Let’s get updated IDV

รศ. นพ. รุจิภาส สิริจตุภัทร
สาขาวิชาโรคติดเชื้อและอายุรศาสตร์เขตร้อน ภาควิชาอายุรศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

ข้อมูลด้านโรคติดเชื้อที่น่าสนใจ ได้แก่

1. การรักษาด้วยยาปฏิชีวนะ 7 วัน เพียงพอสำหรับการรักษาผู้ป่วยติดเชื้อในกระแสเลือดส่วนใหญ่

การศึกษาใหม่พบว่า การใช้ยาปฏิชีวนะเพียง 7 วัน ก็เพียงพอสำหรับการรักษาภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดที่ไม่ซับซ้อน (uncomplicated bacteremia)

โดยทั่วไป การรักษาภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดที่ไม่ได้เกิดจากเชื้อ Staphylococcus aureus มักใช้ยาปฏิชีวนะทางหลอดเลือดดำนาน 14 วัน อย่างไรก็ตามเนื่องจากการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะระยะสั้นได้รับการพิสูจน์แล้วว่าปลอดภัยและมีประสิทธิภาพสำหรับการติดเชื้อหลายชนิดที่ไม่ใช่การติดเชื้อในกระแสเลือด ซึ่งยังไม่แน่ชัดว่า ระยะเวลาที่จำเป็นในการรักษาภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดนั้น ควรจะนานเท่าใด

การศึกษาใหม่นี้ (BALANCE) เป็นการศึกษาแบบสุ่มควบคุมระหว่างประเทศ (international, randomized non-inferiority trial) เพื่อเปรียบเทียบระหว่างการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะ 7 วัน กับ 14 วัน ในผู้ป่วยที่ติดเชื้อในกระแสเลือด ผู้ป่วยที่เข้าร่วมการทดลองจะต้องไม่ติดเชื้อ S. aureus ไม่มีภาวะ neutropenia ไม่มีความผิดปกติของระบบภูมิคุ้มกันอย่างรุนแรง ไม่มีลิ้นหัวใจเทียมหรือ endovascular grafts และไม่มีข้อบ่งชี้อื่น ๆ ที่ต้องได้รับยาปฏิชีวนะเป็นเวลานาน ผลลัพธ์หลักของการศึกษาคือ อัตราการเสียชีวิตภายใน 90 วัน จากสาเหตุใดก็ตาม

จากการศึกษา (ผู้ป่วย 3,608 ราย) พบว่า ผู้ป่วย 55% ต้องเข้ารับการรักษาใน ICU และ 21% ต้องใช้เครื่องช่วยหายใจ ส่วนใหญ่เป็นการติดเชื้อนอกโรงพยาบาล (75%) โดยแหล่งของการติดเชื้อส่วนใหญ่ คือ ทางเดินปัสสาวะ (43%) ในช่องท้อง หรือทางเดินน้ำดี (19%) และปอด (13%) การติดเชื้อส่วนใหญ่เป็นการติดเชื้อแบคทีเรียชนิดเดียว (แบคทีเรียแกรมลบ 70%, แบคทีเรียแกรมบวก 17%) และส่วนน้อยเป็นการติดเชื้อแบคทีเรียหลายชนิด (12%) อัตราการเสียชีวิตภายใน 90 วัน เท่ากับ 261 ราย (14%) ในกลุ่ม 7 วัน และ 286 ราย (16%) ในกลุ่ม 14 วัน สำหรับผู้ป่วยใน ICU และผู้ป่วยติดเชื้อแบคทีเรียแกรมลบหรือแกรมบวก ผลลัพธ์ของการรักษาก็คล้ายคลึงกันทั้ง 2 กลุ่ม ผลลัพธ์รองอื่น ๆ เช่น อัตราการเสียชีวิตใน ICU และในโรงพยาบาล การเป็นซ้ำ (relapse of bacteremia) การติดเชื้อ Clostridioides difficile และผลข้างเคียงจากยาปฏิชีวนะ ก็ไม่พบความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติระหว่างทั้งสองกลุ่ม

ผลการศึกษานี้ยืนยันและส่งเสริมผลการศึกษาทางคลินิกก่อนหน้านี้ ซึ่งเปรียบเทียบระหว่างการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะ 7 วัน กับ 14 วัน ในการติดเชื้อแบคทีเรียแกรมลบ เนื่องจากการรักษาภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดด้วยยาปฏิชีวนะ 14 วัน ไม่เคยมีหลักฐานทางวิทยาศาสตร์สนับสนุน จึงไม่มีเหตุผลเพียงพอที่จะให้ยาปฏิชีวนะมากกว่า 7 วัน สำหรับรักษาการติดเชื้อในกระแสเลือด ยกเว้นในกรณีของผู้ป่วยที่อาจมีภาวะแทรกซ้อนตามที่ระบุไว้ในเกณฑ์การศึกษา ซึ่งอาจต้องได้รับการรักษาที่ยาวนานขึ้น

ที่มา
The BALANCE Investigators, for the Canadian Critical Care Trials Group. Antibiotic treatment for 7 versus 14 days in patients with bloodstream infections. N Engl J Med 2024 Nov 20. doi: 10.1056/NEJMoa2404991.

2. ยา sulopenem etzadroxil/probenecid (Orlynvah) เป็นยาปฏิชีวนะกลุ่ม carbapenem แบบกินชนิดแรกที่ได้รับการอนุมัติสำหรับการรักษาการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะที่ไม่ซับซ้อนในผู้หญิง (uncomplicated urinary tract infection, uUTI)

Sulopenem etzadroxil (SE) เป็นยาต้นแบบ (prodrug) ที่ถูกย่อยสลายโดยเอนไซม์ esterase ในลำไส้เป็น sulopenem ซึ่งเป็นยากลุ่ม carbapenem ที่มีฤทธิ์ยับยั้งแบคทีเรียแกรมลบหลายชนิด เช่น fluoroquinolone-resistant, extended-spectrum β-lactamase (ESBL)–producing, multidrug-resistant Enterobacterales นอกจากนี้ การศึกษาในหลอดทดลองยังแสดงให้เห็นว่า sulopenem มีฤทธิ์ต่อแบคทีเรียแกรมบวกบางชนิดมากกว่า meropenem หรือ ertapenem เช่น Enterococcus faecalis, Listeria monocytogenes, methicillin-susceptible S. aureus [MSSA] และ Staphylococcus epidermidis การดูดซึมของ SE อยู่ที่ 40% (ตอนท้องว่าง) และ 64% (พร้อมอาหารไขมันสูง) การรับประทานร่วมกับ probenecid ช่วยเพิ่มการดูดซึมของ SE

ยานี้จะวางตลาดในชื่อ Orlynvah ซึ่งเป็นเม็ดเคลือบสองชั้น ประกอบด้วย SE 500 mg และ probenecid 500 mg รับประทานวันละ 2 ครั้ง เป็นเวลา 5 วัน สำหรับการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะที่ไม่ซับซ้อน (uUTI) ไม่จำเป็นต้องปรับขนาดยาสำหรับผู้ป่วยที่มีค่า creatinine clearance ≥15 mL/min แต่ไม่แนะนำให้ใช้ SE/probenecid สำหรับผู้ป่วยที่มีค่า creatinine clearance ต่ำกว่านี้ หรือผู้ป่วยที่ฟอกไต

การอนุมัติ Orlynvah ขึ้นอยู่กับการศึกษาทางคลินิกระยะที่ 3 จำนวนสองการศึกษา ในผู้หญิงที่มี uUTI ในการศึกษาแรก (REASSURE) ผู้เข้าร่วมการทดลองถูกสุ่มให้ได้รับ SE/probenecid หรือ amoxicillin/clavulanic acid อัตราการตอบสนองรวมเท่ากับ 62% และ 55% ตามลำดับ ในการศึกษาที่สอง (SURE 1) ผู้เข้าร่วมได้รับ SE/probenecid หรือ ciprofloxacin ผลการตอบสนองรวมเท่ากับ 48% และ 33% ตามลำดับ และในผู้ที่ติดเชื้อ fluoroquinolone-resistant bacteria พบว่า ยา SE/probenecid มีประสิทธิภาพสูงกว่า ciprofloxacin อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ (ผลการตอบสนองรวมเท่ากับ 63% และ 36% ตามลำดับ) ผลข้างเคียงที่พบบ่อยที่สุดคือ ท้องเสีย คลื่นไส้ การติดเชื้อยีสต์ในช่องคลอด ปวดศีรษะ และอาเจียน อัตราการหยุดยาวิจัยต่ำในทุกกลุ่ม คำเตือนที่สำคัญของยานี้ ได้แก่ อาการกำเริบของโรคเกาต์ ปฏิกิริยาภูมิแพ้ และการติดเชื้อ C. difficile ไม่แนะนำให้ใช้ SE/probenecid ในผู้ป่วยที่มีความผิดปกติของเม็ดเลือด หรือ นิ่วในไตจากกรดยูริค และผู้ที่กำลังรับประทาน ketorolac tromethamine

แม้ว่ายา SE/probenecid จะเป็นตัวเลือกใหม่ในการรักษาผู้ป่วยติดเชื้อแบคทีเรียที่ดื้อยา แต่การใช้ยานี้อย่างไม่เหมาะสมอาจนำไปสู่ปัญหาที่ร้ายแรงได้ เช่น การเกิดแบคทีเรียดื้อยาชนิดใหม่ ดังนั้น การใช้ยาอย่างเหมาะสมและการควบคุมการจ่ายยาจึงเป็นสิ่งสำคัญ เพื่อให้ได้ประโยชน์สูงสุดและลดความเสี่ยงในการเกิดผลแทรกซ้อนตามมา

ที่มา
https://www.urologytimes.com/view/fda-approves-oral-sulopenem-for-uncomplicated-urinary-tract-infection.

3. ยา ziresovir มีประสิทธิภาพในการรักษาเด็กทารกและเด็กเล็กที่ต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลเนื่องจากติดเชื้อ RSV

แม้ว่าโรคติดเชื้อ RSV จะเป็นโรคร้ายแรงในเด็กทารกและเด็กเล็ก แต่การรักษาแบบประคับประคองยังคงเป็นการรักษาหลัก การป้องกันโรคประกอบด้วยการฉีด monoclonal antibody (nirsevimab) สำหรับเด็กทารก และวัคซีน RSV สำหรับผู้สูงอายุและหญิงตั้งครรภ์

ปัจจุบันจากการศึกษาทางคลินิกระยะที่ 3 ในประเทศจีน นักวิจัยได้ทดสอบความปลอดภัยและประสิทธิภาพของยาต้านไวรัสชนิดใหม่ ziresovir ซึ่งเป็นยา F protein fusion inhibitor แบบกิน โดยศึกษาในเด็ก 256 ราย (อายุ 1 – 24 เดือน) ที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลเนื่องจากการติดเชื้อ RSV ได้รับการสุ่มแบ่งเป็น 2 กลุ่ม กลุ่มแรกได้รับยา ziresovir (171 ราย) และกลุ่มที่สองได้รับยาหลอก (85 ราย) ผลการศึกษาหลัก ได้แก่:

ผู้ได้รับยา ziresovir โดยเฉพาะเด็กอายุต่ำกว่า 6 เดือน มี clinical bronchiolitis score ดีขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ (ดีขึ้น 30% เมื่อเทียบกับยาหลอก) หลังจากได้รับการรักษา 48 ชั่วโมง เมื่อเทียบกับก่อนการรักษา
เด็กทารกที่ได้รับยา ziresovir มีการลดปริมาณไวรัสจากระดับก่อนการรักษาในวันที่ 5 มากขึ้น
เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์คล้ายคลึงกันในกลุ่มยา ziresovir และกลุ่มยาหลอก (61% และ 53% ตามลำดับ)
พบการกลายพันธุ์ที่เกี่ยวข้องกับการดื้อยาในผู้เข้ารับการรักษาด้วยยา ziresovir (9%)

ยาต้านไวรัสชนิดใหม่ ziresovir สำหรับผู้ป่วยเด็กที่มีอาการติดเชื้อ RSV อาจเป็นทางเลือกในการรักษาในอนาคต อย่างไรก็ตาม จำเป็นต้องมีการวิจัยเพิ่มเติมเพื่อยืนยันประสิทธิภาพและความปลอดภัยก่อนนำไปใช้ในทางคลินิก

ที่มา: Zhao S et al. Ziresovir in hospitalized infants with respiratory syncytial virus infection. N Engl J Med 2024 Sep 26;391:1096-1107. doi: 10.1056/NEJMoa2313551.

4. ยาฉีด lenacapavir เป็นความก้าวหน้าสำคัญในการป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี

แม้ว่าการต่อสู้กับเอชไอวีจะดำเนินมานาน แต่ยาฉีดชนิดใหม่ชื่อ lenacapavir ซึ่งออกฤทธิ์โดยตรงกับโปรตีนแคปซิดของเชื้อเอชไอวี ทำให้ไวรัสไม่สามารถแพร่พันธุ์ได้ อาจทำให้การป้องกันการติดเชื้อเอชไอวีเปลี่ยนไป ด้วยประสิทธิภาพในการป้องกันการติดเชื้อสูงถึงเกือบ 100% โดยฉีดยาเพียง 2 ครั้งต่อปี ยา lenacapavir มีศักยภาพในการลดจำนวนผู้ติดเชื้อเอชไอวีลงอย่างมาก เมื่อใช้เป็นการป้องกันก่อนการสัมผัส

ยา lenacapavir ถือเป็นความหวังใหม่ในการต่อสู้กับโรคเอดส์ ด้วยประสิทธิภาพในการป้องกันการติดเชื้อที่สูง แต่การนำไปใช้จริงยังมีอุปสรรคหลายประการ เช่น ราคาที่อาจสูงเกินไป การอนุมัติจากหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง และการกระจายยาไปยังพื้นที่ห่างไกล แม้ว่าบริษัท Gilead ซึ่งเป็นผู้พัฒนายาตัวนี้ ได้ทำข้อตกลงกับผู้ผลิตยาสามัญ (generic drugs) 6 ราย ผลิตยาในราคาถูกสำหรับประเทศกำลังพัฒนากว่า 120 ประเทศ แต่ก็ยังไม่มีส่วนลดสำหรับบางประเทศ และยังมีปัญหาเรื่องระบบสาธารณสุขที่อ่อนแอ ความไม่เท่าเทียมทางสังคม และปัจจัยอื่น ๆ ที่อาจขัดขวางการเข้าถึงยาของผู้ป่วย นอกจากนี้ การที่ต้องฉีดยาเป็นประจำทุก 6 เดือน ก็เป็นอีกหนึ่งอุปสรรคที่อาจทำให้ผู้ป่วยบางรายไม่สะดวกในการเข้ารับยาป้องกัน อย่างไรก็ตาม ด้วยศักยภาพของยาตัวนี้ นักวิจัยยังคงพยายามพัฒนาและปรับปรุงสูตรยา เช่น การฉีดยาปีละครั้งเพื่อป้องกันการติดเชื้อ เพื่อให้สามารถเข้าถึงผู้ป่วยได้มากขึ้น และหวังว่าในอนาคตอันใกล้ ยา lenacapavir จะกลายเป็นเครื่องมือสำคัญในการยุติการแพร่ระบาดของเชื้อเอชไอวีได้สำเร็จ

ที่มา
https://www.science.org/content/article/breakthrough-2024