พล.ต. หญิง รศ. พญ. อภัสนี บุญญาวรกุล
แผนกต่อมไร้ท่อ กองอายุรกรรม
โรงพยาบาลพระมงกุฎเกล้า
การรักษาไขมันในผู้ป่วยเบาหวานมีเป้าหมายแรก คือ การลด LDL-cholesterol (LDL-C) โดยยาในกลุ่ม statins เป็นหลักสำคัญในการรักษามาตั้งแต่ปี 1980 จนกระทั่งปี 2008 เริ่มมีข้อมูลของ statins ทำให้เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดเบาหวานขึ้นใหม่ (new-onset diabetes mellitus, NODM) ปี 2012 US Food and Drug Administration ให้เพิ่มความระมัดระวังในเรื่องการควบคุมระดับน้ำตาลในผู้ที่ได้รับ statins ทำให้ยาลดไขมันในเลือดทุกชนิดให้ความสำคัญในการดูผลของยาต่อระดับน้ำตาล ในปัจจุบัน ถึงแม้ควบคุมระดับ LDL-C ได้ตามเป้าหมาย ความเสี่ยงของการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดยังเกิดจาก residual cardiovascular risk
ในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 ความเสี่ยงดังกล่าวสัมพันธ์กับ atherogenic dyslipidaemia (การเพิ่มของทั้ง fasting และ postprandial triglyceridemia, HDL-cholesterol (HDL-C) ต่ำ และการเพิ่มของ small dense LDL particles) ทำให้ในช่วง 10 ปีที่ผ่านมามีการพัฒนาของยาลดไขมันหลายชนิด (ตารางที่ 1)
ตารางที่ 1 effects of newly approved drugs targeting lipoprotein on glycemic and lipid variables
The data represent mean or median change from baseline
ANGPTL3, angiopoietin-like3, ASO, antisense oligonucleotide, IPE, icosapent ethyl, PCSK9, pro-protein convertase subtilisin/hexin9
Therapies mainly targeting triglycerides/ HDL‑cholesterol
Icosapent ethyl (IPE): เป็นยาลดระดับ triglyceride จากการศึกษา REDUCE-IT พบว่า ในผู้ป่วยโรคหัวใจและหลอดเลือด หรือผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 ที่มีความเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือดตั้งแต่ 2 อย่างขึ้นไป ร่วมกับได้รับยา statins ระดับ LDL-C 41-100 มก./ดล ระดับ triglyceride 135 – 499 มก./ดล การให้ icosapent ethyl (IPE) 4 กรัมต่อวัน ลดการเกิด ASCVD ร้อยละ 25 ลดอัตราตายจากโรคหัวใจและหลอดเลือดร้อยละ 20 ลด fatal and non-fatal fatal stroke ร้อยละ 28 ปัจจุบันแนะนำให้ใช้ในผู้ป่วยโรคหัวใจ และผู้ป่วยเบาหวานที่มีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดโรคหัวใจ โดยใช้ร่วมกับ statins
Potential future therapies
Therapy targeting PCSK9: ยาในกลุ่ม target PCSK9 เช่น adnectin (recombinant fusion protein ของ PCSK9-binding domain กับ human serum albumin) ชื่อยา lerodalcibep ฉีดใต้ผิวหนังเดือนละครั้ง ลดระดับ LDL-C ร้อยละ 60-70 นอกจากนี้มีการพัฒนา วัคซีนต้าน PCSK9 และ gene editing approach
Therapy targeting apoC‑III: เนื่องจาก volanesorsen มีผลข้างเคียง injection site reactions และ thrombocytopenia ส่วน olezarsen มี specifcally ต่อ apoC-III ที่ตับ ไม่พบการเกิด thrombocytopenia และ เกิดผลข้างเคียง injection site reaction น้อยกว่า เนื่องจากใช้ปริมาณยาน้อยกว่า
Target Lipoprotein (a): ระดับ Lp(a) สูงมีความสัมพันธ์กับ ASCVD, aortic valvular stenosis, cardiovascular และ all-cause mortality ทำให้ European Atherosclerosis Society (EAS) expert panel แนะนำให้รักษาความเสี่ยงของโรคหัวใจและหลอดเลือดอย่างเข้มงวดในผู้ที่มีระดับ Lp(a) สูง ปัจจุบันยังไม่มียาที่ลด Lp(a) ได้ดี ยาที่กำลังพัฒนาเช่น pelacarsen (antisense oligonucleotide), olpasiran (siRNA) และ SLN360 (siRNA) อย่างไรก็ตามมีข้อมูลการเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดเบาหวานชนิดที่ 2 จาก meta-analysis พบว่าในกลุ่มที่ Lp(a) levels bottom quintile (threshold <3–5 mg/dl) เทียบกับ upper quintile (threshold >27–55 mg/dl) ความเสี่ยงของการเกิดเบาหวานเพิ่มร้อยละ 38
บทสรุป
โรคหัวใจและหลอดเลือดเป็นสาเหตุการเสียชีวิตที่สำคัญในผู้ป่วยโรคเบาหวาน การรักษาภาวะไขมันในเลือด นอกจากลดระดับ LDL-C ในปัจจุบันมีการพัฒนายาเพื่อลด residual CV risk เช่น atherogenic dyslipidaemia และ elevated Lp(a) ยังคงต้องรอการศึกษาในอนาคตเพื่อยืนยันประสิทธิผลของยา ผลข้างเคียงโดยเฉพาะเรื่องระดับน้ำตาลในเลือด
- Hyperlipidaemia in diabetes: are there particular considerations for next‑generation therapies? Béliard S, Mourre F, Valéro R. Diabetologia (2024) 67:974–984
- Eric Quinton Klu. Randomized, Double-blind, Placebo-controlled, Phase 3, Study To Evaluate Lerodalcibep Long-term Efficacy And Safety In Patients With, Or At Very-high Or High Risk, For Cardiovascular Disease On Stable Lipid-lowering Therapy. Presentation in ACC 2024
