PED ID ready use: อัปเดตแนวทางการรักษาและการติดตามผู้ป่วยไวรัสตับอักเสบบีเรื้อรัง ตามคำแนะนำล่าสุดของ AASLD ปี 2025

พญ. ฮูดัยบ๊ะห์ มูหามัด
หน่วยโรคติดเชื้อ ภาควิชากุมารเวชศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

รศ. พญ. เกษวดี ลาภพระ
หน่วยโรคติดเชื้อ ภาควิชากุมารเวชศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

โรคไวรัสตับอักเสบบีเรื้อรัง (chronic hepatitis B; CHB) ยังคงเป็นปัญหาสาธารณสุขสำคัญของโลก แม้ว่าหลายประเทศจะมีการดำเนินโครงการสร้างเสริมภูมิคุ้มกันแห่งชาติอย่างต่อเนื่อง โดยองค์การอนามัยโลก (World Health Organization; WHO) รายงานว่าในปี ค.ศ. 2022 มีผู้ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีเรื้อรังทั่วโลกประมาณ 254 ล้านคนทั่วโลก และยังพบผู้ติดเชื้อรายใหม่ราว 1.2 ล้านรายต่อปี¹ ประเทศไทยได้บรรจุวัคซีนป้องกันไวรัสตับอักเสบบีไว้ในโครงการ Expanded Program on Immunization (EPI) ตั้งแต่ปี พ.ศ. 2535 ส่งผลให้อัตราการติดเชื้อ HBV ในเด็กลดลงอย่างชัดเจน โดยการศึกษาระดับประเทศพบว่า อัตรา HBsAg positivity ในประชากรที่เกิดหลังยุควัคซีนลดลงเหลือเพียง 0.6% เทียบกับ 4.5% ในกลุ่มที่เกิดก่อนยุควัคซีน อย่างไรก็ตาม ประเทศไทยยังคงมีผู้ติดเชื้อ HBV เรื้อรังประมาณ 2.22 ล้านคน หรือคิดเป็นร้อยละ 3.48 ของประชากรทั้งหมด ซึ่งส่วนใหญ่เป็นผู้ใหญ่ที่เกิดก่อนการนำวัคซีนมาใช้ และ HBV ยังคงเป็นสาเหตุสำคัญของโรคตับแข็งและมะเร็งตับชนิด hepatocellular carcinoma (HCC) ในประเทศไทย²

แนวทางการดูแลรักษาไวรัสตับอักเสบบีเรื้อรังในปัจจุบันมีความแตกต่างกันตามบริบทและวัตถุประสงค์ของแต่ละองค์กรวิชาชีพ โดยแนวทางขององค์การอนามัยโลก (WHO) มุ่งเน้นให้ผู้ป่วย “เข้าถึงการรักษาได้มากที่สุด” จึงออกแบบแนวทางให้ใช้งานง่าย เหมาะสมกับประเทศที่มีทรัพยากรจำกัด และสามารถประยุกต์ใช้ได้แม้มีข้อจำกัดด้านเครื่องมือเฉพาะทางและมีแนวโน้มเริ่มการรักษาได้ง่ายขึ้นในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยง เพื่อช่วยลดภาระโรคในระดับประชากร³  ในขณะที่แนวทางของ American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) ให้ความสำคัญกับการรักษาแบบ “เฉพาะรายบุคคล” มากกว่า โดยอาศัยการประเมินระยะของโรคร่วมกับปัจจัยเสี่ยงของผู้ป่วยแต่ละรายเพื่อประกอบการตัดสินใจเริ่มหรือหยุดการรักษา⁴

แนวทาง AASLD ฉบับล่าสุด  ได้ทบทวนประเด็นสำคัญที่พบบ่อยในเวชปฏิบัติ 6 หัวข้อ ได้แก่

1. การป้องกันการแพร่เชื้อจากมารดาสู่ทารก (maternal-to-child transmission; MTCT)
2. การใช้ยาต้านไวรัสเพื่อลดความเสี่ยงในการแพร่เชื้อในกลุ่มเสี่ยงสูง (HBV transmission prevention in high-risk settings)
3. การรักษาในระยะ Immune-tolerant ของโรคไวรัสตับอักเสบบีเรื้อรัง
4. การรักษาในผู้ป่วย HBeAg-negative ที่อยู่ในระยะ indeterminate ของโรคไวรัสตับอักเสบบีเรื้อรัง
5. การหยุด nucleos(t)ide analogue therapy
6. แนวทางการเฝ้าระวังมะเร็งตับชนิด hepatocellular carcinoma (HCC) หลังเกิด HBsAg loss และในผู้ป่วยที่มีการติดเชื้อร่วมระหว่าง Hepatitis B Virus (HBV) กับ Hepatitis C Virus (HCV) , Hepatitis D Virus (HDV)  หรือ HIV

ระยะของโรค

* ALT ปกติ หมายถึง <25 IU/L ในเพศหญิง และ <35 IU/L ในเพศชาย 

คำจำกัดความ

• Functional cure หมายถึง HBsAg-negative และ HBV DNA undetectable หลังหยุดการรักษาอย่างน้อย 6 เดือน โดยอาจมีหรือไม่มี anti-HBs ก็ได้
• Partial cure หมายถึง HBsAg <100 IU/mL และ HBV DNA undetectable หลังหยุดการรักษาอย่างน้อย 6 เดือน

การป้องกันการแพร่เชื้อจากมารดาสู่ทารก (maternal-to-child transmission; MTCT)

• หญิงตั้งครรภ์ที่ได้รับ TDF หรือ TAF อยู่เดิม แนะนำให้ใช้ยาต่อระหว่างตั้งครรภ์ ส่วนผู้ที่ได้รับ entecavir หรือยาต้านไวรัสชนิดอื่น ควรเปลี่ยนเป็น TDF หรือ TAF เนื่องจากมีข้อมูลด้านประสิทธิภาพและความปลอดภัยระหว่างตั้งครรภ์มากกว่า
• การทำ amniocentesis อาจเพิ่มความเสี่ยงต่อการแพร่เชื้อ โดยเฉพาะในผู้ที่มี HBV DNA >2,000,000 IU/mL จึงอาจพิจารณาเริ่ม TDF/TAF เร็วขึ้นในกรณีที่คาดว่าจะมี invasive procedures หรือมีความเสี่ยงต่อ preterm labor สูง
• ช่วงเวลาที่เหมาะสมในการเริ่ม TDF/TAF prophylaxis คืออายุครรภ์ประมาณ 28 สัปดาห์ อย่างไรก็ตาม หากมาฝากครรภ์ล่าช้า ควรเริ่มยาโดยเร็วที่สุดเพื่อลดความเสี่ยงของ MTCT
• ในกรณีที่ไม่สามารถให้ HBIG แก่ทารกได้ แนะนำให้เริ่ม TDF หรือ TAF ตั้งแต่อายุครรภ์ 16 สัปดาห์ ร่วมกับการให้วัคซีน HBV แก่ทารกหลังคลอด
• หากให้ยาต้านไวรัสเพียงเพื่อป้องกัน MTCT สามารถหยุดยาได้ทันทีหลังคลอด แต่ควรติดตาม ALT และ HBV DNA ทุก 1–3 เดือน เป็นเวลา 6 เดือน เพื่อเฝ้าระวัง hepatitis flare และควรกลับมาเริ่มรักษาใหม่หาก ALT ≥5× ULN ทั้งนี้มารดาที่ให้นมบุตรสามารถใช้ TDF หรือ TAF ได้อย่างปลอดภัย

การใช้ยาต้านไวรัสเพื่อลดความเสี่ยงในการแพร่เชื้อในกลุ่มเสี่ยงสูง (HBV transmission prevention in high-risk settings)

• ผู้ที่มี HBV viremia และมีความเสี่ยงสูงต่อการแพร่เชื้อ อาจพิจารณา antiviral therapy เพื่อลดการแพร่เชื้อ แม้ข้อมูลสนับสนุนยังมีจำกัด โดยควรใช้ shared decision-making ร่วมกับการประเมินความเสี่ยงของการสัมผัสเชื้อ รวมถึงสถานะวัคซีนและภูมิคุ้มกันของผู้สัมผัส โดยเฉพาะในผู้ที่ยังไม่ได้รับวัคซีน มีภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง หรือไม่ทราบสถานะภูมิคุ้มกัน
• บุคลากรทางการแพทย์ส่วนใหญ่ที่มี chronic hepatitis B ไม่ถือว่ามีความเสี่ยงสูงต่อการแพร่เชื้อให้ผู้ป่วย อย่างไรก็ตาม ผู้ที่ปฏิบัติงานหัตถการเสี่ยงสูงตามเกณฑ์ SHEA category III อาจต้องพิจารณา antiviral therapy เพื่อลดความเสี่ยงในการแพร่เชื้อ
• ผู้ที่เริ่ม antiviral therapy เพื่อลดการแพร่เชื้อ HBV ควรได้รับคำแนะนำเกี่ยวกับความเสี่ยงหลังหยุดยา โดยอาจพิจารณาหยุดการรักษาได้เมื่อความเสี่ยงในการแพร่เชื้อลดลง เช่น ผู้สัมผัสได้รับวัคซีนครบ หรือไม่มี exposure-prone procedures แล้ว ทั้งนี้ การตัดสินใจรักษาต่อหรือหยุดยาควรใช้ shared decision-making ร่วมกับการประเมินความเสี่ยงของ ALT flare หลังหยุดยา
• มาตรการที่ไม่ใช้ยา (non-pharmacologic measures) ยังคงเป็นหลักสำคัญของการป้องกัน HBV โดยการฉีดวัคซีน HBV เป็นวิธีที่มีประสิทธิภาพสูงที่สุด ร่วมกับการคัดกรองผู้สัมผัสใกล้ชิด การใช้ universal precautions ในสถานพยาบาล มาตรการ harm reduction และการใช้ barrier protection ระหว่างมีเพศสัมพันธ์

การรักษาในระยะ Immune-tolerant phase

• ผู้ป่วย immune-tolerant phase นิยามโดย HBeAg-positive, HBV DNA >10⁷ IU/mL และ ALT ปกติอย่างต่อเนื่อง (ALT ≤35 U/L ในเพศชาย และ ≤25 U/L ในเพศหญิง) จากการตรวจอย่างน้อย 2 ครั้งห่างกัน ≥6 เดือน
• การประเมิน fibrosis สามารถใช้ non-invasive tests ได้ เช่น hepatic transient elastography หรือ serum markers เช่น FIB-4 โดย transient elastography มีประสิทธิภาพในการประเมิน fibrosis ดีกว่า FIB-4 ทั้งนี้ ค่า vibration-controlled transient elastography ≥8 kPa มี sensitivity 87% และ specificity 83% ในการตรวจพบ fibrosis ระดับ F2 ขึ้นไป
• สำหรับผู้ป่วยอายุน้อยกว่า 40 ปี หรือยังไม่มี significant inflammation หรือ fibrosis การตัดสินใจเริ่มการรักษาควรพิจารณาปัจจัยหลายด้านร่วมกัน ได้แก่ อายุ ประวัติครอบครัวของ HCC ความสามารถในการรับประทานยาและติดตามการรักษาอย่างต่อเนื่อง รวมถึงการป้องกันการแพร่เชื้อไปยังผู้อื่น เนื่องจากการรักษามักต้องใช้ระยะเวลานานหลายปี จึงควรให้ความสำคัญกับความร่วมมือในการรักษาและการติดตามระยะยาว โดยเฉพาะในเด็กและวัยรุ่น
• หากยังไม่เริ่ม antiviral therapy ควรติดตาม ALT และ HBV DNA อย่างน้อยทุก 6 เดือน เพื่อเฝ้าระวังการเปลี่ยนเข้าสู่ immune-active CHB

การรักษาในผู้ป่วย HBeAg-negative ที่อยู่ในระยะ indeterminate phase ของโรคไวรัสตับอักเสบบีเรื้อรัง

• ปัจจัยสำคัญที่ใช้ประกอบการตัดสินใจรักษา ได้แก่ ระยะของ fibrosis อายุ และเพศ โดยผู้ป่วยอายุมากกว่า 40 ปี เพศชาย หรือมี platelet count ต่ำในช่วงปกติ (<180,000/mm³) อาจได้ประโยชน์จากการรักษามากกว่า
• ผู้ที่มี advanced fibrosis ระดับ F3/F4 แนะนำให้เริ่มการรักษา โดย non-invasive tests ที่มี sensitivity สูงในการประเมิน advanced fibrosis ได้แก่ FIB-4 >1.45 และ vibration-controlled elastography ≥8 kPa
• ปัจจัยอื่นที่ควรนำมาพิจารณาในการทำ shared decision-making ได้แก่ จำนวนยาที่ต้องรับประทาน ค่าใช้จ่ายในการรักษา และความจำเป็นในการติดตามอาการอย่างสม่ำเสมอ
• หากยังไม่เริ่มการรักษา ควรติดตาม ALT และ HBV DNA ทุก 3–6 เดือนในปีแรก และทุก 6 เดือนหลังจากนั้น โดยควรประเมินการตัดสินใจเริ่มรักษาซ้ำทุกครั้งที่มาติดตาม เนื่องจากปัจจัยและความต้องการของผู้ป่วยอาจเปลี่ยนแปลงได้ตามเวลา หากมีการดำเนินโรคไปสู่ advanced fibrosis/cirrhosis หรือเปลี่ยนเข้าสู่ระยะ HBeAg-negative immune-active phase ควรเริ่มการรักษา
• ในผู้ที่มี ALT สูงต่อเนื่อง แต่ HBV DNA <2,000 IU/mL ควรประเมินหาสาเหตุอื่นของ liver injury และให้การรักษาตามสาเหตุนั้นหากตรวจพบ

การหยุด nucleos(t)ide analogue therapy  

• ผู้ป่วยที่ต้องการหยุด antiviral therapy ควรใช้ shared decision-making ร่วมกับแพทย์ และผู้ที่อาจพิจารณาหยุดยาควรมีคุณสมบัติครบทุกข้อ ได้แก่
  • ไม่มีประวัติ cirrhosis, hepatic decompensation, HCC หรือ extrahepatic complications ของ HBV
  • หากเดิมเป็น HBeAg-positive ต้องมี HBeAg-negative/anti-HBe positive ≥1 ปี
  • HBV DNA undetectable ≥2 ปี
  • HBsAg <100 IU/mL
  • ไม่มี HIV หรือ HDV coinfection
  • สามารถติดตามอาการได้อย่างสม่ำเสมอ
• หลังหยุดยา ควรติดตาม ALT และ HBV DNA ทุก 1 – 3 เดือนในช่วง 6 เดือนแรก ทุก 3 เดือนในช่วง 6–12 เดือนถัดมา และทุก 3 – 6 เดือนหลังจากนั้น  
• ควรเริ่ม antiviral therapy ใหม่ทันที หากมีข้อใดข้อหนึ่งต่อไปนี้ คือ HBV DNA ≥10,000 IU/mL, ALT >5× ULN, total bilirubin >2.5 mg/dL หรือมี hepatic decompensation  
• นอกจากนี้ สามารถกลับมาเริ่มรักษาได้ หากผู้ป่วยต้องการ มี extrahepatic complications หรือกลับเข้าเกณฑ์การรักษาใหม่ (HBV DNA ≥2000 IU/mL ร่วมกับ ALT >2× ULN)  

แนวทางการเฝ้าระวัง hepatocellular carcinoma (HCC)

• ในผู้ที่เกิด HBsAg loss แล้ว แนะนำให้ติดตามเฝ้าระวัง HCC ต่อเนื่องในผู้ที่มี cirrhosis มีประวัติครอบครัวเป็น HCC ผู้ชายที่เกิด HBsAg loss หลังอายุ 40 ปี และผู้หญิงที่เกิด HBsAg loss หลังอายุ 50 ปี
  (ระดับคำแนะนำ: มีเงื่อนไข; ความน่าเชื่อถือของหลักฐานเชิงประจักษ์: ต่ำมาก)
• ในผู้ที่มี HBV-HDV coinfection แนะนำให้ทำ HCC surveillance ในผู้ใหญ่ทุกรายโดยไม่ขึ้นกับการมี cirrhosis ส่วนในเด็กควรพิจารณาเป็นรายบุคคล เนื่องจากยังไม่มีข้อมูลความเสี่ยงของ HCC ที่ชัดเจนในประชากรกลุ่มนี้
  (ระดับคำแนะนำ: มีเงื่อนไข;  ความน่าเชื่อถือของหลักฐานเชิงประจักษ์: ต่ำมาก)
• ในผู้ที่มี HBV-HIV coinfection แนะนำให้ทำ HCC surveillance ในผู้ชายอายุ ≥18 ปี และผู้หญิงอายุ ≥40 ปี
  (ระดับคำแนะนำ: มีเงื่อนไข; ความน่าเชื่อถือของหลักฐานเชิงประจักษ์: ต่ำมาก)
• ในผู้ที่มี HBV-HCV coinfection แนะนำให้รักษา HCV และพิจารณา HCC surveillance ตามเกณฑ์เดียวกับผู้ป่วย HBV mono-infection
  (ระดับคำแนะนำ: มีเงื่อนไข; ความน่าเชื่อถือของหลักฐานเชิงประจักษ์: ต่ำมาก)

รูปที่ 1 แนวทางการคัดกรอง การพิจารณาเริ่มการรักษา และการติดตามระยะยาวแบบเป็นขั้นตอน ตามแนวทางปฏิบัติ AASLD  ปี 2025 ฉบับปรับปรุงล่าสุด (ดัดแปลงจากเอกสารอ้างอิงหมายเลข 4)

1. World Health Organization. Global hepatitis report 2024. Geneva: World Health Organization; 2024
2. Posuwan N, Wanlapakorn N, Sa-nguanmoo P, et al. The success of a universal hepatitis B immunization program as part of Thailand’s EPI after 22 years’ implementation. PLoS One. 2016;11(3):e0150499.
3. World Health Organization. Guidelines for the prevention, diagnosis, care and treatment for people with chronic hepatitis B infection. Geneva: World Health Organization; 2024
4. Terrault NA, Lok ASF, McMahon BJ, et al. AASLD practice guidance on prevention, diagnosis, and treatment of chronic hepatitis B. Hepatology. 2025