การให้วัคซีนป้องกันโรคไวรัสในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง

รท.นพ. ณรงค์ฤทธิ์ ศิริวัฒนสิทธิ์
แผนกโรคไต กองอายุรกรรม
โรงพยาบาลพระมงกุฎเกล้า

สรุปเนื้อหาการประชุมวิชาการ CKD Weekend 2025 วันที่ 25 พฤษภาคม 2568

การให้วัคซีนป้องกันโรคในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง (CKD) เป็นประเด็นสำคัญทางการแพทย์ที่ต้องพิจารณาอย่างรอบคอบ เนื่องจากผู้ป่วยกลุ่มนี้มีความเสี่ยงสูงต่อการติดเชื้อและมีอัตราการเสียชีวิตจากการติดเชื้อที่สูงกว่าประชากร

ภาระของการติดเชื้อและความผิดปกติของภูมิคุ้มกันในผู้ป่วย CKD

ผู้ป่วย CKD มีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อสูงกว่าประชากรทั่วไปอย่างมีนัยสำคัญ จากการศึกษา ASCEND-D และ ASCEND-ND พบว่าการติดเชื้อเป็นสาเหตุการเสียชีวิตที่สำคัญในผู้ป่วย CKD โดยคิดเป็นสัดส่วนร้อยละ 26.2 – 30.2 ของการเสียชีวิตทั้งหมด ความเสี่ยงในการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลจากการติดเชื้อเพิ่มขึ้นตามระดับความรุนแรงของโรคไต โดยผู้ป่วยที่มี eGFR 30 – 59 มล./นาที/1.73 ตร.ม. มีความเสี่ยงสูงขึ้น 1.5 เท่า และผู้ป่วยที่มี eGFR <30 มล./นาที/1.73 ตร.ม. มีความเสี่ยงเพิ่มขึ้น 2 – 3 เท่า เมื่อเทียบกับผู้ที่มี eGFR ≥60 มล./นาที/1.73 ตร.ม.⁽¹⁾ ดังแสดงในรูปภาพที่ 1รูปที่ 1

สาเหตุของภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องในผู้ป่วย CKD มีหลายปัจจัย ได้แก่ ความผิดปกติทางเมตาบอลิซึม การลดลงของ GFR และความผิดปกติของท่อไต การสะสมของสารพิษในเลือด (uremic milieu) ปัญหาการผลิต EPO โรคกระดูกและแร่ธาตุ รวมถึงภาวะขาดวิตามิน D⁽²⁾ การเปลี่ยนแปลงเหล่านี้ส่งผลต่อระบบภูมิคุ้มกันทั้งแบบ innate และ adaptive immunity

ระบบภูมิคุ้มกันแบบ innate ได้รับผลกระทบอย่างมีนัยสำคัญ โดย neutrophils มีจำนวนเพิ่มขึ้นแต่มีความผิดปกติในการทำงาน เช่น การเพิ่มขึ้นของ apoptosis และการแสดงออกของ TLR2 และ TLR4 ส่งผลให้ความสามารถในการฆ่าเชื้อแบคทีเรียลดลง monocytes/macrophages ยังมีจำนวนเพิ่มขึ้นแต่มีความผิดปกติในการ phagocytosis และการแบ่งตัวเป็น dendritic cells นอกจากนี้ natural killer cells และ dendritic cells มีจำนวนลดลงและมีความผิดปกติในการทำงาน ส่งผลให้การตอบสนองต่อ T-cell ลดลง⁽²⁾

ระบบภูมิคุ้มกันแบบ adaptive immunity ก็ได้รับผลกระทบเช่นกัน effector T cells มีจำนวน naive T cells ลดลงอย่างรุนแรง แต่ memory T cells เพิ่มขึ้น มีความผิดปกติในการทำงานและการแบ่งตัว ส่งผลให้การตอบสนองต่อวัคซีนลดลงและมีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อรุนแรงสูง B cells มีจำนวนลดลงทั้ง naive และ memory B cells พร้อมกับความผิดปกติในการผลิตแอนติบอดี ส่งผลให้การตอบสนองทางซีรัมวิทยาลดลง⁽²⁾

นอกจากนี้ยังมีปัญหาเรื่อง gut microbiome dysbiosis⁽²⁾ ซึ่งส่งผลให้เกิดการสูญเสีย barrier integrity และการเพิ่มขึ้นของ pathobiont overgrowth ส่งผลให้เกิดการอักเสบเรื้อรังและปัญหาภูมิคุ้มกัน สารพิษต่าง ๆ ที่สะสมในเลือดของผู้ป่วย CKD ได้แก่ protein-bound uremic retention solutes เช่น indoxyl sulfate, p-cresyl sulfate และ indole-3-acetic acid ซึ่งมีผลต่อการทำงานของภูมิคุ้มกัน⁽³⁾

ความท้าทายในการตอบสนองต่อวัคซีนในผู้ป่วย CKD

ผู้ป่วย CKD มีปัญหาในการตอบสนองต่อวัคซีนหลายประการ ได้แก่ การลดลงของขนาดการตอบสนอง (diminished response magnitude) อัตราผู้ที่ไม่ตอบสนองต่อวัคซีนสูงขึ้น (higher non-responder rates) ระยะเวลาการป้องกันที่สั้นลง (shorter duration of protection) และมีความสัมพันธ์กับการทำงานของไต โดยผู้ป่วยที่อยู่ในระยะล้างไตมีปัญหาการตอบสนองต่อวัคซีนมากที่สุด

แนวทางการให้วัคซีนในผู้ป่วย CKD จึงต้องปรับตามระยะของโรค สำหรับผู้ป่วย CKD ระยะต้นถึงปานกลาง (ระยะ 1-3) สามารถใช้วัคซีนขนาดและตารางเวลามาตรฐานได้ และไม่จำเป็นต้องตรวจระดับแอนติบอดีหลังฉีดวัคซีนเป็นประจำ สำหรับผู้ป่วย CKD ระยะที่ 4 – 5 และผู้ที่ได้รับการล้างไต ควรใช้วัคซีนขนาดสูงขึ้นหรือเพิ่มจำนวนครั้งการฉีด อาจต้องฉีดเสริมบ่อยขึ้น และควรติดตามระดับแอนติบอดีหลังการฉีดวัคซีน สำหรับการเตรียมก่อนการปลูกถ่ายไต ควรฉีดวัคซีนให้ครบถ้วนก่อนการปลูกถ่ายอย่างน้อย 4 สัปดาห์ วัคซีนเชื้อเป็นต้องฉีดก่อนการปลูกถ่ายอย่างน้อย 4 สัปดาห์ และวัคซีนเชื้อตายสามารถฉีดได้จนถึง 2 สัปดาห์ก่อนการปลูกถ่าย

วัคซีนไข้หวัดใหญ่ (Influenza Vaccine)

วัคซีนไข้หวัดใหญ่มีความสำคัญอย่างยิ่งสำหรับผู้ป่วย CKD เนื่องจากมีความเสี่ยงต่อการเข้าโรงพยาบาลจากไข้หวัดใหญ่สูงขึ้น 4.4 เท่า และความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตสูงขึ้น 22.7 เท่า เมื่อเทียบกับประชากรทั่วไป⁽⁴⁾ วัคซีนไข้หวัดใหญ่มีหลายชนิด ได้แก่ วัคซีนเชื้อตาย (inactivated influenza vaccine) ทั้งแบบ 3 สายพันธุ์และ 4 สายพันธุ์ วัคซีนขนาดสูง (high-dose inactivated) สำหรับผู้สูงอายุ 65 ปีขึ้นไป วัคซีนที่มี adjuvant วัคซีนที่ผลิตจาก cell culture และวัคซีนรีคอมบิแนนท์ ส่วนวัคซีนเชื้อเป็น (live attenuated vaccine) ไม่แนะนำสำหรับผู้ป่วยที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่อง

การศึกษาประสิทธิภาพของวัคซีนไข้หวัดใหญ่ในผู้ป่วย CKD พบว่า การฉีด 2 โดสมีประสิทธิภาพดีกว่าการฉีด 1 โดส โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่มีระดับแอนติบอดีต่ำ การติดตามการเปลี่ยนแปลงของระดับแอนติบอดีจึงมีความสำคัญ แต่โดยทั่วไปไม่สามารถตรวจแอนติบอดีได้ ประสิทธิภาพของวัคซีนในผู้ป่วยฟอกไต คือ ลดการเสียชีวิตทุกสาเหตุอยู่ที่ร้อยละ 32  ลดการเสียชีวิตจากโรคหัวใจร้อยละ 16  ลดการเข้าโรงพยาบาลจากไข้หวัดใหญ่/ปอดบวมร้อยละ 14  ลดการเข้า ICU ร้อยละ 81 และลดอาการไข้หวัดใหญ่ร้อยละ 12⁽⁵⁾

การศึกษาในผู้ป่วยที่ได้รับการล้างทางช่องท้อง (peritoneal dialysis) พบว่า การฉีดวัคซีนไข้หวัดใหญ่ช่วยลดการเข้าโรงพยาบาลโดยรวมร้อยละ 15 การติดเชื้อในกระแสเลือดร้อยละ 21 โรคหัวใจร้อยละ 26 การอักเสบของเยื่อบุช่องท้องร้อยละ 16 การเข้า ICU ร้อยละ 15 และการเสียชีวิตร้อยละ 34⁽⁶⁾

อย่างไรก็ตาม การศึกษาเปรียบเทียบวัคซีนไข้หวัดใหญ่ขนาดสูงกับขนาดมาตรฐานในผู้ป่วยล้างไตพบว่า ไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญในการลดการเสียชีวิตทุกสาเหตุ การเข้าโรงพยาบาลครั้งแรกจากไข้หวัดใหญ่/ปอดบวม หรืออาการคล้ายไข้หวัดใหญ่⁽⁷⁾ การศึกษาการใช้ imiquimod ทาผิวหนังก่อนฉีดวัคซีนไข้หวัดใหญ่แบบฉีดใต้ผิวหนังในผู้สูงอายุพบว่าช่วยเพิ่มและเร่งการตอบสนองทางภูมิคุ้มกันทั้งระยะสั้นและระยะยาว รวมถึงลดการเข้าโรงพยาบาล โดยไม่มีผลข้างเคียงร้ายแรง⁽⁸⁾

ตามแนวทางของประเทศไทย วัคซีนไข้หวัดใหญ่มี 2 ชนิด คือ ชนิด 3 สายพันธุ์และ 4 สายพันธุ์ แนะนำให้กลุ่มเสี่ยงสูงฉีดเป็นลำดับแรก รวมถึงผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง อาจพิจารณาวัคซีนขนาดสูงสำหรับผู้สูงอายุ 65 ปีขึ้นไป และไม่จำเป็นต้องรอ 1 ปีเต็ม สามารถฉีดได้โดยมีระยะห่างจากโดสก่อนอย่างน้อย 6 เดือน

วัคซีนตับอักเสบบี (Hepatitis B Vaccine)

ผู้ป่วย CKD มีความชุกของการติดเชื้อตับอักเสบบีสูงกว่าประชากรทั่วไป โดยในกลุ่มผู้ป่วยที่ไม่ได้รับการล้างไต (non-dialysis CKD) มีความชุกร้อยละ 3 – 9 ผู้ป่วยล้างไตทางเลือดร้อยละ 7.5 – 15 ผู้ป่วยล้างไตทางช่องท้องร้อยละ 5 – 12 และผู้รับการปลูกถ่ายไตที่ได้รับจากผู้บริจาคที่ติดเชื้อตับอักเสบบีร้อยละ 10 – 20

การตีความผลการตรวจเลือดตับอักเสบบีในผู้ป่วยต้องพิจารณาร่วมกับ HBsAg, Anti-HBs และ Anti-HBc โดยผู้ที่ไม่มีภูมิคุ้มกันจะมีผลตรวจทั้ง 3 ตัวเป็นลบ ผู้ที่เคยติดเชื้อและมีภูมิคุ้มกันแล้วจะมี Anti-HBs และ Anti-HBc เป็นบวกซึ่งผู้ป่วยกลุ่มนี้ไม่จำเป็นต้องได้รับวัคซีน ผู้ที่รับวัคซีนและมีภูมิคุ้มกันแล้วจะมี Anti-HBs เป็นบวกเพียงอย่างเดียว ผู้ป่วยติดเชื้อจะมี HBsAg และ Anti-HBc เป็นบวก และ isolated Anti-HBc positive ควรปรึกษาแพทย์เฉพาะทางหรืออาจต้องรับวัคซีนถ้าเป็นผู้มีภูมิคุ้มกันบกพร่อง (หน้า 49)

แนวทางการให้วัคซีนตับอักเสบบีในผู้ป่วย CKD แตกต่างตามระยะของโรค สำหรับระยะ 1 – 2 (eGFR ≥60 มล./นาที/1.73 ตร.ม.) แนะนำให้วัคซีนเหมือนผู้ใหญ่ทั่วไป สำหรับระยะ 3 – 4 (eGFR 15-59 มล./นาที/1.73 ตร.ม.) อาจพิจารณาวัคซีนขนาด 20 ไมโครกรัม 4 โดส ฉีดที่ 0, 1, 2 และ 6 เดือน สำหรับระยะ 5 (eGFR <15 มล./นาที/1.73 ตร.ม.) รวมทั้งผู้ป่วยที่ได้รับการบำบัดทดแทนไต แนะนำวัคซีนขนาด 40 ไมโครกรัม 4 โดส

ผู้ที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่องและผู้ป่วย CKD ระยะ 5 รวมทั้งผู้ที่ได้รับการบำบัดทดแทนไต ควรตรวจ anti-HBs ปีละ 1 ครั้ง ถ้า anti-HBs <10 ล้านหน่วยสากล/มล. ให้วัคซีนกระตุ้น 1 โดส โดยผู้ป่วย CKD ระยะ 5 และผู้ที่ได้รับการบำบัดทดแทนไตใช้วัคซีนขนาด 40 ไมโครกรัม ส่วนผู้ที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่องอื่น  ๆ ใช้วัคซีนขนาด 20 ไมโครกรัม

สำหรับผู้ป่วยล้างไตที่ไม่ตอบสนองต่อวัคซีน (Anti-HBs <10 mIU/mL หลังการฉีดวัคซีนครบ 1 – 2 เดือน) ควรฉีดวัคซีนซ้ำ ตรวจ anti-HBs อีกครั้งหลัง 1 – 2 เดือน ถ้ายังไม่ตอบสนอง ให้ตรวจ HBsAg หาก HBsAg บวกแสดงว่าติดเชื้อ หาก HBsAg ลบแสดงว่ามีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อ ส่วนผู้ที่มี Anti-HBs ≥10 mIU/mL แสดงว่ามีภูมิคุ้มกัน และควรตรวจ anti-HBs ทุกปี ดังแสดงในรูปที่ 2

รูปที่ 2

การศึกษาเปรียบเทียบการฉีดวัคซีนตับอักเสบบีแบบฉีดใต้ผิวหนัง (intradermal) กับฉีดเข้ากล้ามเนื้อ (intramuscular) ในผู้ป่วยล้างไตที่ไม่ตอบสนองต่อวัคซีนครั้งแรกพบว่า การฉีดใต้ผิวหนังให้อัตราการเปลี่ยนเป็นมีภูมิคุ้มกันร้อยละ 79 และระดับแอนติบอดีเฉลี่ยสูงสุด 239 IU/L ในขณะที่การฉีดเข้ากล้ามเนื้อให้อัตราร้อยละ 40 และระดับแอนติบอดี 78 IU/L⁽⁹⁾

วัคซีน COVID-19

การศึกษาผลกระทบระยะยาวของ COVID-19 ในผู้ป่วย CKD พบว่าผู้ป่วยที่เข้าโรงพยาบาลจาก COVID-19 มีอัตราการเกิด MAKE (Major Adverse Kidney Events) และ MACE (Major Adverse Cardiovascular Events) สูงที่สุด ผู้ป่วยที่ไม่เข้าโรงพยาบาลมีความเสี่ยงปานกลาง และผู้ที่ไม่ติด COVID-19 มีความเสี่ยงต่ำที่สุด⁽¹⁰⁾

วัคซีน COVID-19 มีหลายประเภท โดยวัคซีน mRNA (Pfizer-BioNTech, Moderna) ให้ภูมิคุ้มกันสูงสุดในผู้ป่วย CKD วัคซีน viral vector และ recombinant spike protein ให้ภูมิคุ้มกันปานกลาง ส่วนวัคซีนเชื้อตาย (inactivated) ให้ภูมิคุ้มกันต่ำกว่า สำหรับผู้ป่วย CKD แนะนำให้ฉีด 3 โดสสำหรับ primary series ในกรณีวัคซีน mRNA

การตอบสนองต่อวัคซีน COVID-19 ในผู้ป่วย CKD โดยรวมอยู่ที่ร้อยละ 74 หลังฉีด 2 โดส ผู้ป่วยล้างไตมีอัตราการตอบสนองร้อยละ 45 หลัง 1 โดส และร้อยละ 89 หลัง 2 โดส ผู้รับการปลูกถ่ายไตมีอัตราการตอบสนองต่ำที่สุดคือร้อยละ 8 หลัง 1 โดส และร้อยละ 35 หลัง 2 โดส

การศึกษาประสิทธิภาพของวัคซีน mRNA (BNT162b2) เปรียบเทียบกับวัคซีนเชื้อตาย (CoronaVac) ในผู้ป่วย CKD พบว่าวัคซีน mRNA มีประสิทธิภาพในการป้องกันการเข้าโรงพยาบาลจาก COVID-19 ร้อยละ 64 และการเสียชีวิตร้อยละ 86 ในขณะที่วัคซีนเชื้อตายมีประสิทธิภาพร้อยละ 44 และ 70 ตามลำดับ ทั้งสองชนิดมีความปลอดภัยดี⁽¹¹⁾

การศึกษาในผู้ป่วย CKD ที่ไม่ได้รับการล้างไตในแคนาดาพบว่า วัคซีน COVID-19 ลดความเสี่ยงการติดเชื้อได้ร้อยละ 59 หลัง 1 โดส ร้อยละ 71 หลัง 2 โดส และร้อยละ 78 หลัง 3 โดส สำหรับการลดความเสี่ยงต่อผลลัพธ์รุนแรงอยู่ที่ร้อยละ 53, 84 และ 90 ตามลำดับ⁽¹²⁾

ตามคำแนะนำของสมาคมโรคไตแห่งประเทศไทย ผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง ผู้ป่วยที่ได้รับการบำบัดทดแทนไต และผู้ป่วยที่ได้รับการปลูกถ่ายไตสามารถรับวัคซีน COVID-19 ได้ ยกเว้นวัคซีนเชื้อเป็นที่อาจไม่เหมาะสมสำหรับผู้ที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่องรุนแรง วัคซีนเชื้อตาย ชนิด mRNA และชนิดส่วนประกอบของโปรตีนสามารถให้ได้ในผู้ป่วยที่ได้รับยากดภูมิคุ้มกัน สำหรับวัคซีนชนิดไวรัสเวคเตอร์ มีข้อมูลจากต่างประเทศว่าสามารถให้ได้ในผู้ป่วยที่ได้รับยากดภูมิคุ้มกัน แต่ผู้เชี่ยวชาญบางท่านแนะนำให้หลีกเลี่ยงในผู้ป่วยที่มีภูมิคุ้มกันต่ำมาก

สำหรับวัคซีน Sinovac ปัจจุบันยังไม่มีข้อมูลการศึกษาถึงประสิทธิภาพในผู้สูงอายุมากกว่า 60 ปี วัคซีนชนิดเชื้อตาย ชนิด mRNA และชนิดส่วนประกอบของโปรตีนสามารถให้ได้ในผู้ป่วยที่ได้รับยากดภูมิคุ้มกัน วัคซีนชนิดไวรัสเวคเตอร์ แม้จะมีข้อมูลจากต่างประเทศว่าสามารถให้ได้ แต่ผู้เชี่ยวชาญบางท่านแนะนำให้หลีกเลี่ยงในผู้ป่วยที่มีภูมิคุ้มกันต่ำมาก เช่น ผู้ป่วยที่ได้รับยากดภูมิคุ้มกันที่มีฤทธิ์กดภูมิรุนแรงหรือมีขนาดสูง

บทสรุป

การให้วัคซีนป้องกันโรคไวรัสในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังเป็นเรื่องที่มีความสำคัญอย่างยิ่ง เนื่องจากผู้ป่วยกลุ่มนี้มีความเสี่ยงสูงต่อการติดเชื้อและมีผลลัพธ์ที่แย่กว่าประชากรทั่วไป ความผิดปกติของระบบภูมิคุ้มกันที่เกิดจากการสะสมของสารพิษยูรีเมีย ความผิดปกติทางเมตาบอลิซึม และ gut microbiome dysbiosis ส่งผลให้การตอบสนองต่อวัคซีนลดลง

แนวทางการให้วัคซีนจึงต้องปรับให้เหมาะสมกับระยะของโรคไต โดยผู้ป่วยในระยะแรกสามารถใช้วัคซีนขนาดมาตรฐานได้ ในขณะที่ผู้ป่วยระยะสุดท้ายและผู้ที่ได้รับการล้างไตต้องใช้วัคซีนขนาดสูงขึ้น ฉีดบ่อยขึ้น และติดตามระดับแอนติบอดีอย่างสม่ำเสมอ

วัคซีนไข้หวัดใหญ่แนะนำให้ฉีดทุกปีสำหรับผู้ป่วย CKD ทุกระยะ โดยอาจพิจารณาวัคซีนขนาดสูงในผู้สูงอายุ 65 ปีขึ้นไป และการฉีด 2 โดสอาจให้ประสิทธิภาพดีกว่า 1 โดส วัคซีนตับอักเสบบีต้องปรับขนาดและจำนวนครั้งตามระยะของโรคไต โดยผู้ป่วยระยะสุดท้ายต้องใช้ขนาด 40 ไมโครกรัม 4 โดส และติดตามระดับ anti-HBs ทุกปี การฉีดวัคซีนแบบใต้ผิวหนังอาจให้ผลตอบสนองดีกว่าการฉีดเข้ากล้ามเนื้อในผู้ที่ไม่ตอบสนองต่อวัคซีนครั้งแรก

สำหรับวัคซีน COVID-19 วัคซีน mRNA ให้ภูมิคุ้มกันดีที่สุดในผู้ป่วย CKD และควรฉีด 3 โดสสำหรับ primary series ผู้ป่วยทุกระยะของโรคไตสามารถรับวัคซีนได้อย่างปลอดภัย โดยหลีกเลี่ยงวัคซีนเชื้อเป็ในผู้ที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่องรุนแรง

การพัฒนาแนวทางการเพิ่มประสิทธิภาพของวัคซีนยังคงเป็นสิ่งที่ต้องศึกษาต่อไป เช่น การใช้ adjuvant การปรับเปลี่ยนวิธีการฉีด การใช้วัคซีนขนาดสูง และการติดตามระยะยาวของภูมิคุ้มกัน เพื่อให้ผู้ป่วย CKD ได้รับการป้องกันโรคติดเชื้ออย่างมีประสิทธิภาพสูงสุด ซึ่งจะช่วยลดอัตราการเข้าโรงพยาบาล ภาวะแทรกซ้อน และการเสียชีวิตใน
ผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยงสูงนี้

1. Ishigami J, Matsushita K. Clinical epidemiology of infectious disease among patients with chronic kidney disease. Clin Exp Nephrol. 2019;23(4):437-47.
2. Syed-Ahmed M, Narayanan M. Immune Dysfunction and Risk of Infection in Chronic Kidney Disease. Adv Chronic Kidney Dis. 2019;26(1):8-15.
3. Espi M, Koppe L, Fouque D, Thaunat O. Chronic Kidney Disease-Associated Immune Dysfunctions: Impact of Protein-Bound Uremic Retention Solutes on Immune Cells. Toxins (Basel). 2020;12(5).
4. Van Kerkhove MD, Vandemaele KA, Shinde V, Jaramillo-Gutierrez G, Koukounari A, Donnelly CA, et al. Risk factors for severe outcomes following 2009 influenza A (H1N1) infection: a global pooled analysis. PLoS Med. 2011;8(7):e1001053.
5. Remschmidt C, Wichmann O, Harder T. Influenza vaccination in patients with end-stage renal disease: systematic review and assessment of quality of evidence related to vaccine efficacy, effectiveness, and safety. BMC Med. 2014;12:244.
6. Wang IK, Lin CL, Lin PC, Chang SN, Chou CY, Yen TH, et al. Seasonal influenza vaccination is associated with reduced morbidity and mortality in peritoneal dialysis patients. Nephrol Dial Transplant. 2016;31(2):269-74.
7. Butler AM, Layton JB, Dharnidharka VR, Sahrmann JM, Seamans MJ, Weber DJ, et al. Comparative Effectiveness of High-Dose Versus Standard-Dose Influenza Vaccine Among Patients Receiving Maintenance Hemodialysis. Am J Kidney Dis. 2020;75(1):72-83.
8. Hung IF, Zhang AJ, To KK, Chan JF, Li C, Zhu HS, et al. Immunogenicity of intradermal trivalent influenza vaccine with topical imiquimod: a double blind randomized controlled trial. Clin Infect Dis. 2014;59(9):1246-55.
9. Barraclough KA, Wiggins KJ, Hawley CM, van Eps CL, Mudge DW, Johnson DW, et al. Intradermal versus intramuscular hepatitis B vaccination in hemodialysis patients: a prospective open-label randomized controlled trial in nonresponders to primary vaccination. Am J Kidney Dis. 2009;54(1):95-103.
10. Lu JY, Lu JY, Wang S, Duong KS, Henry S, Fisher MC, et al. Long term outcomes of patients with chronic kidney disease after COVID-19 in an urban population in the Bronx. Sci Rep. 2025;15(1):6119.
11. Cheng FWT, Fan M, Wong CKH, Chui CSL, Lai FTT, Li X, et al. The effectiveness and safety of mRNA (BNT162b2) and inactivated (CoronaVac) COVID-19 vaccines among individuals with chronic kidney diseases. Kidney Int. 2022;102(4):922-5.
12. Atiquzzaman M, Zheng Y, Er L, Djurdjev O, Singer J, Krajden M, et al. COVID-19 vaccine effectiveness in patients with non-dialysis-dependent chronic kidney diseases: findings from a population-based observational study from British Columbia, Canada. Kidney Int. 2022;102(6):1420-3.