พญ. นันทนา จำปา
สาขาวิชาโรคติดเชื้อ ภาควิชาอายุรศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย
บทนำ
ในช่วงปลายปี 2025 วงการสาธารณสุขทั่วโลกกำลังเผชิญ “หลายโรคระบาดพร้อมกัน” ทั้งไข้หวัดใหญ่สายพันธุ์ใหม่ ไข้หวัดนกที่เริ่มปรับตัวเข้าใกล้สัตว์เลี้ยงลูกด้วยนมมากขึ้น และการระบาดของโรคไวรัสรุนแรงแบบกลุ่มไข้เลือดออกไวรัส (Viral hemorrhagic fevers) ในแอฟริกา ขณะเดียวกันประเทศไทยเองมีผู้ป่วยไข้หวัดใหญ่สะสมมากกว่า 9 แสนรายในปีนี้ และยังสูงกว่าค่าเฉลี่ยย้อนหลัง 5 ปี แม้แนวโน้มเริ่มลดลงก็ตาม
- ไข้หวัดใหญ่ A(H3N2) Subclade K
- ไข้หวัดนก H5N5 (เคสแรกในคนที่สหรัฐฯ)
- สถานการณ์ H5N1 ในกัมพูชา
- Marburg virus disease ในเอธิโอเปีย และ mpox Clade Ib
1. Influenza A(H3N2) “Subclade K” – สายพันธุ์ลูกที่หน้าตาเปลี่ยน
ฤดูกาลไข้หวัดใหญ่ 2025 – 2026 ในซีกโลกเหนือเริ่มเร็วกว่าปกติ โดยเฉพาะในญี่ปุ่น แคนาดา และ
สหราชอาณาจักร ซึ่งมีจำนวนผู้ป่วยนอกที่มาด้วยอาการคล้ายไข้หวัดใหญ่ (influenza-like illness: ILI) และผู้ป่วยที่ต้องนอนโรงพยาบาลจากไข้หวัดใหญ่สูงกว่าปีก่อนอย่างชัดเจน ข้อมูลจาก ECDC ชี้ว่าตัวเอกของฤดูกาลนี้คือ A(H3N2) Subclade K (J.2.4.1) ซึ่งค่อย ๆ เข้ามาแทนที่สายพันธุ์ H3N2 เดิมที่ใช้เป็นเชื้อต้นแบบในวัคซีน
1.1 ความสัมพันธ์กับวัคซีนที่ใช้ในไทย
วัคซีนไข้หวัดใหญ่ที่ใช้ในไทยส่วนใหญ่เป็นสูตรซีกโลกใต้ ปี 2025 (และเริ่มมีสูตรซีกโลกเหนือ 2025-2026 ทยอยเข้ามาในช่วงปลายปี) ซึ่งทั้งสองสูตรอ้างอิงตามคำแนะนำขององค์การอนามัยโลก โดยใช้สายพันธุ์ H3N2 ในกลุ่ม J.2 (A/Croatia/10136RV/2023-like) เป็นเชื้อต้นแบบ แต่สถานการณ์ล่าสุดช่วงปลายปี พบว่าเชื้อ H3N2 สายพันธุ์ย่อยใหม่ Subclade K ซึ่งเป็น “ลูกหลาน” ของกลุ่ม J.2 มีการกลายพันธุ์เพิ่มเติมหลายตำแหน่งบริเวณหัวโปรตีน HA (เช่น T135K, S145N, N158D, K189R) ทำให้รูปร่างผิวโปรตีนเปลี่ยนไปจากเชื้อที่ใช้ทำวัคซีนพอสมควร เกิดภาวะ vaccine mismatch บางส่วน ส่งผลให้วัคซีนที่เราใช้อยู่อาจป้องกันการติดเชื้อได้ลดลง เพราะร่างกายจำหน้าไวรัสได้ไม่แม่นยำนัก อย่างไรก็ตาม ข้อมูลจากยุโรปและแคนาดาชี้ว่าวัคซีนยังช่วยลดโอกาสป่วยรุนแรงและการนอนโรงพยาบาลได้อย่างชัดเจน โดยเฉพาะในเด็กและผู้ใหญ่วัยทำงาน ส่วนผู้สูงอายุแม้ประสิทธิผลลดลงจากภาวะภูมิคุ้มกันเสื่อมตามวัย (immunosenescence) แต่ก็ยังได้ประโยชน์มากกว่าการไม่ได้ฉีดวัคซีนอย่างมีนัยสำคัญ
1.2 ลักษณะทางคลินิก
ลักษณะทางคลินิกของ H3N2 Subclade K โดยรวมใกล้เคียงกับไข้หวัดใหญ่สายพันธุ์ H3N2 ที่เราคุ้นเคย คือมีไข้สูง ปวดกล้ามเนื้อ และอ่อนเพลียมาก แต่รายงานจากหลายประเทศพบว่า ภาวะแทรกซ้อนปอดอักเสบพบได้บ่อยขึ้นในผู้สูงอายุและผู้มีโรคประจำตัว อีกทั้งในเด็กเล็กมีรายงานภาวะชักจากไข้ (febrile seizure) และภาวะสมองอักเสบ (encephalopathy) เพิ่มขึ้นเล็กน้อยในบางพื้นที่ สำหรับประเทศไทย ปีนี้มีผู้ป่วยไข้หวัดใหญ่สะสมเกือบหนึ่งล้านรายและยังสูงกว่าค่าเฉลี่ย 5 ปีย้อนหลัง หากสายพันธุ์ Subclade K เดินทางเข้ามาในช่วงไฮซีซันการท่องเที่ยว จึงมีโอกาสที่เราจะเห็นผู้ป่วยเพิ่มขึ้นจากทั้งสายพันธุ์ที่ระบาดอยู่เดิมและสายพันธุ์ใหม่ซ้อนกัน ซึ่งอาจเพิ่มภาระงานให้ห้องฉุกเฉินและ ICU ได้พอสมควร
1.3 การรักษาในบริบทไทย
ในบริบทของไทย ยาต้านไวรัสหลักยังคงเป็น oseltamivir โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรง ต้องนอนโรงพยาบาล อยู่ ICU หรือมีภูมิคุ้มกันบกพร่อง ขณะเดียวกัน หลายโรงพยาบาลและคลินิกเอกชนเริ่มใช้ baloxavir marboxil ซึ่งเป็นยาทานครั้งเดียวในผู้ป่วยนอกที่โรคยังไม่ซับซ้อนและมาพบแพทย์เร็วภายใน 48 ชั่วโมง หลังเริ่มมีอาการ สำหรับประเด็นการใช้ยาในกลุ่มเสี่ยง ยังไม่แนะนำให้ใช้ baloxavir ในผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรงถึงขั้นนอนโรงพยาบาล หรือภูมิคุ้มกันบกพร่องรุนแรง แต่สำหรับผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยง (High risk) ที่อาการยังไม่รุนแรงและรักษาแบบผู้ป่วยนอก สามารถเลือกใช้ได้แต่ควรติดตามอาการใกล้ชิด จึงควรยึด oseltamivir เป็นยาหลักในเคสหนักและเคสที่มีความซับซ้อน ส่วน baloxavir ให้พิจารณาใช้อย่างระมัดระวังในเคสผู้ป่วยนอกที่เหมาะสมเท่านั้น
2. H5N5 – เคสแรกในคนที่สหรัฐอเมริกา
วันที่ 21 พฤศจิกายน 2025 กระทรวงสาธารณสุขรัฐวอชิงตันร่วมกับ CDC สหรัฐฯ รายงานว่าผู้ป่วยสูงอายุรายหนึ่งเสียชีวิตจากการติดเชื้อไข้หวัดนกสายพันธุ์ย่อย Influenza A (H5N5) ซึ่งถือเป็นผู้ป่วยที่ได้รับการยืนยันการติดเชื้อในคนรายแรกของโลกสำหรับสายพันธุ์ย่อยนี้ ความน่าสนใจคือ ตลอดช่วงปี 2024 – 2025 การระบาดในสัตว์ปีกและโคนมของสหรัฐฯ (โดยเฉพาะในรัฐวอชิงตัน) เกือบทั้งหมดเกิดจากสายพันธุ์ H5N1 (Clade 2.3.4.4b) การตรวจพบ H5N5 ในคนครั้งนี้จึงถือเป็นเหตุการณ์ที่หาได้ยากและมีความสำคัญทางระบาดวิทยาสูง ต่างจากสถานการณ์ H5N1 ที่เราคุ้นเคย ผู้ป่วยมีประวัติเลี้ยงสัตว์ปีกหลังบ้านที่มีนกป่าบินมาปะปน และตรวจพบเชื้อ H5N5 ทั้งในตัว
ผู้ป่วยและในฝูงไก่ โดยผลลำดับพันธุกรรมของไวรัสตรงกัน สนับสนุนว่าเป็นการติดเชื้อจากสัตว์ปีกสู่คนโดยตรง ขณะเดียวกัน การติดตามผู้สัมผัสใกล้ชิดกว่า 100 คนยังไม่พบหลักฐานการแพร่เชื้อจากคนสู่คน ในมุมคลินิก กรณีนี้เตือนให้เรานึกถึงไข้หวัดนกสายพันธุ์ใหม่ ๆ เสมอในผู้ป่วยปอดอักเสบรุนแรงที่มีประวัติสัมผัสสัตว์ปีกหรือนกป่า แม้จะอยู่ในประเทศพัฒนาแล้วก็ตาม โดย rapid test สำหรับไข้หวัดใหญ่ (Influenza A/B) สามารถใช้ช่วยประเมินเบื้องต้นได้ แต่หากสงสัย H5 ควรส่งตรวจ RT-PCR หรือการตรวจเฉพาะสำหรับ H5 ไปยังห้องปฏิบัติการอ้างอิง ปัจจุบันเชื้อ H5N5 จัดอยู่ในกลุ่มไข้หวัดนกความรุนแรงสูง (HPAI) H5 clade 2.3.4.4b เช่นเดียวกับ H5N1 ที่ระบาดในสัตว์ปีกทั่วโลก และจากข้อมูลที่มีอยู่ยังถือว่ายังไวต่อยากลุ่ม neuraminidase inhibitor เช่น oseltamivir ซึ่งเป็นยาหลักในการรักษาในขณะนี้
3. H5N1 ในกัมพูชา – ลูกผสมที่เริ่มปรับตัวเข้าหามนุษย์
กัมพูชารายงานผู้ป่วยไข้หวัดนก H5N1 ในคนอย่างต่อเนื่องตั้งแต่ปี 2023 จนถึงปี 2025 ส่วนใหญ่มีอาการรุนแรงและมีอัตราป่วยตาย ประมาณ 40 – 50% โดยมักมีประวัติสัมผัสหรือชำแหละสัตว์ปีกป่วยตายในครัวเรือน ก่อนป่วย การถอดรหัสพันธุกรรมพบว่า ไวรัสที่ระบาดในกัมพูชาเป็นไวรัสลูกผสม (reassortant) โดยยีน HA มาจากสายพันธุ์ท้องถิ่นที่ฝังตัวอยู่ในสัตว์ปีกในภูมิภาคนี้ ขณะที่ยีนภายในหลายตำแหน่ง (เช่น PB2 เป็นต้น) มาจากสายพันธุ์ H5 กลุ่ม global clade 2.3.4.4b ที่มีความสามารถในการแพร่และเพิ่มจำนวนสูง ยิ่งไปกว่านั้นในบางรายยังตรวจพบการกลายพันธุ์ PB2 E627K ซึ่งช่วยให้เอนไซม์ polymerase ของไวรัสทำงานได้ดีขึ้นที่อุณหภูมิทางเดินหายใจของมนุษย์ จึงถือเป็นสัญญาณสำคัญของการปรับตัวเข้าสู่สัตว์เลี้ยงลูกด้วยนม สำหรับประเทศไทย ความเสี่ยงหลักมาจากพื้นที่ชายแดนที่มีการเคลื่อนย้ายสัตว์ปีกและผลิตภัณฑ์จากประเทศเพื่อนบ้าน รวมถึงเส้นทางนกอพยพที่ใช้ร่วมกัน อย่างไรก็ตาม ข้อมูลปัจจุบันชี้ว่าการรับประทานเนื้อไก่หรือไข่ที่ปรุงสุกทั่วถึงมีความเสี่ยงต่ำมาก การป้องกันที่สำคัญคือหลีกเลี่ยงการสัมผัสสัตว์ปีกป่วย ซากไก่ เลือด หรือสิ่งคัดหลั่งโดยตรง และไม่รับประทานเนื้อสัตว์ปีกหรือไข่ดิบและกึ่งสุกกึ่งดิบทั้งในและนอกช่วงที่มีการระบาด
4. Marburg virus disease ในเอธิโอเปีย และ Mpox Clade Ib
4.1 Marburg – ไข้เลือดออกไวรัสรุนแรงที่ขึ้นชื่อ
WHO รายงานการระบาดของโรคติดเชื้อไวรัสมาร์บวร์ก (Marburg virus disease; MVD) เป็นครั้งแรกในประวัติศาสตร์ของเอธิโอเปีย ที่เมืองจิงกา (Jinka) ทางตอนใต้ของประเทศในเดือนพฤศจิกายน 2025 ซึ่งต่างจากปีที่แล้ว (2024) ที่การระบาดกระจุกตัวอยู่ในรวันดา ข้อมูลล่าสุดจาก CDC ณ วันที่ 26 พฤศจิกายน 2025 ระบุว่าพบผู้ป่วยยืนยันทางห้องปฏิบัติการแล้ว 12 ราย และมีผู้เสียชีวิต 7 ราย (อัตราป่วยตายเบื้องต้นประมาณ 58%) ซึ่งสะท้อนให้เห็นถึงการแพร่ระบาดที่ยังควบคุมได้ยากในพื้นที่ การสอบสวนเบื้องต้นพบว่า พื้นที่ดังกล่าวมีค้างคาวกินผลไม้อาศัยอยู่มาก ซึ่งสอดคล้องกับการเป็นแหล่งรังโรคตามธรรมชาติของไวรัสชนิดนี้ แม้จะยังไม่สามารถระบุจุดกำเนิดการติดเชื้อรายแรกได้ชัดเจน MVD เป็นไข้เลือดออกไวรัสที่มีอาการคล้ายอีโบลา ได้แก่ ไข้สูง ปวดศีรษะ ปวดท้อง ท้องเสียรุนแรง และอาจมีเลือดออกจากหลายตำแหน่ง โดยจากข้อมูลการระบาดเดิม ๆ ในแอฟริกา อัตราป่วยตายอาจอยู่ได้ตั้งแต่ประมาณ 24 – 88% ขึ้นกับความพร้อมของระบบการดูแลรักษาในทางคลินิก แพทย์ทั่วไปอาจไม่ค่อยมีโอกาสเจอโรคนี้ในชีวิตประจำวัน แต่ควรนึกถึงเสมอในผู้เดินทางกลับจากแอฟริกากลางหรือแอฟริกาตะวันออกที่มีไข้สูงร่วมกับอาการทางระบบทางเดินอาหารหรือมีเลือดออกผิดปกติ ปัจจุบัน WHO ประเมินว่าความเสี่ยงยังคงต่ำในระดับโลก แต่ปานกลางในระดับภูมิภาค เนื่องจากเอธิโอเปียเป็นหนึ่งในจุดเชื่อมต่อการเดินทางสำคัญของทวีป จึงมีโอกาสพบผู้ป่วยนำเข้าในประเทศอื่น ๆ รวมทั้งไทย แม้โอกาสดังกล่าวจะไม่ได้สูงมากนัก
4.2 Mpox Clade Ib – ยังไม่จบ แค่เปลี่ยนเวที
Mpox ถูก WHO ปรับสถานะออกจากภาวะฉุกเฉินด้านสาธารณสุขระหว่างประเทศในเดือนกันยายนปี 2025 แล้วก็จริง แต่โรคยังไม่จบ โดยเฉพาะสายพันธุ์ Clade Ib ที่เริ่มแพร่จากแอฟริกามาสู่ยุโรป และมีรายงานเคสนำเข้าสู่หลายประเทศ รวมทั้งประเทศไทย ปัจจุบันในไทยผู้ป่วยส่วนใหญ่ยังเป็นสายพันธุ์กลุ่ม Clade II จากการระบาดรอบแรกในกลุ่ม MSM/HIV อย่างไรก็ตาม ความน่ากังวลระลอกใหม่เกิดขึ้นในช่วงปลายปี เมื่อ ECDC รายงานการพบ
ผู้ป่วย Clade Ib แบบติดเชื้อภายในประเทศ (Locally acquired) กลุ่มแรกในยุโรป (เช่น สเปน อิตาลี) โดยผู้ป่วยไม่มีประวัติเดินทางไปแอฟริกา ซึ่งเป็นสัญญาณเตือนสำคัญว่าเชื้อได้เริ่มแฝงตัวและระบาดเงียบในเครือข่ายที่มีกิจกรรมทางเพศ (Sexual networks) นอกทวีปแอฟริกาแล้ว
สำหรับประเทศไทย แม้ในปี 2024 เราจะเคยยืนยันเคสนำเข้า Clade Ib รายแรกในเอเชียที่เป็นชายชาวยุโรปเดินทางมาจากแอฟริกาและคุมอยู่ แต่สถานการณ์ใหม่นี้เตือนว่าเราอาจเจอผู้ป่วย Clade Ib ที่เป็นนักท่องเที่ยวทั่วไปที่ไม่ใช่แค่คนกลับจากแอฟริกาอีกต่อไป สายพันธุ์ Clade Ib มีแนวโน้มทำให้ผื่นและตุ่มหนองขึ้นจำนวนมาก กระจายทั่วตัวมากกว่าสายพันธุ์ที่เราคุ้นเคย และอาการอาจรุนแรงขึ้นในเด็กและผู้ป่วย HIV ที่ควบคุมเชื้อไม่ดี ในทางปฏิบัติ แพทย์ในไทยควรสงสัย mpox สายพันธุ์ที่มีความรุนแรงมากขึ้น หากพบผู้ป่วยที่มีผื่นกระจายเป็นบริเวณกว้าง แผลลึกหรือมีเนื้อตาย ร่วมกับอาการปวดทวารหนักอย่างมาก หรือมีอาการระบบทั่วตัวชัดเจน เช่น ไข้สูง ปวดศีรษะมากต่อเนื่อง โดยเฉพาะในกลุ่มที่มีปัจจัยเสี่ยงทั้งด้านพฤติกรรมทางเพศหรือภูมิคุ้มกันบกพร่อง
5. แล้วแพทย์ในไทยควรทำอะไรเป็นพิเศษในช่วงฤดูหนาวนี้ ?
5.1 ตั้งใจมองหาเคสไข้หวัดใหญ่รุนแรงมากขึ้น
ในผู้ป่วยที่มาด้วยอาการคล้ายไข้หวัดใหญ่แล้วมีหอบ เหนื่อยมาก ปวดกล้ามเนื้อหรืออ่อนเพลียมากผิดปกติ หรือมีปอดอักเสบ โดยเฉพาะผู้สูงอายุและผู้มีโรคประจำตัว ควรคิดถึงไข้หวัดใหญ่รุนแรงและพิจารณาส่ง RT-PCR influenza A/B ในรายที่ต้องนอนโรงพยาบาล หรือมีคลัสเตอร์ผิดปกติ
5.2 เริ่มยาต้านไวรัสเร็วในเคสสงสัยรุนแรงหรือสงสัยไข้หวัดนก
หากสงสัยไข้หวัดใหญ่รุนแรงหรือไข้หวัดนก ควรเริ่ม oseltamivir ทันทีโดยไม่รอผลตรวจ โดยทั่วไปให้ 5 วันและพิจารณายืดระยะในเคสหนักหรือภูมิคุ้มกันบกพร่อง ส่วน baloxavir เหมาะกับผู้ป่วยนอกที่อาการไม่ซับซ้อนและมาพบแพทย์เร็ว แต่ยังไม่ควรใช้เป็นยาเดี่ยวในเคสเสี่ยงสูงหรือโรครุนแรง และ zanamivir มีใช้ในไทยแต่จำกัดด้วยรูปแบบยาพ่น
5.3 ซักประวัติการเดินทางและการสัมผัสสัตว์ให้ละเอียด
ฤดูกาลนี้ควรให้ความสำคัญกับประวัติเดินทางในช่วง 2 – 3 สัปดาห์ก่อนป่วยและการสัมผัสสัตว์ปีกหรือนกป่วย
ผู้ป่วยที่มาจากกัมพูชาหรือประเทศที่มีการระบาดของไข้หวัดนกควรนึกถึง H5N1/H5N5 ขณะเดียวกัน ผู้ป่วยที่กลับจากแอฟริกากลางหรือแอฟริกาตะวันออก เช่น DRC ยูกันดา เอธิโอเปีย แล้วมีไข้สูงร่วมกับอาการทางทางเดินอาหารหรือเลือดออกผิดปกติ ควรคิดถึงกลุ่มไข้เลือดออกไวรัส เช่น Marburg/Ebola และจัดการตามมาตรการ VHF
5.4 ย้ำวัคซีนไข้หวัดใหญ่ในกลุ่มเสี่ยง แม้จะมี vaccine mismatch
แม้ H3N2 Subclade K จะหนีภูมิคุ้มกันจากวัคซีนไปบางส่วน แต่ข้อมูลยังชัดเจนว่าการฉีดวัคซีนช่วยลดโอกาสป่วยรุนแรงและการเสียชีวิต โดยเฉพาะในผู้สูงอายุ หญิงตั้งครรภ์ ผู้ป่วยโรคเรื้อรัง และผู้ป่วย HIV จึงควรใช้โอกาสในช่วงฤดูหนาวนี้ย้ำการฉีดวัคซีนให้ครบในกลุ่มเสี่ยง และอธิบายกับผู้ป่วยว่าแม้อาจไม่กันการติดเชื้อทั้งหมด แต่ช่วยลดความรุนแรงของโรคได้อย่างมีนัยสำคัญ
5.5 ไม่ลืมคิดถึง mpox ในกลุ่มเสี่ยงและผื่นลักษณะผิดปกติ
ในผู้ป่วยกลุ่ม MSM ผู้ป่วย HIV หรือผู้ที่มีประวัติเสี่ยงด้านพฤติกรรมทางเพศ หากมาด้วยผื่นหรือตุ่มหนองจำนวนมาก แผลลึก เจ็บมาก โดยเฉพาะมีอาการปวดทวารหนักรุนแรง หรือมีไข้และอาการระบบร่วม ควรนึกถึง mpox เสมอ ซักประวัติการเดินทางไปประเทศเสี่ยง และจัดมาตรการป้องกันการแพร่เชื้อในโรงพยาบาลแบบ contact + droplet และพิจารณา airborne ในหัตถการที่เสี่ยง aerosol
สรุป
ปลายปี 2025 เป็นช่วงที่ไวรัสหลายตัวเหมือนกำลัง “ทดสอบเส้นแบ่ง” ระหว่างสัตว์กับมนุษย์ ตั้งแต่ H3N2 Subclade K ที่กลายพันธุ์หนีภูมิคุ้มกัน ไปจนถึง H5N1/H5N5 ที่ข้ามจากสัตว์ปีกสู่คน และ Marburg ที่เริ่มมีรายงานในเอธิโอเปีย สำหรับแพทย์ในไทย สิ่งสำคัญไม่ใช่การจำชื่อ clade ให้หมดทุกตัว แต่คือไม่พลาดเคสที่อาการรุนแรง: ตั้งข้อสงสัยให้เร็ว ซักประวัติการเดินทางและการสัมผัสสัตว์อย่างละเอียด แยกกักผู้ป่วยที่มีความเสี่ยง และเริ่มยาต้านไวรัสหรือมาตรการควบคุมการติดเชื้อทันทีโดยไม่รอผลยืนยัน เครื่องมือพื้นฐานเหล่านี้ยังคงเป็นแนวทางที่คุ้มค่าและมีประสิทธิภาพที่สุดในการลดความสูญเสียจากโรคติดเชื้ออุบัติใหม่ในประเทศไทย
