พญ. พิชญา สถาวรานนท์
สาขาวิชาโรคติดเชื้อ ภาควิชากุมารเวชศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล
ผศ. พญ. สุพัตรา รุ่งไมตรี
สาขาวิชาโรคติดเชื้อ ภาควิชากุมารเวชศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล
การติดเชื้อ Staphylococcus aureus ในกระแสเลือด (Staphylococcus aureus bacteremia; SAB) เป็นการติดเชื้อที่มีความสำคัญทางคลินิก เนื่องจากสัมพันธ์กับอัตราการเสียชีวิตและภาวะแทรกซ้อนที่สูง โดยเฉพาะการติดเชื้อในอวัยวะส่วนลึก (deep-seated infection) และการแพร่กระจายของเชื้อไปยังอวัยวะอื่น (metastatic foci of infection) เช่น infective endocarditis, osteomyelitis, septic arthritis, septic thrombophlebitis และการเกิดฝีในอวัยวะต่าง ๆ ผู้ป่วย SAB พบอัตราการเสียชีวิตประมาณร้อยละ 15 – 30 จากทุกสาเหตุภายใน 30 วัน โดยพบอัตราการเสียชีวิตสูงขึ้นในผู้ป่วยที่ติดเชื้อ methicillin-resistant S. aureus (MRSA)
เมื่อวันที่ 9 กันยายน ค.ศ. 2026 Infectious Diseases Society of America (IDSA) และ European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID) ได้เผยแพร่ consensus statements ฉบับใหม่สำหรับการดูแลผู้ป่วย SAB ทั้งผู้ใหญ่และเด็ก โดยมีทั้งหมด 7 ข้อเสนอแนะ ครอบคลุมการประเมินความเสี่ยง การตรวจวินิจฉัย และระยะเวลาการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะ อย่างไรก็ตามแนวทางฉบับใหม่นี้ยังไม่ได้มีคำแนะนำเกี่ยวกับการเลือกใช้ยาปฏิชีวนะในการรักษา MSSA และ MRSA bacteremia เอาไว้ โดยรายละเอียดส่วนนี้จะถูกจัดทำ และประกาศแยกออกมาในเอกสารฉบับถัดไป
สาระสำคัญของแนวทางฉบับนี้คือ การเปลี่ยนการจำแนก SAB แบบเดิมจาก uncomplicated และ complicated bacteremia ไปสู่การประเมินความเสี่ยงรายบุคคล (risk-stratified approach) เพื่อให้สามารถค้นหาตำแหน่งติดเชื้อที่ซ่อนอยู่ เลือกการตรวจเพิ่มเติมอย่างเหมาะสม และกำหนดระยะเวลารักษา เพื่อหลีกเลี่ยงทั้งการรักษาที่สั้นเกินไป และการใช้ยาปฏิชีวนะนานเกินความจำเป็น
สรุปสาระสำคัญจาก IDSA/ESCMID 2026 Consensus Statements on Staphylococcus aureus Bacteremia ดังนี้
1. การประเมินความเสี่ยง (Risk stratification)
แนวทางปี 2026 เสนอให้จำแนกผู้ป่วยผู้ใหญ่ที่มี SAB เป็นสองกลุ่ม ได้แก่ low-risk SAB และ increased-risk SAB โดยพิจารณาจากปัจจัยเสี่ยงต่อการติดเชื้อในอวัยวะส่วนลึก การแพร่กระจายของเชื้อ และการกลับเป็นซ้ำ
- Community-onset SAB คือ การติดเชื้อในกระแสเลือดที่เริ่มต้นจากชุมชน
- Persistent bacteremia คือ blood culture ยังให้ผลบวกที่ 48 ชั่วโมง หลังจากที่พบผลบวกครั้งแรก
- Presence of intracardiac device คือ มีอุปกรณ์ฝังในหัวใจ เช่น pacemaker หรือ intracardiac defibrillator
นอกจากนี้ยังมีปัจจัยอื่น ๆ ที่ควรพิจารณา ได้แก่ มีโรคลิ้นหัวใจผิดปกติ (predisposing heart valve condition) ประวัติฉีดสารเสพติดเข้าหลอดเลือด การมี endovascular graft มีประวัติการเกิด SAB ภายใน 90 วัน การพบอาการบ่งชี้ deep-seated infection มีภาวะลิ่มเลือดอุดตัน (embolic events) การติดเชื้อหลายตำแหน่งที่ไม่ต่อเนื่องกัน (>1 non-contiguous focus of infection) และการไม่สามารถระบุแหล่งติดเชื้อได้ (unknown focus of infection)
ผู้ป่วยที่ไม่มีปัจจัยเสี่ยง และไม่พบหลักฐานการติดเชื้อในอวัยวะส่วนลึกจากการประเมินทางคลินิกและการตรวจเบื้องต้น จัดเป็น low-risk SAB ขณะที่ผู้ป่วยที่มีปัจจัยเสี่ยงข้างต้นอย่างน้อยหนึ่งข้อจะจัดเป็น increased-risk SAB
อย่างไรก็ตาม การประเมินความเสี่ยงเป็นกระบวนการต่อเนื่อง (dynamic risk assessment) ผู้ป่วยที่ได้รับการประเมินว่าเป็น low-risk ในระยะแรก อาจเปลี่ยนเป็น increased-risk ได้หากตรวจพบ persistent bacteremia หรือเกิดอาการบ่งชี้ metastatic infection ในระหว่างการรักษา
ข้อพิจารณาสำหรับผู้ป่วยเด็ก แนวทางปี 2026 เน้นว่าไม่สามารถนำเกณฑ์ประเมินความเสี่ยงของผู้ใหญ่มาใช้ในเด็กได้โดยตรง เนื่องจากข้อมูลยังไม่เพียงพอที่จะประเมินว่ากลุ่มเด็กมีความเสี่ยงต่ำอย่างชัดเจน จึงแนะนำให้ผู้ป่วยเด็กทุกรายที่มี SAB ได้รับการประเมินเพื่อค้นหา deep-seated infection โดยเฉพาะ osteoarticular infection ซึ่งเป็นแหล่งติดเชื้อสำคัญในเด็กที่มี community-onset SAB ส่วนทารกแรกเกิด และทารกคลอดก่อนกำหนดจำเป็นต้องพิจารณาแยกต่างหาก เนื่องจากมีลักษณะทางระบาดวิทยาและปัจจัยเสี่ยงแตกต่างจากเด็กโต
2. การตรวจเพาะเชื้อในเลือดซ้ำ (Follow-up blood culture; FUBC)
ผู้ใหญ่ แนะนำให้เก็บ FUBC อย่างน้อย 2 sets ที่เวลา 48 ชั่วโมงนับจากการเก็บ blood culture ครั้งแรกที่ให้ผลบวก และตรวจซ้ำครั้งละ 1 – 2 sets ทุก 24 – 48 ชั่วโมงจนกว่าจะได้ผลลบ โดยหนึ่ง set ประกอบด้วยขวด aerobic และ anaerobic อย่างละหนึ่งขวด
สำหรับผู้ป่วยเด็ก แนะนำให้เก็บ FUBC ที่ 48 ชั่วโมงเช่นเดียวกัน และตรวจซ้ำทุก 24 – 48 ชั่วโมงจนกว่าจะได้ผลลบ โดยพิจารณาปริมาณเลือดและจำนวนขวดตามอายุและน้ำหนักตัว กรณีเด็กเล็กที่ไม่สามารถเก็บตามมาตรฐานได้ สามารถใช้การเพาะเชื้อเพียงขวดเดียวแต่ต้องมีปริมาณเลือดที่เพียงพอ
หากยังตรวจพบเชื้อหลัง 48 ชั่วโมง ควรประเมินหาตำแหน่งติดเชื้อเพิ่มเติม โดยเฉพาะ endocarditis, osteomyelitis, septic thrombophlebitis และการติดเชื้อที่เกี่ยวข้องกับอุปกรณ์ทางการแพทย์ รวมถึงการพิจารณาเรื่อง source control
ประเด็นสำคัญคือ การนับระยะเวลารักษา SAB ให้เริ่มจากวันที่ blood culture ให้ผลลบครั้งแรก และไม่มีการตรวจพบเชื้อซ้ำภายหลัง (the date of blood culture clearance) ไม่ใช่วันที่เริ่มให้ยาปฏิชีวนะ หากมีการกำจัดแหล่งติดเชื้อ หลังจากผลเพาะเชื้อจากเลือดเป็นลบ ให้นับระยะเวลาจากวันที่ทำ source control
3. การตรวจ Echocardiography เพื่อค้นหา infective endocarditis
Infective endocarditis เป็นภาวะแทรกซ้อนสำคัญของ SAB ส่งผลโดยตรงต่อระยะเวลารักษา และการพิจารณาผ่าตัด แนวทางฉบับใหม่นี้จึงให้ความสำคัญกับการตรวจ echocardiography ตามความเสี่ยงของผู้ป่วย
1. Transthoracic echocardiography (TTE)
ผู้ใหญ่ แนะนำให้ตรวจ TTE ในผู้ป่วย SAB ทุกราย เนื่องด้วยปัจจุบันยังไม่มีเกณฑ์การประเมินใดที่สามารถจำแนกกลุ่มผู้ป่วยความเสี่ยงต่ำต่อ endocarditis ได้เพื่อยกเว้นการตรวจ
สำหรับผู้ป่วยเด็ก แนวทางมีความแตกต่างจากผู้ใหญ่ โดยแนะนำให้ตรวจ TTE ในเด็กที่มีปัจจัยเสี่ยง ได้แก่ structural heart disease, prolonged bacteremia หรือมีอาการและอาการแสดงที่สงสัย endocarditis ส่วนเด็กที่ไม่มีปัจจัยดังกล่าว ไม่จำเป็นต้องตรวจ TTE ทุกราย
อย่างไรก็ตาม ควรพิจารณาตรวจ TTE ในทารกแรกเกิดทุกราย เนื่องจากทารกแรกเกิด โดยเฉพาะทารกคลอดก่อนกำหนด มีความเสี่ยงต่อ endocarditis สูงกว่า
2. Transesophageal echocardiography (TEE)
ในผู้ใหญ่ที่มีผล TTE เป็นลบ แนวทางแนะนำให้ตรวจ TEE เพิ่มเติม หากเป็นผู้ป่วยที่มีปัจจัยเสี่ยงต่อ endocarditis ได้แก่ intracardiac device, มีโรคลิ้นหัวใจผิดปกติ หรือมีประวัติ endocarditis, persistent bacteremia ตั้งแต่ 48 ชั่วโมงขึ้นไปembolic events หรือพบมีการติดเชื้อหลายตำแหน่งที่ไม่ต่อเนื่องกัน
สำหรับผู้ป่วย community-onset SAB หรือ มีประวัติฉีดสารเสพติดเข้าหลอดเลือด การตรวจ TEE เพิ่มเติม ให้พิจารณาจากปัจจัยเสี่ยงอื่น ๆ เช่น การตอบสนองต่อการรักษา หากผู้ป่วยไม่มีปัจจัยเสี่ยงต่อ endocarditis และมีผล TTE เป็นลบ อาจไม่จำเป็นต้องตรวจ TEE
ในผู้ป่วยเด็กที่มีผล TTE เป็นลบ ไม่แนะนำให้ตรวจ TEE เนื่องจากมีประโยชน์เพิ่มเติมในการวินิจฉัยค่อนข้างจำกัด อย่างไรก็ตาม ควรพิจารณาตรวจ TEE หากผล TTE ไม่ชัดเจน หรือยังสงสัย endocarditis โดยต้องคำนึงถึงความเสี่ยงจากการทำหัตถการ และการให้ยาระงับความรู้สึก ร่วมกับการปรึกษากุมารแพทย์โรคหัวใจ
4. การตรวจทางรังสีเพื่อค้นหาการติดเชื้อที่ซ่อนอยู่ (whole-body imaging)
ในผู้ใหญ่ increased-risk SAB ที่ยังไม่สามารถระบุแหล่งติดเชื้อได้หลังการตรวจเบื้องต้น เช่น echocardiography ให้พิจารณาตรวจเพิ่มเติมด้วย whole-body imaging เช่น 18F-FDG PET/CT หรือใช้การตรวจทางรังสีวิทยาอื่นตามตำแหน่งที่สงสัย เช่น CT chest/abdomen, MRI spine หรือ duplex venous ultrasonography
สำหรับผู้ป่วยเด็ก ไม่แนะนำให้ตรวจ whole-body imaging ทุกราย แต่ควรพิจารณาเฉพาะรายที่ยังมี persistent bacteremia โดยยังไม่พบแหล่งติดเชื้อ ทั้งนี้การส่งตรวจต้องคำนึงถึงอายุ โรคร่วม ภาวะทางคลินิก ความเสี่ยงจากการได้รับรังสี การให้ยาระงับความรู้สึก และความเหมาะสมของการตรวจทางรังสีแต่ละประเภท
5. ระยะเวลาการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะ (Duration of antibiotic therapy)
1. Low-risk SAB without deep-seated or metastatic infection
ผู้ใหญ่ที่เป็น low-risk SAB และไม่พบหลักฐาน deep-seated หรือ metastatic infection หลังการตรวจประเมินอย่างเหมาะสม แนะนำให้รักษาด้วยยาปฏิชีวนะเป็นระยะเวลา 14 วัน โดยไม่แนะนำให้ลดระยะเวลาต่ำกว่า 14 วัน หรือเพิ่มระยะเวลาการรักษาโดยไม่มีข้อบ่งชี้
สำหรับผู้ป่วยเด็กที่มีประวัติสุขภาพเดิมแข็งแรง และไม่พบหลักฐาน deep-seated หรือ metastatic infection หลังการตรวจประเมินอย่างเหมาะสม แนะนำระยะเวลารักษานาน 14 วัน เช่นเดียวกัน แม้จะยังไม่มีเกณฑ์ที่ชัดเจนสำหรับการประเมิน low-risk SAB ในเด็ก
2. Increased-risk SAB without deep-seated or metastatic infection
ผู้ใหญ่ที่เป็น Increased-risk SAB แต่ได้รับการตรวจประเมินอย่างเพียงพอ และไม่พบหลักฐาน deep-seated หรือ metastatic infection ร่วมกับมีอาการทางคลินิกดีขึ้น สามารถให้การรักษาด้วยยาปฏิชีวนะเป็นระยะเวลา 14 วัน ได้เช่นเดียวกับผู้ป่วย low-risk SAB
อย่างไรก็ตาม ควรพิจารณาให้การรักษาเป็นระยะเวลานานกว่า 14 วัน ในผู้ป่วยที่มี persistent bacteremia หรือการตรวจประเมินไม่ครบถ้วน หรือยังมีความสงสัยการติดเชื้อในอวัยวะส่วนลึกสูง แม้ผลการตรวจเบื้องต้นจะเป็นลบ
สำหรับเด็กที่มีปัจจัยเสี่ยงต่อ endovascular infection เช่น congenital heart disease, thrombosis หรือ persistent bacteremia อาจจำเป็นต้องรักษานานกว่า 14 วัน โดยเฉพาะเมื่อไม่สามารถตัดการติดเชื้อในอวัยวะส่วนลึกออกได้อย่างมั่นใจ
ทั้งนี้แนะนำระยะเวลา 14 วัน สำหรับผู้ป่วยที่ไม่พบ deep-seated หรือ metastatic infection เท่านั้น หากได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น endocarditis, osteomyelitis หรือการติดเชื้อในอวัยวะส่วนลึกอื่น ๆ ระยะเวลารักษาขึ้นอยู่กับชนิดและตำแหน่งของการติดเชื้อนั้น ๆ
การกำจัดแหล่งติดเชื้อ (Source control)
นอกเหนือจากการให้ยาปฏิชีวนะเที่เหมาะสม การกำจัดแหล่งติดเชื้อเป็นปัจจัยสำคัญในการรักษา SAB เนื่องจากการล่าช้าในการกำจัดแหล่งติดเชื้อสัมพันธ์กับภาวะ persistent bacteremia การแพร่กระจายของเชื้อไปยังอวัยวะอื่น และอัตราการเสียชีวิตที่เพิ่มสูงขึ้น
การกำจัดแหล่งติดเชื้อที่ควรพิจารณา ได้แก่ การถอดสายสวนหลอดเลือดดำส่วนกลาง (Central venous catheter) ที่เป็นแหล่งโรค และการเจาะระบายหนอง (abscess drainage) ประเมินตามความเหมาะสมของผู้ป่วยแต่ละราย โดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้ป่วย persistent bacteremia หลังจากเริ่มการรักษาไปแล้ว 48 ชั่วโมง
ประเด็นสำคัญสำหรับเวชปฏิบัติในผู้ป่วยเด็ก
แนวทางฉบับนี้แสดงถึงการดูแล SAB ในเด็กมีความแตกต่างจากผู้ใหญ่ โดยเฉพาะข้อเสนอแนะการประเมินความเสี่ยง และข้อบ่งชี้ในการตรวจ echocardiography
โดยสรุป
แนวทาง IDSA/ESCMID 2026 ถือเป็นการเปลี่ยนแปลงแนวคิดสำคัญในการดูแลผู้ป่วย Staphylococcus aureus bacteremia จากการจำแนกแบบ uncomplicated และ complicated ไปสู่การประเมินความเสี่ยงที่มีความยืดหยุ่น และจำเพาะต่อผู้ป่วยแต่ละราย เน้นการตรวจ blood culture ซ้ำจนเป็นลบ การค้นหา deep-seated และ metastatic infection ตามความเสี่ยง การเลือกตรวจ echocardiography และ imaging อย่างเหมาะสม รวมถึงการทำ source control อย่างทันท่วงที
สำหรับผู้ป่วยเด็ก เน้นการประเมินเป็นรายบุคคล โดยเฉพาะการค้นหา osteoarticular infection และ endovascular infection ตลอดจนการหลีกเลี่ยงการตรวจที่ไม่จำเป็น
- Liu C, Chambers HF, Kern WV, et al. IDSA/ESCMID 2026 Consensus Statements on Staphylococcus aureus Bacteremia: Risk Stratification, Diagnostic Evaluation, and Management of Adults and Children. Infectious Diseases Society of America and European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases. Published September 9,
