นพ. อันดามัน สุขวิชชัย
แพทย์ใช้ทุน สาขาวิชาอายุรศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น
รศ. นพ. กิตติ์รวี กฤษฏิ์เมธาภาคย์
อนุสาขาวิชาโรคไต สาขาวิชาอายุรศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น
1. บทนำ
การดูแลผู้ป่วยโรคไตครอบคลุมตั้งแต่ acute kidney injury (AKI), acute kidney disease (AKD) จนถึง chronic kidney disease (CKD) บทความนี้สรุปสาระสำคัญบางส่วนของ KDIGO 2026 Clinical Practice Guideline (ฉบับร่าง) โดยเปรียบเทียบกับ KDIGO AKI 2012 ซึ่งมีการปรับจากการวินิจฉัยที่อาศัย functional criteria (serum creatinine และ urine output) เป็นหลัก สู่การผสาน functional และ structural criteria (หลักฐานของ kidney damage ) พร้อมกำหนดแนวทางการเลือก baseline serum creatinine (SCr) อย่างเป็นมาตรฐาน เพื่อเพิ่มความแม่นยำในการวินิจฉัยและการพยากรณ์โรค (ตารางที่ 1)
ตารางที่ 1 การเปลี่ยนแปลงสำคัญของ KDIGO 2026 (ฉบับร่าง) สำหรับ AKI/AKD เทียบกับ KDIGO AKI 2012
2. นิยามใหม่ของ AKI และเกณฑ์การวินิจฉัยปี 2026
KDIGO 2026 ขยายเกณฑ์การวินิจฉัย AKI จากเดิมที่อาศัย SCr และปริมาณปัสสาวะ ไปสู่การผสาน functional และ structural criteria โดยเพิ่ม serum cystatin C และ damage biomarkers เช่น urine neutrophil gelatinase-associated lipocalin (NGAL) และ urinary tissue inhibitor of metalloproteinase-2 × insulin-like growth factor-binding protein 7 ([TIMP-2]·[IGFBP7]) (ตารางที่ 2) เพื่อช่วยตรวจพบการบาดเจ็บของไตได้ตั้งแต่ระยะเริ่มต้น โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่ SCr อาจไม่สะท้อนการทำงานของไตอย่างแม่นยำ เช่น ผู้ที่มีมวลกล้ามเนื้อน้อยหรือโรคตับ (ตารางที่ 3) ทำให้สามารถวินิจฉัยและเริ่มการรักษาได้เร็วขึ้น รวมถึงครอบคลุมภาวะ subclinical AKI ซึ่งมี kidney damage biomarkers ผิดปกติ แม้ SCr และ urine output จะยังไม่เข้าเกณฑ์ AKI
ตารางที่ 2 เกณฑ์การวินิจฉัย AKI ตาม KDIGO 2026 (วินิจฉัยเมื่อเข้าเกณฑ์ข้อใดข้อหนึ่ง)
ตารางที่ 3 ข้อจำกัดของ SCr และ urine output ในการวินิจฉัย AKI
3. การใช้ Serum Cystatin C ในทางคลินิก
KDIGO 2026 แนะนำให้ใช้ serum cystatin C ประเมินการทำงานของไต เมื่อ SCr อาจไม่แม่นยำ และผลตรวจมีผลต่อการรักษา โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่มีมวลกล้ามเนื้อหรือภาวะโภชนาการผิดปกติ (เช่น muscle wasting, muscular dystrophy, above-knee amputation หรือโรคตับระยะรุนแรง) หรือได้รับยาที่รบกวน tubular creatinine secretion รวมถึงสถานการณ์ที่ผลการประเมินการทำงานของไตมีผลต่อการปรับขนาดยา การใช้ยาหรือสารทึบรังสีที่อาจมีพิษต่อไต และการตัดสินใจรักษาที่ต้องอาศัยการประเมิน GFR อย่างแม่นยำ
4. การหาค่า Baseline Serum Creatinine
Baseline SCr เป็นจุดอ้างอิงสำคัญในการประเมินการเปลี่ยนแปลงของ SCr ซึ่งส่งผลโดยตรงต่อการวินิจฉัย AKI การจัดระยะความรุนแรง การประเมิน AKI resolution และการจำแนก recurrent AKI ดังนั้น KDIGO 2026 จึงกำหนดแนวทางการเลือกใช้ baseline SCr ตามลำดับความสำคัญ (hierarchical approach) เพื่อเพิ่มความถูกต้องและความสม่ำเสมอในการดูแลผู้ป่วยและการวิจัย (รูปที่ 1)
รูปที่ 1 แนวทางการเลือก baseline SCr สำหรับการวินิจฉัย AKI
5. การแบ่งระยะความรุนแรงของ AKI ตาม KDIGO 2026
- Transient AKI: SCr/cystatin C สูงขึ้น หรือปัสสาวะลดลง ≤48 ชม.
- Persistent AKI: SCr/cystatin C สูงขึ้น หรือปัสสาวะลดลง >48 ชม. ถึง 7 วัน สัมพันธ์กับความเสี่ยง CKD และการเสียชีวิตที่สูงขึ้น ควรค้นหาสาเหตุ รักษา และติดตามอย่างใกล้ชิด
ตารางที่ 4 การแบ่งระยะความรุนแรงของ AKI ตาม KDIGO 2026
หมายเหตุ C0U0B1 = subclinical AKI; C1–C3 = AKI severity ตาม SCr; U1–U3 = AKI severity ตาม urine output; B0/B1 = ไม่มี/มี elevated damage biomarker. KDIGO 2026 แนะนำให้ประเมิน AKI โดยใช้ functional ร่วมกับ structural criteria
6. นิยามของ Acute Kidney Disease (AKD)
AKD คือความผิดปกติของการทำงานหรือโครงสร้างไตที่เกิดขึ้นหรือคงอยู่นาน ≤3 เดือน ครอบคลุมทั้ง AKI, post-AKI AKD และ de novo AKD without AKI ซึ่งแม้ไม่เข้าเกณฑ์ AKI แต่ยังสัมพันธ์กับความเสี่ยง CKD, การบำบัดทดแทนไต และการเสียชีวิต (รูปที่ 2)
AKD พบได้บ่อยกว่า AKI ประมาณ 3 เท่า โดย AKD ที่ไม่มี AKI มักพบในผู้ป่วย cirrhosis, acute decompensated heart failure และ crescentic glomerulonephritis และมีการพยากรณ์โรคและแนวทางการดูแลแตกต่างจาก AKD ที่เกิดหลัง AKI
รูปที่ 2 ความสัมพันธ์ระหว่าง AKI, AKD และ CKD
7. การฟื้นตัวของไต (Resolution Criteria)
KDIGO 2026 กำหนดนิยาม Resolution ของ AKI และ AKD ให้เป็นมาตรฐาน เพื่อให้การติดตามผล การเปรียบเทียบงานวิจัย และการประเมิน biomarkers มีความสอดคล้องกัน ดังนี้
- AKI: SCr หรือ cystatin C <1.2 เท่าของ baseline ภายใน 7 วัน
- AKD: SCr หรือ cystatin C <1.2 เท่าของ baseline หรือ eGFR >80% ของ baseline ภายใน 3 เดือน
- AKI: SCr หรือ cystatin C 1.2–1.5 เท่าของ baseline ภายใน 7 วัน
- AKD: SCr หรือ cystatin C 1.2–1.5 เท่าของ baseline หรือ eGFR 66–80% ของ baseline ภายใน 3 เดือน
8. การเกิด AKI ซ้ำ (Recurrent AKI)
Recurrent AKI คือการเกิด AKI episode ใหม่หลัง complete หรือ partial resolution ของ AKI ครั้งก่อน โดยใช้ baseline SCr หรือ cystatin C ใหม่เมื่อเหมาะสม และไม่กำหนดช่วงเวลาระหว่างแต่ละ episode การมีนิยามมาตรฐานช่วยแยก recurrent AKI ออกจาก persistent AKI, AKD และ CKD ได้ชัดเจนขึ้น ส่งผลให้การวินิจฉัย การรักษา และการเปรียบเทียบงานวิจัยมีความสอดคล้องกันมากขึ้น ในเวชปฏิบัติ เมื่อพบ recurrent AKI ควรค้นหาสาเหตุที่แก้ไขได้ ทบทวนปัจจัยเสี่ยง และติดตามการทำงานของไตอย่างใกล้ชิด เนื่องจากสัมพันธ์กับความเสี่ยงต่อ CKD และการเสียชีวิตที่สูงขึ้น
บทสรุปและการประยุกต์ใช้ในเวชปฏิบัติ
ข้อเสนอแนะต่อไปนี้อ้างอิงจาก KDIGO 2026 ฉบับร่าง ซึ่งอาจมีการปรับเปลี่ยนในฉบับสมบูรณ์ โดยพิจารณาตรวจ damage biomarkers ตามข้อบ่งชี้และศักยภาพของสถานพยาบาล เพื่อค้นหา subclinical AKI และลดความเสี่ยงของ AKI progression ใช้ baseline SCr ย้อนหลัง 8–365 วันก่อนเจ็บป่วย พิจารณาใช้ cystatin C เมื่อ SCr อาจไม่สะท้อนการทำงานของไตที่แท้จริง และติดตามผู้ป่วย persistent AKI (>48 ชั่วโมง) และ AKD (>7 วัน) เพื่อเฝ้าระวัง CKD และภาวะแทรกซ้อน รวมทั้งแยก recurrent AKI ออกจาก persistent AKI/AKD เพื่อค้นหาสาเหตุที่แก้ไขได้และวางแผนป้องกันการเกิดซ้ำ ทั้งนี้ แนวคิดและคำจำกัดความใหม่ของ KDIGO 2026 จะช่วยให้การสื่อสารในเวชปฏิบัติ การเปรียบเทียบผลการวิจัย และการดูแลผู้ป่วยมีความเป็นมาตรฐานมากขึ้น
เอกสารอ้างอิง
Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Acute Kidney Injury Work Group. KDIGO 2026 Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury (AKI) and Acute Kidney Disease (AKD). Public Review Draft. 2026.
