Current evidence on OSA and asthma

อุบัติการณ์

อุบัติการณ์ของภาวะหยุดหายใจขณะหลับจากการอุดกั้นจากการศึกษาที่ผ่านมา เมื่อดูจากค่า AHI ≥5 ครั้งต่อชั่วโมง จะอยู่ที่ประมาณร้อยละ 22 (9 – 37) ในผู้ชาย และประมาณร้อยละ 17 (4 – 50) ในผู้หญิง ²

สำหรับอุบัติการณ์ของภาวะหยุดหายใจขณะหลับจากการอุดกั้นในผู้ป่วยโรคหืดนั้นพบว่าสูงกว่าในประชากรทั่วไป ข้อมูลของแคนาดาที่เป็น case-control study โดยเปรียบเทียบอุบัติการณ์ในกลุ่มผู้ป่วยโรคหืดระดับปานกลางขึ้นไป (moderate asthma) และกลุ่มควบคุม โดยพบว่าในกลุ่มผู้ป่วยโรคหืดระดับรุนแรง (severe asthma) มีอุบัติการณ์ของการเกิดภาวะหยุดหายใจขณะหลับจากการอุดกั้นอยู่ที่ร้อยละ 88 โดยในกลุ่มผู้ป่วยโรคหืดระดับปานกลางพบอยู่ที่ร้อยละ 58 และในกลุ่มควบคุมพบอยู่ที่ร้อยละ 31 (p<0.01) ³ มีข้อมูลจากประเทศไทยโดยการตรวจการนอนหลับชนิดตรวจที่บ้าน (home sleep apnea test; HSAT) โดยพบอุบัติการณ์การเกิดภาวะหยุดหายใจขณะหลับจากการอุดกั้นในผู้ป่วยโรคหืดที่รักษาได้ยาก (difficult to treat asthma) จำนวน 32 คน อยู่ที่ร้อยละ 91 โดยแบ่งเป็นระดับรุนแรงน้อยอยู่ที่ร้อยละ 34.3 ระดับรุนแรงปานกลางอยู่ที่ร้อยละ 37.8 ระดับรุนแรงมากอยู่ที่ร้อยละ 27.4 โดยการวิจัยนี้นอกจากจะหาอุบัติการณ์ของภาวะหยุดหายใจขณะหลับจากการอุดกั้นแล้ว การวิจัยนี้ยังหาความน่าเชื่อถือของการตรวจการนอนหลับชนิดตรวจที่บ้าน เนื่องจากขณะนี้ American Academy of Sleep Medicine ยังแนะนำให้ผู้ป่วยที่มีโรคทางระบบการหายใจและหลอดเลือด (significant cardiopulmonary disease) ต้องตรวจการนอนหลับในโรงพยาบาลเท่านั้น ⁴ การวิจัยนี้พบว่าการตรวจการนอนหลับชนิดตรวจที่บ้านเมื่อเทียบกับตรวจการนอนหลับ (polysomnography; PSG) มี sensitivity อยู่ที่ร้อยละ 79.3 และ specificity อยู่ที่ร้อยละ 100 ⁵

พยาธิสรีรวิทยาการเกิดโรค (Pathophysiology)

1. ปัจจัยของภาวะหยุดหายใจขณะหลับจากการอุดกั้นที่ทำให้เกิดโรคหืด ประกอบไปด้วย

1. 1. การตกลงของระดับออกซิเจนเป็นระยะ (intermittent hypoxia)
   2. การอักเสบ (inflammation) นำไปสู่ทั้งการอักเสบเฉพาะที่ (local inflammation) และการอักเสบทั่วๆ ไป (systemic inflammation)
   3. การเกิด nerve reflex โดยพบว่าการที่มีการกรนเกิดขึ้นนั้นจะทำให้เกิดการทำลายต่อ soft tissue ของทางเดินหายใจส่วนต้นและช่องจมูกจากการสั่น ทำให้เกิดการอักเสบของหลอดลม
   4. ผลของ vascular endothelial growth factors (VEGF) มีข้อมูลพบว่า VEGF อาจมีบทบาทสำคัญในพยาธิสรีรวิทยาการเกิดโรคของทั้งโรคหืดและภาวะหยุดหายใจขณะหลับจากการอุดกั้น โดยที่พบว่า VEGF อาจทำให้เกิดการอักเสบของหลอดลม การเพิ่มความไวของหลอดลม รวมถึงการที่มี vascular remodeling
   5. ผลของ leptin โดยข้อมูลพบว่า leptin มีระดับที่สูงขึ้นในผู้ป่วยภาวะหยุดหายใจขณะหลับจากการอุดกั้น และมีข้อมีข้อมูลแสดงว่า leptin มีฤทธิ์ proinflammatory และทำให้เกิดการไวของหลอดลมได้
   6. การนอนหลับๆ ตื่นๆ (sleep fragmentation) มีข้อมูลว่าการที่มีการนอนหลับๆ ตื่นๆ ส่งผลให้เกิดการเพิ่มขึ้นของ airway resistance และ blunt arousal response ต่อการตีบของหลอดลม
      

1. 1. โรคกรดไหลย้อน (gastroesophageal reflux disease หรือ GERD) โดยเชื่อว่าเกิดจากการที่มีการเพิ่มขึ้นของแรงดันลบในช่องอก (negative intrathoracic pressure) จากการที่มีการอุดกั้นของทางเดินหายใจส่วนบน รวมถึงจากการที่มีการตื่นตัวของสมอง (microarousal) ทำให้มีการไหลย้อนของกรด
   2. การที่มีความผิดปกติของการทำงานของหัวใจ (cardiac dysfunction) โดยที่เชื่อว่ากลไกที่เกิดขึ้นผ่านทางการที่หัวใจเสียการคลายตัวตามปกติขณะหลับจากการที่มีการนอนที่ผิดปกติ โดยการตกลงของระดับออกซิเจนเป็นระยะที่พบในภาวะหยุดหายใจขณะหลับจากการอุดกั้นนั้น ส่งผลให้เกิดการเพิ่มขึ้นของระบบประสาท sympathetic และการที่มีแรงดันลบในช่องออกที่เพิ่มขึ้น

2. ปัจจัยของโรคหืดที่ทำให้เกิดภาวะหยุดหายใจขณะหลับจากการอุดกั้น ประกอบไปด้วย

1. 1. การเพิ่มขึ้นของ airway resistance ในตอนกลางคืน ซึ่งเป็นลักษณะที่พบในโรคหืด โดยกลไกผ่านทางการลดลงของ functional residual capacity (FRC) และ end expiratory lung volume (EELV) ในขณะหลับ

1. 1. โรคทางจมูก ผู้ป่วยโรคหืดจำนวนมากที่พบ allergic rhinitis หรือ non-allergic rhinitis รวมทั้งริดสีดวงจมูก (nasal polyp) ได้ การที่มีการเพิ่มขึ้นของแรงต้านทานจมูกนำไปสู่การมีแรงดันลบของ oropharynx ช่วงหายใจเข้า และส่งผลให้เกิดการยุบตัวของทางเดินหายใจส่วนบนที่มากขึ้น ⁷
   2. โรคอ้วน (obesity) โรคอ้วนพบว่าเป็นปัจจัยสำคัญปัจจัยหนึ่งในการเกิดภาวะหยุดหายใจขณะหลับจากการอุดกั้น โดยมีการวิจัยพบว่าการเพิ่มขึ้นของน้ำหนักมีความสัมพันธ์กับค่า AHI ที่เพิ่มขึ้น
   3. การสูบบุหรี่ (smoking) การสูบบุหรี่ทำให้เกิดการบวมของหลอดลม เพิ่มแรงต้านทานของหลอดลม ทำให้เกิดการอุดกั้นของหลอดลมที่มากขึ้น จึงเป็นปัจจัยเสี่ยงของการเกิดโรคหืด นอกจากนั้นยังพบว่าการอักเสบจากการสูบบุหรี่จะเพิ่มแรงต้านทานของทางเดินหายใจส่วนบน
   4. ยาสเตียรอยด์ (corticosteroid) ยาสเตียรอย์ในฟอร์มสูดพ่นหรือยาทาน เป็นการรักษาหลักของโรคหืด มีข้อมูลวิจัยพบว่าพบว่าอุบัติการณ์ โดยกลไกเชื่อว่าผ่านทางการที่มีการเพิ่มขึ้นของ fat deposition ข้างในและรอบๆทางเดินหายใจส่วนบน การที่มีการตีบแคบของ cross-section area การเกิด myopathy ของกล้ามเนื้อที่ทำหน้าที่เปิดทางเดินหายใจ รวมทั้งผ่านการที่สเตียรอยด์ทำให้เกิดโรคอ้วน อย่างไรก็ตามข้อมูลยังไม่ชัดเจน

ขณะนี้แนวทางในการรักษาภาวะหยุดหายใจขณะหลับจากการอุดกั้น สามารถแบ่งได้เป็นการรักษาที่เป็นการรรักษาเพื่อแก้ทางเดินหายใจอุดกั้นเป็นหลัก และการรักษาที่เป็นการรักษาตามกลไกการเกิดโรค (endotype)

1. การรักษาเพื่อแก้เรื่องทางเดินหายใจอุดกั้นเป็นหลัก
   1. เครื่องอัดอากาศแรงดันบวก (positive airway pressure therapy; PAP) เป็นการรักษามาตรฐาน โดยทั่วไปแนะนำเป็นชนิดเครื่องอัดอากาศแรงดันบวกชนิดต่อเนื่อง ซึ่งแนะนำเป็นการรักษาอันดับแรกตามคำแนะนำสำหรับการวินิจฉัยและดูแลรักษาภาวะหยุดหายใจขณะหลับจากการอุดกั้นในประเทศไทยสำหรับผู้ใหญ่ พ.ศ.2561 ⁸
   2. ทันตอุปกรณ์ (oral appliance) ซึ่งส่วนใหญ่จะแนะนำเป็นทันตอุปกรณ์ชนิดยื่นขากรรไกรล่าง (mandibular advancement device; MAD) ⁸
   3. การผ่าตัด โดยทั่วไปไม่ได้แนะนำเป็นการรักษาแรก ประกอบไปด้วยการผ่าตัดหลายวิธี เช่น วิธีการผ่าตัดตกแต่งลิ้นไก่เพดานอ่อนและคอหอย (uvulopalatopharyngoplasty; UPPP) ⁹ การผ่าตัดทางเดินหายใจหลายระดับ (multilevel airway surgery; MLS) ¹⁰ หรือ การผ่าตัดเลื่อนกระดูกขากรรไกรบนและล่างมาทางด้านหน้า (maxillomandibular advancement; MMA) ¹¹ เป็นต้น
   4. การรักษาด้วยวิธีอื่นๆ เช่น การนอนตะแคง (positional therapy) เป็นต้น ⁸
2. การรักษาตามสรีรวิทยาของการเกิดโรค (endotype) ซึ่งเป็นแนวทางการรักษาตามสรีรวิทยาที่สัมพันธ์กับการเกิดภาวะหยุดหายใจขณะหลับจากการอุดกั้น ¹² อันได้แก่
   1. ภาวะกล้ามเนื้อขยายคอหอยตอบสนองไม่ดี (poor muscle responsiveness) โดยการรักษาด้วยวิธีนี้ ประกอบไปด้วยการรักษาโดยใช้อุปกรณ์กระตุ้นเส้นประสาท hypoglossal (hypoglossal nerve stimulation) เพื่อขยายทางเดินหายใจส่วนต้น การออกกำลังกายกล้ามเนื้อทางเดินหายใจส่วนบน (oropharyngeal exercises หรือ myofunctional therapy) รวมถึง มีข้อมูลของการใช้ยาซึ่งช่วยเพิ่มแรงตึงตัวกล้ามเนื้อ
   2. ภาวะสมองตื่นตัวง่ายกว่าปกติ (low arousal threshold) การที่สมองตื่นตัวง่ายอาจทำให้ไม่มีเวลาเพียงพอที่คาร์บอนไดออกไซด์จะคั่งแล้วไปกระตุ้นให้เริ่มมีการหายใจ รวมทั้งขัดขวางการเข้าสู่ระยะการหลับลึก ซึ่งเป็นช่วงระยะการหลับที่มีการทำงานของกล้ามเนื้อขยายคอหอยสูง รวมทั้งการตื่นตัวบ่อยครั้งของสมอง ทำให้เกิดการหยุดหายใจจากระบบประสาทส่วนกลางหลังสมองตื่นตัว ซึ่งจะทำให้เกิดการลดลงของสัญญาณประสาทที่ไปกระตุ้นการทำงานของกล้ามเนื้อขยายทางเดินหายใจส่วนบน มีข้อมูลของการให้ยานอนหลับ eszopiclone ซึ่งไปเพิ่ม arousal threshold ได้ร้อยละ 30 และลดดัชนีการหยุดหายใจและหายใจแผ่ว (apnea hypopnea index; AHI) ได้ร้อยละ 43 ¹³
   3. ภาวะการตอบสนองของระบบควบคุมการหายใจมากผิดปกติ (high loop gain) กลไกนี้เกิดจากการที่ผู้ป่วยมีการตอบสนองต่อการเพิ่มขึ้นของระดับคาร์บอนไดออกไซด์ในเลือดมากเกินไป ทำให้หายใจแรงจนทางเดินหายใจอาจยุบตัว มีภาวะพร่องของคาร์บอนไดออกไซด์ตามมาด้วย ทำให้ไม่มีคาร์บอนไดออกไซด์ที่จะไปกระตุ้นการหายใจ การรักษาประกอบไปด้วยการให้ออกซิเจนและการให้ยา zonisamide เป็นต้น ¹⁴

โดยสรุปหลักการรักษาภาวะหยุดหายใจขณะหลับจากการอุดกั้นดังรูปที่ 1รูปที่ 1 พยาธิสรีรวิทยาของการเกิดภาวะหยุดหายใจขณะหลับจากการอุดกั้น (ดัดแปลงจากเอกสารอ้างอิง 12)
Poor muscle responsiveness=ภาวะกล้ามเนื้อขยายคอหอยตอบสนองไม่ดี
Low arousal threshold=ภาวะสมองตื่นตัวง่ายกว่าปกติ
High loop gain=การตอบสนองของระบบควบคุมการหายใจมากผิดปกติ

1. International Classification of Sleep Disorders (ICSD)-3 2023-TR.
2. Franklin KA, Lindberg E. Obstructive sleep apnea is a common disorder in the population-a review on the epidemiology of sleep apnea. J Thorac Dis. 2015;7(8):1311-22.
3. Julien JY, Martin JG, Ernst P, et al. Prevalence of obstructive sleep apnea-hypopnea in severe versus moderate asthma. J Allergy Clin Immunol. 2009;124(2):371-6.
4. Kapur VK, et al. Clinical practice guideline for diagnostic testing for adult
   obstructive sleep apnea: an American Academy of Sleep Medicine clinical practice guideline. J Clin Sleep Med. 2017;13(3):479–504.
5. Somruesaen T, Chirakalwasan N. Prevalence of obstructive sleep apnea and accuracy of type 3 home sleep apnea test for obstructive sleep apnea diagnosis in difficult-to-treat asthma: Cross sectional cohort study (unpublished data).
6. Abdul Razak MR, Chirakalwasan N. Obstructive sleep apnea and asthma. Asian Pac J Allergy Immunol. 2016;34(4):265-71.
7. Chirakalwasan N, Ruxrungtham K. The linkage of allergic rhinitis and obstructive sleep apnea. Asian Pac J Allergy Immunol. 2014;32(4):276-86.
8. พิมล รัตนาอัมพวัลย์, นฤชา จิรกาลวสาน , อรุณวรรณ พฤทธิพันธุ์ , นันทา มาระเนตร์. คำแนะนำสำหรับการวินิจฉัยและดูแลรักษาภาวะหยุดหายใจขณะหลับจากการอุดกั้นในประเทศไทยสำหรับผู้ใหญ่ พ.ศ.2561. กรุงเทพ: สมาคมโรคจากการหลับแห่งประเทศไทย; 2561.
9. Fujita S, Conway W, Zorick F, Roth T. Surgical correction of anatomic azbnormalities in obstructive sleep apnea syndrome: uvulopalatopharyngoplasty. Otolaryngol Head Neck Surg. 1981;89(6):923-34.
10. Friedman M, Ibrahim H, Lee G, Joseph NJ. Combined uvulopalatopharyngoplasty and radiofrequency tongue base reduction for treatment of obstructive sleep apnea/hypopnea syndrome. Otolaryngol Head Neck Surg. 2003;129(6):611-21.
11. George LT, Barber DH, Smith BM. Maxillomandibular Advancement Surgery: An Alternative Treatment Option of Obstructive Sleep Apnea. In: Madani M, editor. Atlas of the Oral & Maxillofacial Surgery Clinic of North America, Vol 15, No 2, Philadelphia: W.B. Saunders; 2007. p 163-75.
12. Carberry JC, Amatoury J, Eckert DJ. Personalized Management Approach for OSA. Chest.
    2018;153(3):744-55.
13. Eckert DJ, et al. Eszopiclone increases the respiratory arousal threshold and lowers the apnoea/hypopnoea index in obstructive sleep apnoea patients with a low arousal threshold. Clin Sci (Lond). 2011;120(12):505-14.
14. Eskandari D, Zou D, Karimi M, Stenlöf K, Grote L, Hedner J. Zonisamide reduces obstructive sleep apnoea: a randomised placebo-controlled study. Eur Respir J. 2014:140-9.