Management of Acute Kidney Injury

ร.ท.หญิง กวิตา จินตนาปราโมทย์
หน่วยโรคไต กองอายุรกรรม
รพ.ภูมิพลอดุลยเดช พอ.

สรุปการประชุมวิชาการ ศูนย์โรคไต โรงพยาบาลภูมิพลอดุลยเดช กรมแพทย์ทหารอากาศ วันที่ 7 พฤศจิกายน 2567

บทนำ          

ภาวะไตวายเฉียบพลัน (Acute kidney injury, AKI) หมายถึง ภาวะที่ไตสูญเสียการทำงานอย่างรวดเร็ว โดยพิจารณาได้จากการเปลี่ยนแปลงของระดับครีเอตินินในเลือดที่สูงขึ้นหรือปริมาณปัสสาวะที่ลดลงในช่วงเวลาตั้งแต่ 6 ชั่วโมงจนถึง 7 วัน¹ โดยสาเหตุของการเกิดภาวะไตวายเฉียบพลัน มีได้จากหลายสาเหตุ เช่น การขาดสารน้ำ ผลข้างเคียงจากการใช้ยา ภาวะท่อไตถูกทำลายเฉียบพลัน (Acute Tubular Necrosis, ATN) เป็นต้น ภาวะไตวายเฉียบพลันสามารถส่งผลกระทบต่ออวัยวะอื่น ๆ ได้มากมาย เช่น ปอด หัวใจ ตับ และสมอง จากการสะสมของน้ำ  เกลือแร่ สารพิษยูเรีย และของเสียต่าง ๆ ในร่างกาย ซึ่งอาจส่งผลกระทบในระยะยาวต่อผู้ป่วย จึงเป็นภาวะทางเวชปฏิบัติซึ่งแพทย์และสหสาขาวิชาชีพควรให้ความสำคัญ²

ระบาดวิทยาและอุบัติการณ์ของภาวะไตวายเฉียบพลัน³

ภาวะไตวายเฉียบพลัน เป็นภาวะที่พบได้บ่อย โดยเฉพาะอย่างยิ่งผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาไว้ในโรงพยาบาล           พบอัตราการเกิดประมาณร้อยละ 20 ในผู้ป่วยนอนโรงพยาบาลทั่วไป และมากถึงร้อยละ 33-50 ในผู้ป่วยที่มีภาวะวิกฤติ โดยพบว่าอัตราการเสียชีวิตจากภาวะไตวายเฉียบพลันจะเพิ่มสูงขึ้นในผู้ป่วยที่มีภาวะวิกฤติ ผู้ป่วยที่มีการติดเชื้อ และผู้ป่วยที่เข้ารับการผ่าตัดหัวใจ ซึ่งพบอัตราการเกิดภาวะไตวายเฉียบพลันสูงถึงร้อยละ 50

การวินิจฉัยและระยะของ AKI¹

การวินิจฉัยภาวะไตวายเฉียบพลัน ในปัจจุบันใช้การวัดระดับครีเอตินินในเลือดที่เพิ่มขึ้นมากกว่า 0.3 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร ภายใน 48 ชั่วโมง หรือเพิ่มขึ้น 1.5 เท่าเทียบกับระดับครีเอตินินตั้งต้นภายใน 7 วัน หรือปริมาณปัสสาวะที่ลดลงน้อยกว่า 0.5 ซีซีต่อกิโลกรัมต่อชั่วโมง เป็นเวลา 6 ชั่วโมง และเมื่อได้รับการวินิจฉัยแล้ว จะมีการแบ่งระยะเป็น 3 ระยะ ดังนี้

• ระยะที่ 1: ครีเอตินินสูงขึ้น 5 – 1.9 เท่าจากค่าปกติ หรือปัสสาวะน้อยกว่า 0.5 ซีซีต่อกิโลกรัมต่อชั่วโมง  เป็นเวลา 6 – 12 ชั่วโมง
• ระยะที่ 2: ครีเอตินินสูงขึ้น 0 – 2.9 เท่าจากค่าปกติ หรือปัสสาวะน้อยกว่า 0.5 ซีซีต่อกิโลกรัมต่อชั่วโมง เป็นเวลานานมากกว่าหรือเท่ากับ 12 ชั่วโมง
• ระยะที่ 3: ครีเอตินินสูงขึ้นมากกว่าหรือเท่ากับ 3 เท่าจากค่าปกติ หรือมีระดับครีเอตินินมากกว่าหรือเท่ากับ 4  มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร หรือได้รับการบำบัดทดแทนไต หรือมีภาวะไม่มีปัสสาวะเป็นเวลานานมากกว่า 12 ชั่วโมง

แนวทางการจัดการภาวะไตวายเฉียบพลันตามแนวทางการรักษา KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes)⁴

แนวทางการจัดการภาวะไตวายเฉียบพลันตามแนวทางการรักษา KDIGO ให้ความสำคัญกับการป้องกันและการดูแลแบบประคับประคอง โดยแบ่งการรักษาตามระยะของภาวะไตวายเฉียบพลัน ดังนี้

• หยุดใช้ยาที่มีผลเสียต่อไต (Nephrotoxic drugs) ควรหลีกเลี่ยงการใช้ยาที่มีผลเสียต่อไตเมื่อไม่มีความจำเป็นหรือสามารถใช้ยาอื่นแทนได้ ถ้ามีความจำเป็นต้องใช้ยา ควรมีการตรวจติดตามและปรับขนาดยาตามระดับ การทำงานของไต รวมถึงพิจารณาหยุดยาเมื่อเกิดภาวะไตวายเฉียบพลัน โดยตัวอย่างของยาที่มีผลต่อไต มีดังนี้
  • ยาปฏิชีวนะ เช่น Aminoglycosides Amphotericin B Colistin และ Vancomycin เป็นต้น
  • ยาต้านการอักเสบชนิดไม่ใช่สเตียรอยด์ (Non-Steroirdal anti-inflammatory drugs, NSAIDs) และสารทึบรังสี
  • ยาต้านมะเร็ง เช่น Cisplatin และ Methotrexate เป็นต้น
• ตรวจสอบสถานะปริมาณของสารน้ำในร่างกายและความดันโลหิตให้เหมาะสม
  • พิจารณาใช้สารละลาย Crystalloid เป็นวิธีแรกสำหรับการเพิ่มปริมาณสารน้ำในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงหรือมีภาวะไตวายเฉียบพลัน และหลีกเลี่ยงการใช้สารละลาย Colloid เว้นแต่มีข้อบ่งใช้ โดยจากงานวิจัยพบว่า การให้สารละลาย Colloid เช่น 20% Albumin ในผู้ป่วยที่มีภาวะช็อคจากการติดเชื้อเพิ่มเติมจากการให้สารละลาย Crystalloid เพื่อคงระดับอัลบูมินในเลือดให้มากกว่า 3 กรัมต่อเดซิลิตร สามารถช่วยลดระดับการใช้ยากระตุ้นความดันโลหิต (Vasopressor) ได้ รวมถึงลดปริมาณสารน้ำที่ต้องได้อีกด้วย⁵
  • ควบคุมระดับความดันโลหิตในผู้ป่วยที่ติดเชื้อรุนแรง (Sepsis) ให้เหมาะสม โดยเป้าหมายความดันเฉลี่ย (Mean arterial pressure, MAP) ที่แนะนำในผู้ป่วยกลุ่มนี้อยู่ที่มากกว่า หรือเท่ากับ 65 มิลลิเมตรปรอท แต่อย่างไรก็ตาม มีข้อมูลจากหลายการศึกษาแสดงให้เห็นว่า การรักษาระดับความดันโลหิต ที่สูงกว่า 65 มิลลิเมตรปรอทได้ประโยชน์ในการป้องกันการเกิดภาวะไตวายเฉียบพลัน โดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้ป่วยที่เคยมีภาวะความดันโลหิตสูงอยู่เดิม⁶ แต่อาจเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะหัวใจ เต้นผิดจังหวะร่วมด้วย⁷
• ตรวจติดตามค่าครีเอตินินในเลือด และปริมาณปัสสาวะ โดยทำการตรวจติดตามเป็นระยะ เพื่อการวินิจฉัยภาวะไตวายเฉียบพลันได้รวดเร็วยิ่งขึ้น
• ควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด โดยควบคุมให้อยู่ในช่วง 110–149 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร โดยมีข้อมูลว่าน้ำตาลที่สูงเกินไป อาจเพิ่มความเสี่ยงต่อภาวะน้ำตาลเป็นพิษต่อท่อไตโดยตรง

• การปรับขนาดยาที่ใช้ตามค่าการทำงานของไต โดยการปรับขนาดยามีความจำเป็นเนื่องจากการขจัดยาในผู้ป่วยที่มีภาวะไตวายเฉียบพลันจะมีการเปลี่ยนแปลงไป⁸
  • ปริมาณยา โดยส่วนใหญ่ผู้ป่วยอาจต้องได้รับขนาดยาบางชนิดในขนาดปกติหรือเพิ่มขึ้นเนื่องจากปริมาตรการกระจายตัวที่มากขึ้นในช่วงแรก
  • การติดตามระดับยาในเลือด ควรมีการติดตามระดับยาที่ใช้เป็นระยะ โดยเฉพาะอย่างยิ่งในยากลุ่มที่มี Therapeutic index แคบ หรือมีความเสี่ยงต่อการเป็นพิษต่อร่างกาย เช่น Aminoglycosides หรือ Vancomycin
  • การปรับขนาดยาตามระดับการทำงานของไต โดยการปรับระดับยานั้น ส่วนใหญ่แนะนำให้คำนวณค่าการทำงานของไต (Glomerular filtration rate, GFR) จากการใช้สูตร Cockcroft-Gault แต่เนื่องจากในบางครั้งการเปลี่ยนแปลงของครีเอตินินอาจช้ากว่าการเปลี่ยนแปลงของการทำงานของไต ดังนั้นในผู้ป่วยบางราย ที่มีความเสี่ยงสูง อาจพิจารณาทำการประเมินการทำงานของไต โดยใช้การเก็บปัสสาวะเพื่อคำนวณ              ค่า Estimated glomerular filtration rate ร่วมด้วยเพื่อการประเมินระดับการทำงานของไตที่แม่นยำยิ่งขึ้น
• การรักษาภาวะแทรกซ้อนของภาวะไตวายเฉียบพลัน⁴
  • ภาวะโพแทสเซียมในเลือดสูง รักษาโดยการใช้ยา เช่น อินซูลินผสมกลูโคสหรือยาควบคุมโพแทสเซียม
  • ภาวะเลือดเป็นกรด โดยหากมีภาวะเลือดเป็นกรดรุนแรงอาจมีการให้ด่าง เช่น โซเดียมไบคาร์บอเนต ในการรักษาร่วมด้วย ซึ่งมีข้อมูลว่าการให้โซเดียมไบคาร์บอเนตช่วยลดอัตราการเสียชีวิตและการบำบัดทดแทนไต ในผู้ป่วยที่มีอาการช็อคจากการติดเชื้อในกระแสเลือดร่วมกับไตวายเฉียบพลันระยะที่ 2 และ 3 ที่มีภาวะเลือดเป็นกรดระดับรุนแรง (pH < 7.2)⁹
  • ภาวะน้ำเกิน รักษาโดยพิจารณาใช้ยาขับปัสสาวะเป็นลำดับแรก หากไม่เพียงพอ อาจต้องให้การรักษาด้วยการบำบัดทดแทนไต

• การบำบัดทดแทนไต (Kidney replacement therapy)⁴
  • พิจารณาการรักษาด้วยการบำบัดทดแทนไตในผู้ป่วยภาวะไตวายเฉียบพลันที่มีความผิดปกติของสารน้ำ เกลือแร่ และระบบสมดุลกรดด่างอย่างรุนแรง ซึ่งอาจส่งผลอันตรายถึงชีวิต และไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยา เช่น ภาวะเลือดเป็นกรดรุนแรง โพแทสเซียมในเลือดสูง > 6.0 มิลลิโมลต่อลิตร ภาวะเป็นพิษจากยา หรือใช้ยาเกินขนาดที่สามารถกำจัดได้ด้วยการฟอกเลือด ภาวะน้ำเกิน หรือ ภาวะยูรีเมีย เป็นต้น

ตารางที่ 1 ตารางแนวทางการรักษาและป้องกันภาวะไตวายเฉียบพลัน [ดัดแปลงมาจาก⁽⁴⁾]

สรุป

ภาวะไตวายเฉียบพลันเป็นภาวะที่มีความสำคัญทางเวชปฏิบัติ การเฝ้าระวัง วินิจฉัยและให้การรักษาอย่างรวดเร็วและเป็นระบบสามารถช่วยให้ผลลัพธ์ของการดูแลผู้ป่วยในกลุ่มนี้ดีขึ้นได้ โดยแนวทางในการป้องกันและรักษามีด้วยกันหลายวิธี ควรมีการบูรณาการแนวทางดังกล่าว รวมถึงรักษาสาเหตุของการเกิดภาวะไตวายเฉียบพลันเพื่อลดภาวะแทรกซ้อน และผลกระทบในระยะยาว เพิ่มโอกาสในการฟื้นตัว และเพื่อคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้นของผู้ป่วย

เอกสารอ้างอิง

1. Lameire NH, Levin A, Kellum JA, et al. Harmonizing acute and chronic kidney disease definition and classification: report of a Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Consensus Conference. Kidney Int. Sep 2021;100(3):516-526. doi:10.1016/j.kint.2021.06.028
2. Kellum JA, Romagnani P, Ashuntantang G, Ronco C, Zarbock A, Anders HJ. Acute kidney injury. Nat Rev Dis Primers. Jul 15 2021;7(1):52. doi:10.1038/s41572-021-00284-z
3. Hoste EAJ, Kellum JA, Selby NM, et al. Global epidemiology and outcomes of acute kidney injury. Nat Rev Nephrol. Oct 2018;14(10):607-625. doi:10.1038/s41581-018-0052-0
4. Palevsky PM, Liu KD, Brophy PD, et al. KDOQI US commentary on the 2012 KDIGO clinical practice guideline for acute kidney injury. Am J Kidney Dis. May 2013;61(5):649-72. doi:10.1053/j.ajkd.2013.02.349
5. Caironi P, Tognoni G, Masson S, et al. Albumin replacement in patients with severe sepsis or septic shock. N Engl J Med. Apr 10 2014;370(15):1412-21. doi:10.1056/NEJMoa1305727
6. Asfar P, Meziani F, Hamel JF, et al. High versus low blood-pressure target in patients with septic shock. N Engl J Med. Apr 24 2014;370(17):1583-93. doi:10.1056/NEJMoa1312173
7. Hylands M, Moller MH, Asfar P, et al. A systematic review of vasopressor blood pressure targets in critically ill adults with hypotension. Can J Anaesth. Jul 2017;64(7):703-715. Une revue systematique des cibles de tension arterielle sous vasopresseurs chez des adultes gravement malades atteints d’hypotension. doi:10.1007/s12630-017-0877-1
8. Matzke GR, Aronoff GR, Atkinson AJ, Jr., et al. Drug dosing consideration in patients with acute and chronic kidney disease-a clinical update from Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Kidney Int. Dec 2011;80(11):1122-37. doi:10.1038/ki.2011.322
9. Jaber S, Paugam C, Futier E, et al. Sodium bicarbonate therapy for patients with severe metabolic acidaemia in the intensive care unit (BICAR-ICU): a multicentre, open-label, randomised controlled, phase 3 trial. Lancet. Jul 7 2018;392(10141):31-40. doi:10.1016/S0140-6736(18)31080-8