นพ. เอกลักษณ์ ลักขณาลิขิตกุล
ศูนย์ความเป็นเลิศทางการแพทย์โรคไต รพ.ศรีนครินทร์
คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น
บทนำ
ปัจจุบันเกณฑ์การวินิจฉัยภาวะ Acute Kidney Injury (AKI) ได้มีการเพิ่มขึ้นของระดับ creatinine (Cr) ในเลือดหรือการลดลงของปริมาณปัสสาวะ อย่างไรก็ตามผู้ป่วยบางกลุ่มอาจมีการเปลี่ยนแปลงของระดับ Cr ทำให้การวินิจฉัยภาวะ AKI ได้ยากขึ้น ร่วมกับมีสาเหตุของภาวะ AKI ที่จำเพาะต่างจากผู้ป่วยกลุ่มอื่น บทความนี้กล่าวถึงภาวะ AKI ในผู้ป่วยตั้งครรภ์ และผู้ป่วยสูงอายุ
ภาวะ AKI ในผู้ป่วยตั้งครรภ์ (Pregnancy related AKI; Pr-AKI)
ในผู้ป่วยตั้งครรภ์จะมีการเพิ่มขึ้นของ renal blood flow และ glomerular filtration rate (GFR) รวมถึงมีการเพิ่มขึ้นของมวลน้ำในร่างกาย ส่งผลให้ระดับ Cr ของผู้ป่วยลดลง โดยเฉลี่ยระดับ Cr 0.46±0.13 mg/dl ในอายุครรภ์ 2nd -3rd trimester และควรสงสัยภาวะไตทำงานผิดปกติในผู้ป่วยที่มี Cr > 0.8 mg/dl อย่างไรก็ตามยังไม่มีเกณฑ์การวินิจฉัยภาวะ AKI ในผู้ป่วยตั้งครรภ์ที่ชัดเจน โดย ACOG มีเกณฑ์การวินิจฉัยภาวะไตวายในภาวะความดันโลหิตสูงระหว่างตั้งครรภ์ ได้แก่ การเพิ่มขึ้นของ Cr > 1.1 mg/dl หรือเพิ่มขึ้นมากกว่า 2 เท่า อย่างไรก็ตามมีคำแนะนำให้ติดตามการเพิ่มขึ้นของระดับ Cr และปริมาณปัสสาวะเพื่อเฝ้าระวังการเกิดภาวะ AKI ไม่แนะนำการตรวจ Cystatin C (CysC) ในผู้ป่วยตั้งครรภ์เนื่องจากอาจมีระดับสูงขึ้นจาก placenta ischemia ได้ ส่วน biomarker เช่น NGAL, KIM-1, LFABP ยังคงต้องรอข้อมูลจากการศึกษาต่อไป ปัจจุบันอุบัติการณ์ของ Pr-AKI มีแนวโน้มเพิ่มขึ้น เนื่องจากเทคโนโลยีการเจริญพันธุ์ที่ดีขึ้นทำให้ผู้ป่วยมีอายุหรือมีโรคร่วมสามารถตั้งครรภ์ได้เพิ่มขึ้น ทำให้พบภาวะแทรกซ้อนระหว่างตั้งครรภ์เพิ่มขึ้น
โดยสาเหตุของ Pr-AKI แตกต่างกันในละช่วงอายุครรภ์ ในช่วง 1st trimester พบ AKI จาก septic abortion และ hyperemesis gravidarum ส่วน 2nd-3rd trimester พบ AKI จากภาวะ preeclampsia/HELLP syndrome, TTP, AFLP และพบ aHUS, hemorrhage ในช่วง postpartum ได้ รวมถึงอาจพบการกำเริบของ autoimmune disease เช่น lupus nephritis, antiphospholipid syndrome (APS) ได้ตลอดการตั้งครรภ์ โดยการรักษารักษาตามสาเหตุของภาวะ AKI ที่พบ เช่นการยุติการตั้งครรภ์ในผู้ป่วย severe preeclampsia/HELLP syndrome และผู้ป่วย AFLP, การทำ plasma exchange ในผู้ป่วย TTP/aHUS และการให้ยา eculizumab ในผู้ป่วย aHUS รวมถึงการให้ยา immunosuppressive ในผู้ป่วย glomerulonephritis (GN) และ anti-coagulant ในผู้ป่วย APS (แผนภูมิที่ 1)
แผนภูมิที่ 1 ภาวะ AKI ในผู้ป่วยตั้งครรรภ์ที่พบได้ตามอายุครรภ์ของผู้ป่วย
(คัดลอกจาก Rao S, et al. Acute Kidney Injury in Pregnancy: The Changing Landscape for the 21st Century. Kidney Int Rep 2018;3:247-57.)
ภาวะ AKI ในผู้ป่วยสูงอายุ (AKI in Elderly)
พบว่าผู้ป่วยสูงอายุมีอุบัติการณ์และความรุนแรงของภาวะ AKI สูงขึ้นสัมพันธ์อัตราการเสียชีวิตที่สูงขึ้น เกิดจากผู้ป่วยสูงอายุมี renal reserve ที่ลดลง จากการลดลงของ nephron mass, renal blood flow และมีการเสื่อมของหลอดเลือดในไต รวมถึงมีการสร้าง nitric oxide และ growth factors เช่น EGF, IGF-1, VEGF ที่ลดลง นอกจากนี้ผู้ป่วยสูงอายุมักมีโรคร่วมที่มีผลต่อการทำงานไต เช่น DM, HT, CVD และ malignancy เป็นต้น และจากโรคร่วมดังกล่าวทำให้ผู้ป่วยมีความจำเป็นที่จะได้รับการรักษา เช่น ได้รับยากลุ่ม NSAIDs, ACEIs/ARBs, diuretic, antibiotics และ chemotherapy, การได้รับสารทึบรังสีหรือการผ่าตัดรักษา ซึ่งมีผลต่อการทำงานไต รวมถึงผู้ป่วยสูงอายุมีความสามารถในการฟื้นฟูไตที่ลดลง ทำให้เสี่ยงต่อภาวะ AKI เพิ่มขึ้น (แผนภูมิที่ 2)
แผนภูมิที่ 2 Risk factor ต่อการเกิดภาวะ AKI ในผู้ป่วยสูงอายุ
(คัดลอกจาก Infante B, et al. Molecular Mechanisms of AKI in the Elderly: From Animal Models to Therapeutic Intervention. Journal of Clinical Medicine. 2020; 9(8):2574.)
สำหรับการวินิจฉัยภาวะ AKI ในผู้ป่วยสูงอายุโดยการตรวจ SCr มีข้อจำกัดเนื่องจากผู้ป่วยมีมวลกล้ามเนื้อลดลง ทำให้มีการเพิ่มขึ้นของ Cr หลังเกิดภาวะ AKI ช้ากว่าและมีระดับ สูงสุดของ Cr ที่ต่ำกว่าผู้ป่วยอื่น ทำให้การวินิจฉัยภาวะ AKI ได้ช้าและหรือประเมินความรุนแรงน้อยกว่าที่เป็นได้ส่งผลให้ผู้ป่วยได้รับการรักษาช้าหรือไม่เหมาะสมได้ โดยมีคำแนะนำให้ส่งตรวจ CysC ซึ่งไม่มีการเปลี่ยนแปลงตามอายุหรือมวลกล้ามเนื้อ ในการวินิจฉัยภาวะ AKI แทนการใช้ Cr โดยสาเหตุของภาวะ AKI ที่พบบ่อยได้แก่ภาวะ acute tubular necrosis (ATN) จาก renal ischemia และ nephrotoxic drugs, ภาวะ urinary tract obstruction จาก prostatic enlargement ในผู้ป่วยชายและ pelvic malignancy ในผู้ป่วยหญิง รวมถึงภาวะ RPGN โดยเฉพาะภาวะ P-ANCA GN และ anti-GBM disease สำหรับการรักษาแนะนำให้การรักษาตามสาเหตุภาวะ AKI อย่างไรก็ตามการรักษาด้วย immunosuppressive drugs ในผู้ป่วย GN รวมถึงการทำ dialysis ในผู้ป่วยsevere AKI ต้องคำนึงถึง risk-benefit ที่ผู้ป่วยได้รับเนื่องจากมีผลต่อ long-term dialysis, quality of life และ mortality ของผู้ป่วยโดยเฉพาะผู้ป่วยอายุมากกว่า 75 ปีหรือมีโรคร่วมที่มีการพยากรณ์โรคไม่ดี
