2019 ESC Guidelines on the Diagnosis and Management of Chronic Coronary Syndrome

พ.อ.นพ. กิจจา จำปาศรี
กองอายุรกรรม โรงพยาบาลพระมงกุฎเกล้า

มีการเปลี่ยนแปลงคำแนะนำใน Guidelines นี้¹ หลายประการ โดยสิ่งแรกคือการใช้คำว่า Chronic Coronary Syndrome (CCS) แทนคำว่า stable coronary artery disease (CAD) และเนื่องจากในปัจจุบันพบว่าความชุกของผู้ป่วย symptomatic CAD ลดลง ส่งผลให้ pre-test probability (PTP) ของโรคลดลง จึงมีผลกระทบอย่างมากต่อการเลือกส่ง diagnostic testing ต่าง ๆ รวมถึงการตรวจทาง imaging ได้พัฒนาไปอย่างมาก ทั้งทางด้าน anatomy และ functional testing จึงพบว่า coronary CT scan มีบทบาทสูงขึ้นในปัจจุบัน

Natural history of chronic coronary syndrome

กลุ่มอาการ CCS เป็น dynamic process ที่เริ่มต้นจาก subclinical phase ที่ไม่แสดงอาการอาจเป็นเวลานานหลายปี จนถึงวันโชคร้ายเกิด acute coronary syndrome (ACS) ขึ้น ได้แก่ unstable angina, non-ST segment elevation MI (NSTEMI), ST-segment elevation MI (STEMI) หรือ acute ischemic cardiac death และหลังจากนั้น 12 เดือนจะเข้าสู่ช่วงโรคสงบอีกครั้ง ในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงอาจพบ acute CV events ดังกล่าวเกิดขึ้นซ้ำได้ CCS จึงเป็นกลุ่มอาการที่มีการดำเนินโรคได้หลายแบบ และการรักษาที่ดีก็อาจเปลี่ยนแปลงการดำเนินโรคให้มีความเสี่ยงต่อการเกิด acute CV events ให้ลดลงได้เช่นกัน

Stepwise diagnosis approach for CCS

แนวทางการวินิจฉัยและรักษา chronic coronary syndrome มี 6 ขั้นตอน สรุปได้ดังต่อไปนี้ (ดังแสดงใน แผนภาพที่ 1)

แผนภาพที่ 1 แนวทางการวินิจฉัยและรักษาผู้ป่วยที่มีอาการเจ็บหน้าอก และสงสัยโรคหลอดเลือดหัวใจตีบตัน

STEP 1: Assess symptoms and perform clinical investigations สิ่งแรกที่ต้องทำคือการวินิจฉัยแยกโรค acute coronary syndrome (ACS) ออกไปก่อน เพื่อให้การรักษาอย่างรวดเร็วและได้มาตรฐานของผู้ป่วย ตามแนวทางของ ACS Guidelines

STEP 2: Consider comorbidities and quality of life อันดับต่อไปคือการประเมิน general condition และ quality of life ของผู้ป่วย เพื่อพิจารณา comorbidities  รวมถึง potential causes of symptoms อื่นๆร่วมด้วยว่าเป็นผู้ป่วยที่เหมาะสมที่จะต้อง work up เพิ่มเติมเพื่อทำการ revascularization ต่อไปหรือไม่ เพราะผู้ป่วยรายเมื่อพิจารณาถึงหลายปัจจัยโดยรวมแล้วอาจจัดอยู่ในกลุ่มที่ไม่เหมาะสมที่จะ revascularization (revascularization futile) แต่ควรใช้การรักษาด้วย medical therapy ต่อไปแทน อย่างไรก็ตามหากยังไม่แน่ใจในการวินิจฉัยโรค CAD อาจพิจารณาการทำ non-invasive functional imaging for myocardial ischemia ก่อนเริ่มการรักษาในบางราย

STEP 3: Resting ECG, biochemistry, chest X-ray in selected patients, echocardiography at rest เริ่มการตรวจวินิจฉัยขั้นต้นจาก basic testing ดังกล่าวรวมถึง assessment of LV function เพื่อประเมิน clinical likelihood of obstructive CAD หากพบลักษณะที่บ่งบอกถึง very high clinical likelihood of obstructive CAD เช่น LVEF <50% อาจพิจารณาส่งตรวจ imaging study เพื่อดูว่ามี documented ischemia และต้องทำ revascularization เลยหรือไม่ ได้แก่ large area of ischemia (>10% of LV, LVEF ≤35% due to CAD, diameter of stenosis >90% หรือ FFR ≤0.80 or iwFR ≤0.89 in major vessel)

STEP 4: Assess pre-test probability and clinical likelihood of CAD อาจพิจารณาส่ง exercise ECG (EST) เพื่อประเมิน symptoms, arrhythmias, exercise tolerance, BP response และ event risk ในผู้ป่วยที่เหมาะสมบางราย (selected patient) รวมถึงการประเมินหาสาเหตุอื่นของ chest pain และพิจารณาส่ง investigation และรักษาสาเหตุอื่นๆนั้นต่อไป

STEP 5: Offer diagnostic testing: เมื่อทราบถึง clinical likelihood of obstructive CAD ของผู้ป่วยแล้ว หากเป็น very high clinical likelihood อาจพิจารณาทำ invasive angiography (with iWFR/FFR) ได้เลย เช่นผู้ป่วยที่ inadequately responding to medical treatment หรือมี high vent risk ได้แก่ ST-depression ร่วมกับ มี symptoms at low workload จาก EST หรือมี systolic dysfunction indicating CAD รวมถึงกรณีที่ผลการตรวจจาก non-invasive testing ออกมาเป็นแบบ uncertain diagnosis เป็นต้น

แต่หากเป็น intermediate-to-high clinical likelihood ให้พิจารณาเลือก test ตาม patient characteristic และขีดความสามารถในแต่ละโรงพยาบาลนั้นๆ โดยการทำ testing for ischemia ดังกล่าวนั้นหากเป็นไปได้แนะนำให้เลือกเป็น imaging testing สำหรับผู้ป่วยในกลุ่ม low-to-intermediate clinical likelihood อาจพิจารณาส่ง coronary CTA และสำหรับผู้ป่วยในกลุ่ม very low clinical likelihood อาจพิจารณายังไม่ส่งตรวจเพิ่มเติมใดๆโดยใช้การติดตามอาการที่อาจเปลี่ยนแปลงไปของผู้ป่วยแทนก่อน

STEP 6: Choose appropriate therapy based on symptoms and event risk การพิจารณาเลือกการรักษาแก่ผู้ป่วยหลังจากที่ diagnosis ว่าเป็น obstructive CAD แล้ว ให้เลือกวิธีการ revascularization ให้เหมาะสมแก่ผู้ป่วยแต่ละราย ได้แก่ coronary artery bypass graft surgery (CABG), percutaneous coronary intervention (PCI) with stenting และ medical therapy ต่อไป

Major changed in PTP of CAD from 2013 to 2019

เมื่อเปรียบเทียบข้อมูลจากปี 2013 (Genders et al 2011, ESC SCAD 2013) กับปี 2019 (Juarez-Orozco et al. EHJ CI 2019, ESC CCS 2019) พบว่า 57% ของผู้ป่วยที่มีอาการเจ็บหน้าอกมี PTP เพียง 15% อันส่งผลต่อการเลือก diagnostic testing รวมถึงแนวทางการรักษาที่ต้องเปลี่ยนแปลงตามไปเนื่องจากอาจมีความไวและความจำเพาะไม่มากพอ จากตาราง Pre-test probability of coronary artery disease สีเขียวหมายถึง PTP >15% ซึ่ง non-invasive testing จะมีประโยชน์มากที่สุดในกลุ่มนี้ สีเขียวอ่อนหมายถึง PTP 5-15% ซี่งการเลือก non-invasive testing อาจต้องใช้การพิจารณาถึงความเหมาะสมเป็นพิเศษ และสำหรับสีขาวหมายถึง PTP <5% ซึ่งอาจไม่ต้องการตรวจเพิ่มเติมใดๆ (ดังแสดงใน ตารางที่ 1)

ตารางที่ 1: Pre-test probabilities of obstructive CAD in symptomatic patients according to age, sex and the nature of symptoms in a pooled analysis of contemporary data¹

Determinants of clinical likelihood of CAD

ก่อนการส่ง non-invasive testing แนะนำให้ประเมิน clinical likelihood of CAD เป็นอันดับแรก สิ่งที่ลดความน่าจะเป็นดังกล่าวของ CAD ได้แก่ normal exercise ECG และ no coronary calcium by CT (Agatston score = 0) สิ่งที่เพิ่มความน่าจะเป็นของ CAD ได้แก่ การมีปัจจัยเสี่ยงของ CVD (dyslipidemia, diabetes, hypertension, smoking, family history of CVD), resting ECG ผิดปกติ (Q-wave or ST-segment/T-wave changes), LV dysfunction suggestive of CAD, abnormal exercise ECG และการพบ coronary calcium by CT โดยที่ non-invasive testing แต่ละชนิดจำมีความสามารถในการ rule-in และ rule-out CAD ไม่เท่ากัน ยกตัวอย่างเช่น stress ECG ดังภาพสีแดงจะแสดงถึงความสามารถในการ rule-in จะมีความแม่นยำก็ต่อเมื่อผู้ป่วยต้องมี PTP ที่สูงมาก และจะสามารถ rule-out ได้ก็ต่อเมื่อผู้ป่วยมี PTP ที่ต่ำมากเช่นกัน ดังนันจะเห็นได้ว่า stress ECG อาจไม่มีประโยชน์มากนักในการช่วย rule-in หรือ rule-out CAD ได้มากนักในปัจจุบัน ส่งผลให้ guidelines ลดคำแนะนำสำหรับ exercise ECG ในการตรวจสถานการดังกล่าวเหลือเพียงแค่ระดับ IIb-B ในกรณีที่ไม่สามารถทำ non-invasive imaging ได้เท่านั้น

Main diagnostic pathways for CCS

จากแผนภาพที่ 2 แสดงถึงแนวทางการวินิจฉัย CCS ได้แนะนำให้ส่งตรวจ non-invasive testing for ischemia ในผู้ป่วยที่มี high clinical likelihood, เหมาะสมที่จะทำ revascularization หากตรวจพบ significant CAD, มี local expertise ที่พร้อม และสามารถตรวจ viability assessment ได้

แผนภาพที่ 2: Main diagnostic pathway ในผู้ป่วยที่มีอาการเจ็บหน้าอกและสงสัยโรคหลอดเลือดหัวใจตีบตัน¹

สำหรับ Invasive coronary angiography แนะนำให้ทำในผู้ป่วยที่มี high clinical likelihood ที่มี severe symptoms และ refractory ต่อ medical therapy ผู้ป่วยที่มี typical angina at low level of exercise รวมถึงผู้ป่วยที่ exercise ECG พบว่ามี high-risk of events รวมถึงในผู้ป่วยที่มี LV dysfunction suggestive of CAD

แนะนำให้ส่ง coronary CTA ในผู้ป่วย low clinical likelihood ที่มีลักษณะที่เหมาะสมหรือน่าจะได้ high image quality, มี local expertise ที่พร้อม, ผู้ป่วยที่ต้องการข้อมูลของ atherosclerosis และไม่ควรมีประวัติ CAD มาก่อน

Lifestyle recommendations

การรักษาหลักในผู้ป่วย CCS ยังคงเริ่มต้นด้วย lifestyle modifications ได้แก่ Smoking cessation แนะนำให้ใช้ยาช่วยเลิกบุหรี่ ร่วมกับ behavioral strategies รวมถึงหลีกเลี่ยง passive smoking. Healthy diet ได้แก่ให้เพิ่มการรับประทานผัก ผลไม้ และเมล็ดธัญพืช จำกัด saturated fat <10% รวมถึงจำกัดการดื่ม alcohol <100 g/week หรือ 15 g/day. แนะนำให้ออกกำลังกายแบบ moderate physical activity 30-60 นาทีในเกือบทุกวัน อย่างไรก็ตามแม้จะไม่ได้ทุกวันเป็นประจำก็แนะนำให้พยายามหาเวลาออกกำลังกายบ้างให้มากที่สุด. แนะนำให้ควบคุมน้ำหนักให้ BMI <25 kg/m2 โดยการลดน้ำหนักแนะนำคุม energy intake และเพิ่ม physical activity. สำหรับคำแนะนำอื่นๆได้แก่ ควรรับประทานยาที่แพทย์สั่งให้สม่ำเสมอ และ sexual activity มีความเสี่ยงต่ำในผู้ป่วยที่ไม่มีอาการเจ็บหน้าอกที่ low to moderate activity levels.

Long term anti-ischemic drug therapy

แนะนำให้เลือกใช้ยารักษาตามความเหมาะสมในผู้ป่วยแต่ละราย ได้แก่มี LV dysfunction หรือมี heart failure ร่วมด้วยหรือไม่ มีลักษณะทาง hemodynamic อย่างไร เช่นมี heart rate ต่ำหรือสูง หรือมี blood pressure ต่ำหรือไม่ โดยให้ใช้ยาร่วมกันได้ในรูปแบบ stepwise approach ดังแผนภาพ ได้แก่

1. Standard therapy: แนะนำให้เริ่มด้วย beta-blocker (BB) หรือ calcium channel blocker (CCB) ต่อมาอาจใช้ BB ร่วมกับ DHP-CCB (amlodipine, manidipine, lercanidipine) หากไม่ได้ผลจึงใช้ร่วมกับ 2^nd line drug รวมถึงอาจใช้ nicorandil, ranolazine หรือ trimetazidine
2. High heart rate (e.g.>80 bpm) แนะนำให้เริ่มด้วย BB หรือ non-DHP CCB (verapamil, diltiazem) ต่อมาอาจใช้ BB ร่วมกับ DHP-CCB และหากไม่ได้ผลอาจเพิ่ม ivabradine
3. Low heart rate(e.g.HR<50bpm) แนะนำให้เริ่มด้วย DHP-CCB หากไม่ได้ผลจึงใช้ long-acting nitrate (LAN) หรืออาจใช้ร่วมกัน และหากไม่ได้ผลอาจใช้ nicorandil, ranolazine หรือ trimetazidine
4. LV dysfunction หรือ heart failure แนะนำให้เริ่มด้วย BB และอาจเพิ่ม LAD หรือ Ivabradine หากไม่ได้ผลจึงพิจารณาใช้ 2^nd line drug ชนิดอื่นเพิ่ม
5. Low blood pressure แนะนำให้พยายามใช้ low-dose BB หรือ low-dose non-DHP CCB ก่อน รวมถึงอาจพิจารณาเพิ่ม low dose LAN จากนั้นจึงพิจารณาใช้ ivabradine, ranolazine หรือ trimetazidine

แผนภาพที่ 3: คำแนะนำการใช้ยา anti-ischemic แบบ stepwise strategy สำหรับผู้ป่วย chronic coronary syndromes

BB = beta-blocker; b.p.m. = beats per minute; CCB = [any class of] calcium channel blocker; DHP-CCB = dihydropyridine calcium channel blocker; HF = heart failure; LAN = long-acting nitrate; LV = left ventricular; NDHP-CCB: non-dihydropyridine calcium channel blocker. A Combination of a BB with a DHP-CCB should be considered as a first step; combination of a BB or a CCB with a second-line drug may be considered as a first step.

Event prevention

แนะนำให้ใช้ antithrombotic drug ร่วมกับ aspirin สำหรับ long-term secondary prevention ในผู้ป่วยที่มี high risk of ischemic events และไม่มี high bleeding risk (IIa-A) โดยมียาให้เลือกใช้ดังนี้

1. Clopidogrel 75 mg OD สำหรับผู้ป่วย post-MI ที่สามารถ tolerated DAPT ได้นาน 1 ปี
2. Prasugrel 10 mg OD (หรือ 5 mg OD ในผู้ป่วยน้ำหนัก <60 kg หรืออายุ >75 ปี) สำหรับผู้ป่วย post-MI ที่สามารถ tolerated DAPT ได้นาน 1 ปี (ระวังในผู้ป่วย age >75 ปี)
3. Ticagrelor 60 mg BID สำหรับผู้ป่วย post-MI ที่สามารถ tolerated DAPT ได้นาน 1 ปี
4. Rivaroxaban 2.5 mg BID ในผู้ป่วย post-MI >1 ปี หรือมี multivessel CAD (ระวังในผู้ป่วยที่ eGFR 15-29 mL/min/1.73 m2)

Follow-up in patients with long-standing diagnostic of CCS

1. Cardiovascular caregiver visit: แนะนำให้นัดผู้ป่วยทุก 3-6 เดือน โดยพิจารณาหยุด DAPT ที่ 6-12 เดือนหลังการทำ PCI และพิจารณาหยุด dual antithrombotic therapy ทุก 1 ปี
2. Risk score stratification แนะนำให้คำนวณทุก 6 เดือนในปีแรก จากนั้นคำนวณทุก 1 ปี
3. Resting ECG: แนะนำให้ตรวจทุก 6 เดือนในปีแรก จากนั้นตรวจทุก 1 ปี
4. Echocardiogram at rest: แนะนำให้ตรวจใน 1-3 เดือนหลัง revascularization จากนั้นตรวจทุก 3-5 ปี เพื่อประเมิน LV function, valvular status และ hemodynamic status
5. Stress test for inducible ischemia: แนะนำให้ตรวจตามความเหมาะสม หรือเมื่อมีอาการเปลี่ยนแปลง รวมถึงใน 1-3 เดือนหลัง revascularization จากนั้นตรวจทุก 3-5 ปี เพื่อ reassess ischemia
6. Invasive coronary angiography: แนะนำให้ตรวจตามความเหมาะสม และตามผลของ non-invasive ischemia testing หรือมีอาการเจ็บหน้าอกรุนแรง (e.g. CCS class 3-4) แต่ไม่แนะนำให้ทำเพื่อ risk stratification เพียงอย่างเดียว

1. Knuuti J, Wijns W, Saraste A. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. European Heart Journal. 2019;00:1-71.