Comprehensive Management of Asthma in Adolescents

นพ. อธิพัฒน์ อธิพงษ์อาภรณ์
กุมารแพทย์โรคภูมิแพ้และภูมิคุ้มกัน
โรงพยาบาลพระนครศรีอยุธยา

โดย สมาคมสภาองค์กรโรคหืดแห่งประเทศไทย
http://www.tac.or.th/th/home-th

โรคหืดเป็นโรคที่สามารถเริ่มเป็นโรคได้ทุกช่วงอายุ ตั้งแต่วัยเด็กจนถึงวัยผู้ใหญ่ โดยมีเกณฑ์การวินิจฉัยที่แตกต่างกัน แต่จุดประสงค์ของการรักษาคือ ต้องการให้ผู้ป่วยควบคุมโรคได้ (Asthma control) หายจากโรคหืด (Asthma remission)ได้เช่นเดียวกัน โดยข้อมูลของโรคในช่วงวัยเด็กและวัยผู้ใหญ่ มีค่อนข้างชัดเจน แต่ข้อมูลของโรคหืดในช่วงวัยรุ่น (อายุ 10 – 24 ปี ตามคำจำกัดความของความว่า Adolescent medicine) ยังมีผู้ศึกษาไม่มากและในเวชปฏิบัติคนไข้ส่วนหนึ่งในช่วงวัยนี้ควบคุมโรคได้ไม่ดี

สำหรับการดำเนินโรคของโรคหืดจากวัยเด็กถึงวัยผู้ใหญ่ ข้อมูลปัจจุบันพบว่ามีเด็กจำนวนมากที่เริ่มมีอาการหืดในวัยเด็ก และสามารถหายอาการได้เมื่อเข้าสู่วัยรุ่นหรือวัยผู้ใหญ่ตอนต้น โดยปัจจัยที่สำคัญคือ เพศชาย ผู้ที่มีอาการของโรคหืดไม่รุนแรง และไม่มีประวัติภูมิแพ้อื่น แต่ยังคงมีบางกลุ่มที่อาการดำเนินต่อเนื่องไปจนถึงวัยผู้ใหญ่ ซึ่งมักสัมพันธ์กับพันธุกรรม ประวัติครอบครัว การมีประวัติโรคภูมิแพ้ การติดเชื้อในวัยเด็ก และการทำงานของปอดที่ต่ำในช่วงที่เป็นโรคหืดในวัยเด็ก ⁽¹⁾

เรื่องที่น่ารู้เกี่ยวกับโรคหืดในวัยรุ่น (Adolescent asthma)

ช่วงวัยรุ่น ผู้ที่ดูแลในช่วงแรกเป็นกุมารแพทย์ และช่วงท้ายเป็นอายุรแพทย์ ช่วงการเปลี่ยนถ่ายจากกุมารแพทย์เป็นอายุรแพทย์เป็นเรื่องที่มีความท้าทาย เนื่องจากปัจจัยดังนี้

ด้านร่างกายและตัวโรค ในช่วงนี้เริ่มมีผลของฮอร์โมนเพศมากขึ้น อาจส่งผลให้เด็กวัยรุ่นชายคุมโรคหืดได้ดีขึ้นจากฮอร์โมน Testosterone ที่สูงขึ้น แต่วัยรุ่นหญิงคุมโรคหืดได้ยากขึ้นจากฮอร์โมน Estradiol ที่สูงขึ้น โดยเฉพาะช่วงที่มีประจำเดือน ^{(2, 3)} ด้านแนวทางการใช้ยาเพื่อรักษาตาม GINA แบ่งตามอายุคือ ถ้าอายุ 12 ปีขึ้นไป สามารถปรับยาและเลือกใช้ยาได้เช่นเดียวกับผู้ใหญ่ แต่หากใช้แนวทางของสมาคมสภาองค์กรโรคหืดแห่งประเทศไทย สามารถใช้ได้เมื่ออายุ 15 ปีขึ้นไป และแนวทางการรักษาของราชวิทยาลัยกุมารเวชศาสตร์ ใช้ในวัยรุ่นได้ โดยแบ่งเป็นช่วงน้อยกว่า 12 ปีและมากกว่า 12 ปีขึ้นไปคล้ายกับของ GINA การเลือกใช้ยาต้องคำนึงถึงอายุของผู้ป่วย โดยยา Controller และ Biologics ต้องคำนึงถึงอายุของผู้ป่วยเป็นหลัก ซึ่งข้อมูลเหล่านี้มาจากงานวิจัยที่สนับสนุนผลการรักษาและผลข้างเคียงในแต่ลช่วงอายุ ^{(4, 5, 6)}

ตารางสรุปยาที่ใช้ในผู้ป่วยโรคหืดในวัยรุ่น (อายุ 10 – 18 ปี) สรุปไว้ในภาพ ^{(4, 5, 6)}

หมายเหตุ
– ในการเลือกใช้ยาในวัยรุ่นอายุ 18 ปี – 24 ปี สามารถเลือกใช้ได้ตามแนวทางการรักษาโรคหืดในผู้ใหญ่
– * หมายถึงยังไม่ได้อยู่ในแนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคหืดในประเทศไทยสำหรับผู้ป่วยเด็ก (ฉบับย่อ) พ.ศ. 2564

การเลือก controller ที่เหมาะสมกับผู้ป่วย นอกจากเลือกใช้ยาให้เหมาะสมกับช่วงอายุแล้ว ยังต้องคำนึงถึงการใช้ Device ที่เหมาะสม พร้อมกับให้ความรู้ผู้ป่วยเกี่ยวกับการใช้ยาอย่างสม่ำเสมอ มีข้อมูลเกี่ยวกับความเข้าใจของวัยรุ่นเกี่ยวกับการใช้ยาพ่นสำหรับโรคหืด ทั้ง Controller และ Reliver โดยเก็บข้อมูลจากการทดลองแบบสุ่มในโรงเรียน (School-Based Asthma Care for Teens) พบว่าในช่วงเริ่มต้นมีเพียง 62% ที่สามารถอธิบายได้ถูกต้อง แต่หากให้ความรู้อย่างสม่ำเสมอ พบว่าความเข้าใจเพิ่มขึ้นเป็น 75% ภายใน 7 เดือน ความเข้าใจที่ถูกต้องสัมพันธ์กับการใช้ยาสม่ำเสมอมากขึ้น (adherence สูงกว่า 3 เท่า) และการเข้ารับการรักษาเฉียบพลันลดลงถึง 63% นอกจากนั้นการใช้ยาควบคุมทุกวัน (Directly observed therapy; DOT) ทำให้ผู้ป่วยเข้าใจเรื่องการใช้ยาและใช้ได้สม่ำเสมอมากขึ้น ⁽⁷⁾

บางงานวิจัยมีการใช้ อุปกรณ์ตรวจสอบอิเล็กทรอนิกส์ (Electronic Monitoring Devices, EMDs) ถือเป็นมาตรฐานที่แม่นยำกว่า แต่ยังมีข้อจำกัดด้านราคา ความพร้อมใช้งาน และไม่สามารถวัดทักษะการสูดยาได้

ทางด้านจิตใจและสังคม ในวัยนี้เริ่มมีความคิดเป็นของตัวเองมากขึ้น และมีปัจจัยด้านครอบครัวและสังคม ที่อาจส่งผลต่อสุขภาพ ทำให้การคุมโรคไม่ดี แนวทางการพูดคุยเพื่อค้นหาปัญหา สามารถใช้หลัก HEEADSSS assessment (Home, Education/Employment, Eating, Activities, Drugs, Sexuality, Suicidal ideation, Safety) โดยเน้นให้บุคลากรทางการแพทย์สร้างบรรยากาศที่เป็นมิตร สร้างความไว้วางใจ เห็นวัยรุ่นเป็นบุคคลที่มีตัวตนและความสนใจของตนเอง ควรให้โอกาสพบและซักถามวัยรุ่นตามลำพัง มีการใช้การซักประวัติแบบ Separation interview พร้อมอธิบายเรื่องการเก็บความลับอย่างเหมาะสม ⁽⁹⁾

และเนื่องจากปัจจุบันในประเทศไทย การเข้าถึงบุหรี่และบุหรี่ไฟฟ้าเป็นเรื่องที่ทำได้ง่าย และการสร้างความตระหนักด้านให้เข้าถึงความรู้ด้านการป้องกันตนเองยังมีข้อจำกัด ดังนั้นการดูแลผู้ป่วยทุกครั้งควรซักประวัติเกี่ยวกับการใช้บุหรี่ หรือบุหรี่ไฟฟ้ากับผู้ป่วยด้วย มีข้อมูลจากงานวิจัยและ Meta analysis เกี่ยวกับการใช้บุหรี่ไฟฟ้ากับโรคหืดในวัยรุ่น โดยมีผู้เข้าร่วมกว่า 480,000 คน พบว่าการใช้บุหรี่ไฟฟ้า ไม่ว่าจะเป็นผู้ที่เคยใช้ในอดีตหรือใช้อยู่ในปัจจุบัน มีความสัมพันธ์กับการเป็นโรคหืดอย่างมีนัยสำคัญในวัยรุ่น (OR =1.31, 95% CI = 1.22-1.42) ^{(10, 11)} และการสูบอย่างต่อเนื่องแม้เป็นโรคแล้ว ทำให้อาการของโรคคุมได้ยาก นอกจากนั้นปัญหามลพิษเรื่อง PM2.5 ยังเป็นปัญหาที่สำคัญ ดังนั้นการแนะนำเรื่องการหลีกเลี่ยง PM2.5 เป็นสิ่งที่บุคลากรการแพทย์ควรให้ความรู้กับผู้ป่วยและครอบครัว

ปัญหาด้านอื่น ๆ เช่น วัคซีนต่าง ๆ โดยเฉพาะวัคซีนไข้หวัดใหญ่ ซึ่งควรได้รับทุกปี อาจไม่ได้รับต่อเนื่องเพราะเมื่อผู้ป่วยโตขึ้น มุมมองด้านวัคซีนสำหรับผู้ปกครองอาจเป็นเรื่องที่สำคัญน้อยลง นอกจากนั้นปัญหาโรคร่วมอื่น ๆ ยังจำเป็นต้องดูแลเหมือนกับช่วงอายุอื่น เช่น ภูมิแพ้จมูก (Allergic rhinitis), ไซนัสอักเสบ (Sinusitis), โรคอ้วน (Obesity) และซึมเศร้า (Depression) เป็นต้น

หลักการทำให้ผู้ป่วยโรคหืดวัยรุ่นสามารถควบคุมอาการได้

หลักการดูแลผู้ป่วยกลุ่มนี้คือ ต้องสร้างเป้าหมายการรักษาร่วมกัน โดยเปิดโอกาสให้ผู้ป่วยเสนอความคิดเห็นเกี่ยวกับตัวโรคให้กับทีมผู้รักษา เลือกยาที่เหมาะสมกับผู้ป่วย บ่อยครั้งผู้ป่วยไม่อยากพกยาปริมาณมากไปโรงเรียนเนื่องจากโดนเพื่อนที่โรงเรียนล้อ (Bullying) อาจเลือกยาที่ใช้ MART ได้เพื่อลดจำนวน device และเพิ่ม compliance ให้กับผู้ป่วย แต่ในผู้ป่วยที่ยังสังเกตอาการของตนเองได้ไม่ดี อาจพิจารณาใช้วิธีแบบ DOT

สรุป

วัยรุ่นเป็นช่วงที่มีการเปลี่ยนแปลงทั้งด้านร่างกาย จิตใจ และสังคม ทำให้การควบคุมโรคหืดมีความท้าทายมากขึ้น วัยรุ่นมีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะซึมเศร้าและวิตกกังวล ซึ่งสัมพันธ์กับการใช้ยาที่ไม่สม่ำเสมอและผลการรักษาที่ไม่ดี ปัจจัยด้านครอบครัว เพื่อน การเรียน รวมถึงการสูบบุหรี่และโรคอ้วน ต่างก็มีผลต่อความรุนแรงและการจัดการโรคหืดในกลุ่มนี้ นอกจากนี้ วัยรุ่นมักเผชิญอุปสรรคในการใช้ยาสม่ำเสมอ เช่น ความลืม ความไม่สะดวก หรือความรู้สึกอายต่อเพื่อน บุคลากรการแพทย์ควรมีบทบาทในการส่งเสริมความเข้าใจ การสร้างแรงจูงใจ การประเมินด้านจิตใจและครอบครัว และเตรียมความพร้อมในการเปลี่ยนผ่านสู่การดูแลในระบบผู้ใหญ่ เพื่อให้ผู้ป่วยวัยรุ่นสามารถควบคุมโรคหืดได้อย่างต่อเนื่องและมีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น ⁽¹²⁾

เอการอ้างอิง

Fuchs O et.al. Lancet Respir Med. 2017;5(3):224-34.
Calcaterra V et.al. Children (Basel). 2022;9(2):233.
DeBoer MD et.al. BMC Pulm Med. 2018;18:58.
แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคหืดในประเทศไทยสำหรับผู้ใหญ่ พ.ศ. 2568. Bangkok: Thai Asthma Council; 2025.
แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคหืดในประเทศไทยสำหรับผู้ป่วยเด็ก (ฉบับย่อ) พ.ศ. 2564. Bangkok: Pediatric Society of Thailand; 2021.
GINA 2025
Frey SM et.al. J Adolesc Health. 2023;72(4):623-8.
Pearce CJ et.al.Expert Rev Clin Immunol. 2018;15(5):1-12.
Doukrou M et.al. Arch Dis Child Educ Pract Ed. 2017;102(4):186-93.
Li X et.al. Am J Prev Med. 2022;62(6):953-60.
Ross KR et.al. J Allergy Clin Immunol. 2020;145(1):140-6.
Bitsko MJ et.al. Paediatr Respir Rev. 2014;15(2):146