูกหักที่เพิ่มขึ้นจากการศึกษา Canagliflozin (CANVAS study) อย่างไรก็ตาม การวิเคราะห์ ต่อมาจากการศึกษา CREDENCE และ SGLT2 inhibitors ตัวอื่น ๆ เช่น empagliflozin, ertugliflozin และ dapagliflozin มีผลเป็นกลางต่อกระดูก การเลือกยาควรปรับให้เหมาะกับแต่ละบุคคล โดยเฉพาะอย่างยิ่งสำหรับผู้สูงอายุและผู้ที่เป็นเบาหวานมานานเพื่อลดความเสี่ยงต่อกระดูกหักในขณะที่ยังคงรักษาการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดให้เหมาะสม¹⁸

สรุป

โรคเบาหวานเพิ่มความเสี่ยงต่อกระดูกหัก และทำให้คุณภาพของกระดูกเสื่อมลงผ่านการสะสมของ AGEs ที่เกิดจากภาวะน้ำตาลในเลือดสูงการอักเสบ ภาวะเครียดออกซิเดชัน (Oxidative Stress) โรคเบาหวานชนิดที่ 1 มีผลทำให้ความหนาแน่นของมวลกระดูก (BMD) ต่ำกว่าผู้ที่ไม่เป็นเบาหวาน ในขณะที่เบาหวานชนิดที่ 2 กลับเพิ่ม BMD แต่ทำให้คุณภาพของกระดูกอ่อนแอลง การคัดกรองตั้งแต่ระยะแรกและวางแผนการรักษาที่ปรับให้เหมาะกับแต่ละบุคคลมีความสำคัญอย่างยิ่งในการลดความเสี่ยงต่อการเกิดกระดูกหักในผู้เป็นเบาหวาน

1. Magliano DJ, Boyko EJ. IDF diabetes atlas. IDF Diabetes Atlas. 10th ed.
2. Wang H, Ba Y, Xing Q, Du JL. Diabetes mellitus and the risk of fractures at specific sites: a meta-analysis. BMJ Open 2019; 9:e024067.
3. Joshi A, Varthakavi P, Chadha M, Bhagwat N. A study of bone mineral density and its determinants in type 1 diabetes mellitus. J Osteoporos 2013; 2013:397814.
4. Loxton P, Narayan K, Munns CF, Craig ME. Bone mineral density and type 1diabetes in children and adolescents: a meta-analysis. Diabetes Care 2021;44:1898–1905.
5. Kim MW, Huh JW, Noh YM, et al. Exploring the paradox of bone mineral density in type 2 diabetes: a comparative study using opportunistic chest CT texture analysis and DXA. Diagnostics (Basel) 2023; 13:1–14.
6. Luo W, Li X, Zhou Y, et al. Correlation between bone mineral density and type 2 diabetes mellitus in elderly men and postmenopausal women. Sci Rep 2024; 14:15078.
7. Liu X, Chen F, Liu L, Zhang Q. Prevalence of osteoporosis in patients with diabetes mellitus: a systematic review and meta-analysis of observational studies. BMC Endocr Disord 2023; 23:1.
8. Okawa MC, Tuska RM, Lightbourne M, et al. Insulin signaling through the insulin receptor increases linear growth through effects on bone and the GH–IGF-1 axis. J Clin Endocrinol Metab 2024; 109:e96–e106.
9. Arikan S, Tuzcu A, Bahceci M, et al. Insulin resistance in type 2 diabetes mellitus may be related to bone mineral density. J Clin Densitom 2012;15:186–190.
10. Vashishth D, Dhaliwal R, Rubin M. AGEs (advanced glycation end-products) in bone come of age. Bone 2025; 190:117301.
11. Gao Q, Jiang Y, Zhou D, et al. Advanced glycation end products mediate biomineralization disorder in diabetic bone disease. Cell Rep Med 2024;5:101694.
12. Zhou J, Zhu Y, Ai D, et al. Advanced glycation end products impair bone marrow mesenchymal stem cells osteogenesis in periodontitis with diabetes via FTO-mediated N(6)-methyladenosine modification of sclerostin. J Transl Med 2023; 21:781.
13. Ponyrko A, Bumeister V, Korenkov O, et al. Structural and functional changes in osteogenic cells and biomarkers of bone remodeling in chronic hyperglycemia. East Ukrain Med J 2023; 11:398–407.
14. Yang Y, Lin Y, Wang M, et al. Targeting ferroptosis suppresses osteocyte glucolipotoxicity and alleviates diabetic osteoporosis. Bone Res 2022; 10:26.
15. Fujikawa H, Kojima H, Terashima T, et al. Expression of proinflammatory cytokines and proinsulin by bone marrowderived cells for fracture healing in long-term diabetic mice. BMC Musculoskelet Disord 2023; 24:585.
16. Li P, Alenazi KKK, Dally J, et al. Role of oxidative stress in impaired type II diabetic bone repair: scope for antioxidant therapy intervention? Front Dent Med 2024; 5:1464009.
17. Wang R, Su S, Chen Z, Zhou F. Type 2 diabetes mellitus mediated oxidative stress in bone tissues and novel challenges for biomaterials. Adv Ther 2024;7:2300231.
18. Committee ADAPP. Comprehensive medical evaluation and assessment of comorbidities: standards of care in diabetes-2025. Diabetes Care 2024; 48 (Suppl 1):S59–S85.
19. West SL, Furman M, Moineddin R, Sochett E. Association of daily physical activity and bone microarchitecture in young adults with type 1 diabetes– a pilot exploratory study. Bone Rep 2024; 23:101813.