รศ. นพ. วัชรา บุญสวัสดิ์
ประธานเครือข่ายคลินิกโรคหืด
และปอดอุดกั้นเรื้อรังแบบง่าย
โรคหืดเป็นโรคที่มีการอักเสบของหลอดลม (airway inflammation) ทำให้หลอดลมไวต่อสิ่งกระตุ้น (airway hyperresponsiveness) เมื่อเจอสิ่งกระตุ้นหลอดลมจะหดตัวทำให้หลอดลมตีบแคบ (bronchospasm) ผู้ป่วยจะมีอาการไอ หอบ หายใจมีเสียงวี้ดที่เราเรียกว่า จับหืด (asthma attack)
พยาธิกำเนิดของโรคหืดเริ่มจากการที่มีสิ่งกระตุ้นทำให้เกิดหลอดลมอักเสบ ส่งผลให้หลอดลมไวต่อสิ่งกระตุ้นผิดปกติ เมื่อเจอสิ่งกระตุ้นจะทำให้หลอดลมตีบทำให้ผู้ป่วยเกิดอาการไอ หอบ หายใจมีเสียงวี้ดได้ ถ้าเราปล่อยให้การอักเสบดำเนินต่อไปเป็นเวลานานจะทำให้หลอดลมหนาตัวขึ้นเรียกว่า airway remodeling ซึ่งจะทำให้เกิด fix airway obstruction และ permanent airway hyperresponsiveness (รูปที่ 1)
รูปที่ 1 พยาธิกำเนิดโรคหืด
โรคหืดโดยทั่วไปจะเชื่อว่าเป็นโรคที่รักษาไม่ได้ ดังนั้นเป้าหมายในการรักษาโรคหืดก็แค่ควบคุมโรค (asthma control) ให้ได้ คำว่าควบคุมได้ก็คือ การที่มีอาการน้อย ๆ ใช้ยาฉุกเฉินไม่บ่อย กำเริบไม่บ่อย ไม่ต้องไปห้องฉุกเฉิน ทำกิจวัตรประจำวันได้ปกติ สมรรถภาพปอดใกล้เคียงปกติ1 จนกระทั่ง GOAL study2 ได้แสดงให้เห็นว่า Total asthma control ได้แก่ การไม่มีอาการ ไม่ต้องใช้ยาขยายหลอดลม ไม่กำเริบ สมรรถภาพปอดปกติเป็นเป้าหมายที่สามารถบรรลุได้ จะเห็นว่าเป้าหมายในการรักษาโรคหืดจะดูที่ไม่มีอาการและสมรรถภาพปอดปกติเป็นหลักเท่านั้น
เนื่องจากการรักษาโรคหืดมีเป้าหมายแค่ควบคุมโรค ดังนั้นยาที่ใช้ในการรักษาโรคหืดจึงแบ่งเป็นยาควบคุม (controller) ซึ่งใช้ทุกวันเพื่อควบคุมโรค ประกอบด้วย ยาพ่นสเตียรอยด์, long-acting b2 agonist, Leukotriene receptor antagonists (LTRA) และยาบรรเทาอาการ (reliever) ซึ่งใช้เฉพาะเวลาที่มีอาการ การใช้ยาพ่นสเตียรอยด์เป็นเวลานานพบว่า สามารถลดการอักเสบของหลอดลมและลดความไวหลอดลมได้3 เป้าหมายในการรักษาโรคจึงไม่ควรมุ่งแค่ควบคุมอาการและสมรรถภาพปอดเท่านั้น แต่ควรจะต้องมุ่งไปที่รักษาภาวะหลอดลมไวร่วมด้วย และถ้ารักษาจนหลอดลมไวต่อสิ่งกระตุ้นหายไปก็เรียกว่าโรคสงบได้ (asthma remission)4 ยาพ่นสเตียรอยด์จึงไม่ใช่เป็นเพียงยาควบคุมอาการ (controller) แต่เป็นยารักษาโรค (disease modifying drug) และพบว่าการรักษาโรคหืดโดยมุ่งไปที่ลดความไวหลอดลมร่วมกับควบคุมอาการและสมรรถภาพปอดจะได้ผลดีกว่าควบคุมแค่อาการและสมรรถภาพปอด5
ความจริง asthma remission สามารถพบได้บ่อย ๆ ในเด็ก6 มากกว่า 70% ของเด็กที่เป็นโรคหืด เมื่อติดตามไป 25 ปี พบว่าหายจากโรคหืดได้ แต่เป็นเรื่องที่น่าแปลกมากที่เแนวทางในการรักษาโรคหืดยังตั้งเป้าในการรักษาแค่ควบคุมอาการเท่านั้น
ในยุค Precision medicine การใช้ยากลุ่ม biologic ที่สามารถยับยั้งการเกิดการอักเสบได้อย่างเฉพาะเจาะจงทำให้ความเชื่อว่าการรักษาโรคหืดให้สงบลงได้มากขึ้นและเป้าหมายในการรักษาโรคหืดควรมุ่งเป้าไปที่ remission7 โดย clinical remission หมายถึงผู้ป่วยที่ไม่มีอาการไม่มีกำเริบ สมรรถภาพปอดปกติมากกว่า 12 เดือน และ complete remission หมายถึงผู้ป่วยไม่มีอาการ ไม่มีกำเริบ สมรรถภาพปอดปกติร่วมกับความไวหลอดลมปกติ มากกว่า 12 เดือน8 ซึ่งการที่โรคสงบน่าจะเป็นก้าวที่ใกล้เคียงกับโรคหาย การตั้งเป้าหมายในการรักษาโรคหืดให้โรคสงบ จะเป็นการเปลี่ยนแปลงแนวคิดการรักษาโรคหืดที่สำคัญจากโรคหืดรักษาไม่ได้เป็นโรคหืดรักษาได้และหายด้วย
