Biologics treatment in Asthma and co-morbidity

ยาชีวะโมเลกุล (Biologics) คือ สารชีวะโมเลกุล โดยสร้างจากสิ่งมีชีวิต โดยยารุ่นใหม่ ๆ จะสร้างในมนุษย์ เป็นการใช้ยาที่มุ่งเป้าไปรักษาที่กลไกการเกิดโรคทางภูมิคุ้มกัน โดยในการรักษาด้วยยาชีวะโมเลกุลในผู้ป่วยโรคหืดรุนแรง (severe asthma) เราจะจำเป็นต้องทราบกลไกการเกิดของโรคหืดว่าในผู้ป่วยแต่ละรายเป็นกลไกการเกิดแบบใด เพื่อให้เหมาะกับการรักษาของยาชีวะโมเลกุลแต่ละชนิด

กลไกการเกิดโรคหืดแบ่งเป็น

1. โรคหืดที่เกิดจากเซลล์การอักเสบชนิดที่ 2 ( Type 2 Inflammation Asthma) โดยเริ่มต้นจากการที่ผู้ป่วยหายใจรับสารแพ้ต่าง ๆ (Antigens) ที่ผู้ป่วยรายนั้นแพ้เข้ามาในระบบทางเดินหายใจโดยผ่าน Epithelial cell และ Dendritic cell ของหลอดลม ให้หลั่งสารอักเสบ Thymic Stromal lymphopoietin (TSLP) ไปกระตุ้น (T helper) Th2 cell และ Innate Lymphoid 2 (ILC-2) cell หลั่งสาร Interleukin (IL) 4,5 และ 13 โดย
       a. IL-4 ไปกระตุ้น B cell ให้หลั่ง Immunoglobulin E (IgE) สั่งการ Mast cell ให้หลั่งสาร histamine
       b. IL-5 ไปเรียก Eosinophil
       c. IL-13 ไปกระตุ้นหลอดลมโดยตรง
   โดยทั้งหมดทำให้หลอดลมมีการตอบสนองไวกว่าปกติ กล้ามเนื้อหลอดลมตีบ และมีสารคัดหลั่งมากขึ้น ทำให้เกิดอาการโรคหืดกำเริบ
2. โรคหืดที่เกิดจากเซลล์การอักเสบที่ไม่ใช่ชนิดที่ 2 ( Non-type 2 inflammation asthma) โดยมันถูกกระตุ้นจากการติดเชื้อทางเดินหายใจ มลพิษทางอากาศ บุหรี่ ผ่าน Epithelial cell และ dendritic cell ของหลอดลม เกิดการหลั่งสารต่าง ๆ เช่น IL-33 IL-6 ไปกระตุ้น Th17 cell ให้หลั่ง IL-6 IL-17 IL-8 และ Th1 cell ให้หลั่ง Interferon gamma (IFN- gamma ) Tumor Necrosis Factor-alpha (TNF-alpha) ไปกระตุ้นการทำงานของ Neutrophil ส่งผลให้หลอดลมมีการตอบสนองไวกว่าปกติ กล้ามเนื้อหลอดลมตีบ และมีการหลั่งสารคัดหลั่งมากยิ่งขึ้นทำให้อาการของโรคหืดกำเริบ

1. Absolute eosinophil > 150 ตัว    
2. ค่าอักเสบจากลมหายใจ (Exhaled Nitric Oxide ≥ 20) หรือ Sputum eosinophil ≥ 2%
3. พบหลักฐานสนับสนุนกลไกหอบหืดจากภูมิแพ้ เช่น ผลการตรวจการแพ้ทางผิวหนัง (Skin prick test to aeroallergen) พบสารแพ้ หรือการตรวจเลือดหา specific IgE พบสารแพ้ละอองอากาศต่าง ๆ

โดยหากมีข้อใดข้อหนึ่งข้างต้นจะคิดถึงว่าผู้ป่วยเป็น โรคหืดที่เกิดจากเซลล์การอักเสบชนิดที่ 2 ( Type 2 Inflammation Asthma) และหากไม่มี 3 ข้อดังกล่าวจะคิดถึงว่าผู้ป่วยเป็นโรคหืดที่เกิดจากเซลล์การอักเสบที่ไม่ใช่ชนิดที่ 2 ( Non-type 2 inflammation asthma)

อาจใช้หลักการพิจารณาในการเลือกยาชีวะโมเลกุล (Biologics) เป็น 3 ขั้น ดังนี้
1. พิจารณาตาม Biomarkers
    a. หากมี eosinophils สูง : แนะนำใช้ Anti-IL5, Anti-IL5 receptor
    b. หากมี FENO สูงเด่น : แนะนำใช้ Anti-IL4/13
    c. หากเด่นเรื่องภูมิแพ้ (Allergic): แนะนำใช้ Anti-IgE
    d. หากไม่ eosinophil และ FENO ไม่สูง
         i. หากมีลักษณะภูมิแพ้ (Allergic): แนะนำใช้ Anti-IgE
         ii. หากไม่มีลักษณะภูมิแพ้ (non-Allergic) จะเข้าได้กับโรคหืดที่เกิดจากเซลล์การอักเสบที่ไม่ใช่ชนิดที่ 2 (Non- type 2 inflammation asthma) แนะนำใช้ Anti-TSLP
2. พิจารณาตามโรคร่วม co-morbidity หรือ condition พิเศษ เช่น
    a. Condition ที่ไม่สามารถลดยาสเตียรอยด์รับประทานได้ : แนะนำใช้ Anti-IL4/13, Anti-IL5, Anti-IL5R
    b. โรคผื่นภูมิแพ้ผิวหนัง (Atopic dermatitis): แนะนำใช้ Anti-IL4/13
    c. โรคโพรงไซนัสอักเสบร่วมกับ polyp : แนะนำใช้ Anti-IL4/13, Anti-IgE, Mepolizumab
    d. ผื่นลมพิษเรื้อรัง : แนะนำใช้ Anti-IgE
    e. โรค EGPA (Eosinophilic granulomatosis with polyangiitis): แนะนำใช้ Mepolizumab
3. พิจารณาตามการเบิกจ่าย และความถี่ที่ต้องมาโรงพยาบาล

ทั้งนี้สิ่งที่สำคัญมากก่อนที่จะมาถึงการรักษาผู้ป่วยโรคหืดด้วยยาชีวะโมเลกุล (Biologic) เราจำเป็นต้องประเมินผู้ป่วยว่าเป็นโรคหืดจริงหรือไม่ รักษาโรคร่วมหรือยัง ใช้ยาถูกต้องตามขั้นตอนแล้วหรือไม่ รวมถึงประเมินว่าใช้ยาจริงหรือไม่และเทคนิคการใช้ที่ถูกต้องก่อนเสมอ