เรื่องที่แพทย์สาขาระบบทางเดินหายใจ …ควรติดตาม เดือน ก.ย. – ธ.ค. 2567

สวัสดีอีกครั้งค่ะ พบกับคอลัมน์ Let’s get updated โรคระบบการหายใจและภาวะวิกฤติระบบการหายใจกันอีกครั้ง เราได้รับเกียรติจาก พญ. วรรัตน์ อิ่มสงวน ผู้เชี่ยวชาญฯ จากกลุ่มงานอายุรกรรม โรงพยาบาลเชียงรายประชานุเคราะห์ จะมาช่วยสรุปทบทวนแนวทางเวชปฏิบัติใหม่ ๆ และบทความวิชาการที่เพิ่งตีพิมพ์ในคอลัมน์นี้ 3 เรื่อง ดังนี้

1. ERS/EACTS/ESTS clinical practice guidelines on adults with spontaneous pneumothorax 2024¹

แนะนำการรักษาภาวะ Spontaneous Pneumothorax (PS) ทั้ง Primary (PSP) และ Secondary (SSP) ตามคำถาม PICO (Patient, Intervention, Comparison, Outcome) และคำแนะนำเพิ่มเติม ตามรูปที่ 1

รูปที่ 1 คำแนะนำในการรักษา SP¹

สรุปคำแนะนำใน Acute presentation pneumothorax ดังนี้

• แนะนำ conservative management ใน PSP ที่มีอาการน้อย อาการแสดงทางคลินิกและเอกซเรย์ปอดคงที่ โดยไม่คำนึงถึงขนาดของ pneumothorax วิธีนี้ ให้สังเกตอาการภายในห้องฉุกเฉินเป็นเวลา 4 ชั่วโมง ผู้ป่วยต้องสามารถเดินไปมาได้อย่างปกติระหว่างสังเกตอาการ และสามารถจะกลับมาติดตามอาการได้
  เหตุผล : การศึกษา RCT พบว่า conservative management ในผู้ป่วยที่มีอาการน้อย การหายของ pneumothorax ที่ 8 สัปดาห์ไม่แตกต่างจากการใส่ chest tube drain (CTD) หรือการรักษาด้วยออกซิเจน แต่ช่วยลดอัตราการนอนโรงพยาบาล ผู้ป่วยมีคุณภาพชีวิตที่ดี ลด pleural procedure และการกลับเป็นซ้ำ อย่างไรก็ตาม การรักษาวิธีนี้ ต้องเลือกผู้ป่วยที่เหมาะสม
• ไม่แนะนำ conservative management ใน SSP เนื่องจากไม่มีข้อมูลสนับสนุนเพียงพอ

• แนะนำทำ NA เป็นการรักษาเบื้องต้นใน PSP มากกว่า CTD
  เหตุผล : จำนวนวันนอนโรงพยาบาล และผลข้างเคียงจาก NA น้อยกว่า CTD
• ยังไม่มีข้อมูลเพียงพอที่จะแนะนำหรือคัดค้านให้ทำ NA แทน CTD ใน SSP

• แนะนำให้รักษา PSP ด้วย ambulatory device และติดตามเป็นผู้ป่วยนอก เฉพาะในสถาบันที่มีประสบการณ์และมีแนวทางการติดตามผู้ป่วยที่ชัดเจน
  เหตุผล : ข้อมูลพบว่าใส่ one way valve-small bore, 8 Fr และรักษาเป็นผู้ป่วยนอก มีจำนวนวันนอนโรงพยาบาลน้อยกว่า และมีความคุ้มค่ากว่า standard care
• ไม่แนะนำการใช้สายระบายขนาดเล็ก (small bore, 8 Fr) ในการรักษา SSP เนื่องจากมีโอกาสล้มเหลวในการรักษามากกว่า standard care ที่ใช้สายขนาด12 Fr CTD

• พิจารณาให้การรักษา PSP ด้วยการผ่าตัดโดยเร็ว (early surgical intervention) หลังจากรักษาเบื้องต้นด้วย CTD และมีอาการคงที่แล้ว
  เหตุผล : early surgical intervention พบการกลับเป็นซ้ำน้อยกว่า CTD มาก
• ใน SSP ยังไม่มีข้อมูลเพียงพอที่จะแนะนำหรือคัดค้านให้รักษาด้วยการผ่าตัดโดยเร็ว

• ยังไม่มีข้อมูลเพียงพอที่จะแนะนำหรือคัดค้านให้ใช้ ABP ใน PSP ที่อาการทางคลินิกไม่พร้อมสำหรับการผ่าตัด
• พิจารณาใช้ ABP ใน SSP ที่อาการทางคลินิกไม่พร้อมสำหรับการผ่าตัด ( โดยใช้ ABP 1-2 mL/kg)

PICO6  Bronchial valves ใน SP ที่มี persistent air leak
ยังไม่มีข้อมูลเพียงพอที่จะแนะนำหรือคัดค้านการใช้ bronchial valves ใน PSP และ SSP ที่อาการทางคลินิกไม่พร้อมสำหรับการผ่าตัด

PICO7  Suction ใน SP ที่มี persistent air leak
ยังไม่มีข้อมูลเพียงพอที่จะแนะนำหรือคัดค้านการใช้ suction ใน PSP และ SSP

PICO9  Pulmonary intervention (VATS)
ยังไม่มีข้อมูลเพียงพอที่จะแนะนำหรือคัดค้านการทำแต่เพียง VATS เทียบกับการทำ VATS ร่วมกับ pleurodesis เพื่อป้องกันการกลับเป็นซ้ำ ใน PSP และ SSP

PICO10  Surgical pleurectomy
ยังไม่มีข้อมูลเพียงพอที่จะแนะนำหรือคัดค้านการทำ surgical pleurectomy เทียบกับการทำ chemical pleurodesis เพื่อป้องกันการกลับเป็นซ้ำ ใน PSP และ

1. แม้ว่าการพบ bullae ขนาดใหญ่กว่า 2 cm. จากภาพรังสีปอด เพิ่มความเสี่ยงการเกิด SP ซ้ำ แต่ยังไม่มีคำแนะนำให้ส่งตรวจ CT chest ในผู้ป่วย SP ทุกราย
2. ผู้ป่วย SSP ที่มี persistent air leak ถ้าจะรักษาด้วยการผ่าตัด ควรพิจารณาปัจจัยอื่น ๆ ร่วม ได้แก่ อายุ โรคร่วม โรคปอดเดิม performance status, ASA (American Society of Anesthesiologists) score, degree of emphysema จาก CT
3. การสูบบุหรี่เพิ่มอัตราการเกิด SP ซ้ำ จึงต้องแนะนำ ผู้ป่วยให้งดบุหรี่อย่างเด็ดขาด

2. Pictorial Review of Fibrotic Interstitial Lung Disease on High-Resolution CT scan and Updated Classification²

สรุปความผิดปกติของภาพรังสี high-resolution chest CT (HRCT) ใน fibrotic interstitial lung disease (FILD) ได้ดังนี้

• Typical UIP พบลักษณะตามตารางที่ 1 ส่วนรอยโรค honeycombing จะพบใน typical UIP แต่ไม่พบใน probable UIP
• CTD-UIP มักพบลักษณะ 3 แบบ คือ anterior upper lobe sign, exuberant honeycombing sign, straight-edge sign
• combined pulmonary fibrosis and emphysema syndrome (CPFE) จะพบ upper lobe emphysema, lower lobe fibrosis โดยผู้ป่วยจะมีอาการเหนื่อย ตรวจพบ DLCO ลดลงอย่างมาก และมักพบ pulmonary hypertension รุนแรง

ตารางที่ 1 การแยกชนิด และลักษณะภาพรังสีใน UIP²

• แยกเป็น cellular NSIP ซึ่งมีการพยากรณ์โรคดี และ fibrotic NSIP ที่การพยากรณ์โรคแย่กว่า
• HRCT พบลักษณะ lower lobe predominant reticulation (87%), traction bronchiectasis (82%), lower lobe volume loss (77%), GGOs (44%) และมักจะพบ reactive mediastinal lymph nodes ร่วมด้วย
• แยกจาก UIP คือพบ subpleural sparing, พบ GGO มากกว่า degree of honeycombing, พบ straight-edge sign

• Fibrotic HP พบภาพรังสีเป็น coarse reticulation with architectural distortion, อาจจะพบ traction bronchiectasis and honeycombing ได้, พบ fibrosis แบบ random, mid-lung zone predominant or relatively spared in the lower lung zones
• ลักษณะของ small airways disease (ill-defined centrilobular nodules, GGOs), mosaic attenuation, the three-density pattern, and/or air trapping on expiration เป็นสิ่งสำคัญที่ใช้แยก fibrotic HP จาก UIP หรือ NSIP ได้
• The three-density pattern (ชื่อเดิมคือ the headcheese sign) เกิดจาก bronchiolar obstruction โดยพบเป็น GGOs, lobules of decreased attenuation and vascularity and normal density lung เป็นลักษณะเฉพาะที่พบใน Fibrotic HP

• HRCT พบ irregular pleuroparenchymal thickening เด่นที่บริเวณ upper and middle lung zones ร่วมกับ subpleural reticulation and fibrosis

• ILAs พบโดยบังเอิญจากภาพรังสี โดยผู้ป่วยยังไม่มีอาการของ ILD แต่อาจจะมีการดำเนินโรคต่อและเพิ่มอัตราตายได้ ควรต้องติดตามภาพรังสีซ้ำที่ 12-24 เดือนในผู้ป่วยที่ตรวจพบและมีความเสี่ยง
• HRCT พบความผิดปกติของเนื้อปอด > 5% โดยพบ ground glass หรือ reticulation, architectural distortion, nonemphysematous cysts, honeycombing, and/or traction bronchiectasis

1. Distribution
   • lower lobe predominant คิดถึง UIP and NSIP
   • upper lobe predominant คิดถึง fibrotic HP and PPFE
2. Subpleural reticulation, traction bronchiectasis, honeycombing
   • พบใน UIP มากกว่า NSIP
   • honeycombing เป็นตัวแยกสำคัญระหว่าง typical UIP and probable UIP
3. centrilobular nodule, three density sign, air trapping ถ้าพบจะคิดถึง HP โดยเฉพาะถ้าพบ upper lobe predominant
4. subpleural sparing, straight-edge sign, extensive GGO outside area fibrosis จะทำให้คิดถึง NSIP

รูปที่ 2 แนวทางช่วยวินิจฉัย Fibrotic lung disease²

3. The 2024 update of the Global Strategy for Asthma Management and Prevention³

มีคำแนะนำการรักษาโรคหืดเพิ่มเติมจาก GINA2023 บางส่วนดังนี้

• Diagnosis ปรับให้มีการใช้ Peak expiratory flow (PEF) เป็นทางเลือกเพิ่มเติมในการวินิจฉัย ตามทรัพยากรที่มีของแต่ละสถาบัน
• Assessment of asthma control เน้นว่าการประเมินอาการใน 4 สัปดาห์ที่ผ่านมาไม่เพียงพอ ต้องดูปัจจัยอื่นร่วม ได้แก่ ปัจจัยเสี่ยงต่อการกำเริบ การลดลงของสมรรถภาพปอด การมีหลอดลมอุดกั้นแบบเรื้อรัง รวมถึงผลข้างเคียงจากยารักษา
• การรักษา มีทางเลือก track 1 และ track 2
• Track 1 รวม step 1 – 2 เข้าด้วยกัน แนะนำ as needed low dose ICS-formoterol หรือ anti-inflammatory reliever (AIR), step 3 แนะนำ low dose ICS-formoterol as maintenance-and-reliever therapy หรือ MART โดยเลือกเริ่มการรักษาใน step 3 ในผู้ป่วยโรคหืดที่มีอาการทุกวัน มีประวัติการกำเริบที่รุนแรง สมรรถภาพปอดไม่ดี ยังคงสูบบุหรี่ หลอดลมมีความไวรุนแรง หรือยังคงมีสิ่งกระตุ้นให้อาการกำเริบ โดยสามารถใช้ Budesonide-formoterol หรือ Beclomethasone-formoterol ได้โดย formoterol dose สูงสุดที่ 72 mcg ต่อวัน
• Track 2 เป็นทางเลือกการรักษา โดย step 1 เลือกในรายมีอาการน้อย มีแนวโน้มไม่ใช้ยาต่อเนื่อง แนะนำใช้ ICS ร่วมทุกครั้งเมื่อใช้ SABA หรือในรายที่ใช้ยาต่อเนื่องได้แนะนำใช้ step 2 low dose ICS
• ไม่แนะนำใช้ ICS-SABA เป็น regular use แนะนำใช้ได้ใน step1 และบรรเทาอาการใน step 3 – 5 ของ track 2
• ไม่แนะนำใช้ ICS-formoterol เป็นยาบรรเทาอาการในรายที่ได้ ICS-non formoterol LABA อยู่เดิม
• ระวังผลข้างเคียงทางระบบประสาทจากยา Leukotriene Receptor antagonist

รูปที่ 3 แนวการรักษาโรคหืดตาม GINA2024³

1. Steven Walker, Robert Hallifax, Sara Ricciardi, et al. Joint ERS/EACTS/ESTS clinical practice guidelines on adults with spontaneous pneumothorax. European Respiratory Journal May 2024
2. Anupama Gupta Brixey, Andrea S. Oh, Aseel Alsamarraie, et al. Chest, 2024-04-01, Volume 165, Issue 4, Pages 908-923
3. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Updated May 2024, https://ginasthma.org/2024-report/