Hypertension and Kidney

พ.ท. รศ. นพ. บัญชา สถิระพจน์
แผนกโรคไต กองอายุรกรรม โรงพยาบาลพระมงกุฎเกล้า
.

สรุปเนื้อหางานประชุม Nephrology Review for Internists 2020 จัดโดย สมาคมโรคไตแห่งประเทศไทย วันที่ 26 กันยายน 2563

บทนำ

ความดันโลหิตสูงเป็นปัญหาที่พบบ่อยในเวชปฏิบัติ จากการศึกษาในประชากรไทย พบว่า ไม่ได้รับการวินิจฉัยความดันโลหิตสูงพบสูงถึงร้อยละ 44.7 และสามารถควบคุมระดับความดันโลหิตได้ต่ำกว่า 140/90 มิลลิเมตรปรอท เพียงประมาณร้อยละ 30 โดยความดันโลหิตสูงเป็นสาเหตุอันดับสองของการเกิดโรคไตเรื้อรังระยะสุดท้ายของประชากรไทย คือ พบประมาณร้อยละ 30 เมื่อระดับความดันโลหิตตัวบนมากกว่า 150 มิลลิเมตรปรอทจะเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดโรคไตเรื้อรังระยะสุดท้าย และเมื่อระดับความดันโลหิตตัวล่างมากกว่า 90 มิลลิเมตรปรอทจะเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดโรคไตเรื้อรังระยะสุดท้าย¹ ดังนั้น การวินิจฉัย หาสาเหตุ ประเมินความรุนแรงโรค และการรักษาอย่างเหมาะสมจึงเป็นสิ่งที่สำคัญ

กลไกการเกิดความดันโลหิตสูงในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง

ไตเป็นอวัยวะสำคัญในการขับโซเดียมออกทางปัสสาวะ ภาวะปกติเมื่อรับประทานโซเดียมเพิ่มขึ้นจะมีการเพิ่มความดันโลหิตแล้วเกิดการปรับตัวที่เรียกว่า pressure natriuresis เพื่อขับโซเดียมเพิ่มขึ้นทางปัสสาวะทำให้ความดันโลหิตปกติ กรณีผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังจะมีความสามารถขับโซเดียมลดลงเมื่อรับประทานโซเดียมเพิ่มขึ้น จึงทำให้เกิดความดันโลหิตสูงกลุ่มที่เรียกว่า salt-sensitive hypertension

รูปที่ 1

ระยะแรกของความดันโลหิตสูง เริ่มจากหลอดเลือดไตหดตัว (renal vasoconstriction) จากการกระตุ้น renal sympathetic nerves, renin angiotensin aldosterone system (RAAS), oxidative stress และ endothelin-1 เพิ่มขึ้นภายในไต และมีลดการสร้าง nitric oxide (NO) ภายในหลอดเลือดไตทำให้ภาวะ endothelial cell dysfunction มากขึ้น ทำให้เกิดความดันโลหิตสูงแบบ salt resistant และ renin dependent โดยที่การทำงานของไตปกติ ระยะต่อมาเกิดพยาธิสภาพของหลอดเลือดภายในไต (renal arteriolosclerosis) การอักเสบของท่อไต (tubulointerstitial inflammation) และการขาดเลือดของท่อไต (ischemic tubular injury) ทำให้เกิดความดันโลหิตสูงแบบ salt-sensitive, volume-dependent และ renal-dependent pathway

คำจำกัดความของความดันโลหิตสูง

คำจำกัดความของความดันโลหิตสูง คือ systolic blood pressure (SBP) มากกว่าหรือเท่ากับ 140 มิลลิเมตรปรอท หรือ diastolic blood pressure (DBP) มากกว่าหรือเท่ากับ 90 มิลลิเมตรปรอท และตามสมาคมความดันโลหิตสูงของประเทศไทย ปี พ.ศ. 2562 แบ่งความรุนแรงของโรค แสดงในรูปที่ 1 และนิยามความดันโลหิตสูงจากการวัดความดันโลหิตด้วยเครื่องชนิดติดตัวพร้อมวัดอัตโนมัติ (ambulatory blood pressure monitoring, ABPM) และเครื่องชนิดพกพาที่บ้าน (self หรือ home blood pressure monitoring, HBPM) ในรูปที่ 2

รูปที่ 2

การวัดความดันโลหิตด้วย ABPM ช่วยในการตรวจหาผู้ป่วยที่เป็น whitecoat hypertension และ masked hypertension และการวัดความดันโลหิตด้วย ABPM และ HBPM สัมพันธ์กับการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด และการเสียชีวิตในอนาคตได้ดีกว่าระดับความดันโลหิตในสถานพยาบาล โดยระดับความดันโลหิตในช่วงกลางคืนควรลดลงอย่างน้อยร้อยละ 10 เมื่อเทียบกับความดันโลหิตในช่วงกลางวัน ผู้ป่วยที่มีการลดลงของความดันโลหิตในช่วงกลางคืนน้อยกว่าร้อยละ 10 มีความเสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดระดับแอลบูมินในปัสสาวะ และโรคไตเรื้อรังระยะสุดท้ายมากกว่าผู้ป่วยที่ตรวจพบการลดลงของความดันโลหิตในช่วงกลางคืน และระดับความดันโลหิตในช่วงกลางคืนสัมพันธ์กับการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดดีกว่าความดันโลหิตในช่วงกลางวัน² ปัจจุบันจึงแนะนำให้ใช้การวัดความดันโลหิตที่บ้านในการติดตามผลการรักษาผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูง

รูปที่ 3

สาเหตุของความดันโลหิตสูง

ประมาณร้อยละ 80 – 95 ของผู้ป่วยความดันโลหิตสูงไม่ทราบสาเหตุ หรือเรียกว่า essential hypertension เชื่อว่าเป็นผลจากปัจจัยทางสิ่งแวดล้อม และทางกรรมพันธุ์ภายในครอบครัว ดังแสดงตามกลไกการเกิดความดันโลหิตสูง โดยมีอุบัติการณ์ของโรคพบเพิ่มขึ้นตามอายุ และประมาณร้อยละ 5 – 20 สามารถตรวจพบสาเหตุของความดันโลหิตสูง หรือเรียกว่า secondary hypertension ดังแสดงในรูปที่ 3

การประเมินผู้ป่วยความดันโลหิตสูง

การซักประวัติ การตรวจร่างกาย และการตรวจทางห้องปฏิบัติการเพื่อยืนยันว่าเป็นโรคความดันโลหิตสูงจริง ประเมินความรุนแรงของโรค ตรวจหา target organ damage จากความดันโลหิตสูง ได้แก่ กล้ามเนื้อหัวใจโต (left ventricular hypertrophy, LVH) ความดันโลหิตสูงขึ้นจอประสาทตา (hypertensive retinopathy) โรคหลอดเลือดแดงแข็ง และการตรวจพบแอลบูมินในปัสสาวะ เป็นต้น ตรวจหาโรคที่เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด เช่น โรคเบาหวาน โรคไขมันในเลือดสูง และโรคไต และสุดท้ายเพื่อตรวจหาโรคความดันโลหิตสูงที่มีสาเหตุดังกล่าวข้างต้น โดยการตรวจทางห้องปฏิบัติการเบื้องต้นตามคำแนะนำของสมาคมความดันโลหิตสูงของประเทศไทยในผู้ป่วยความดันโลหิตสูงทุกรายมีดังนี้

1. ระดับฮีโมโกลบิน และความเข้มข้นเลือด
2. ระดับน้ำตาลในเลือดขณะอดอาหาร และน้ำตาลสะสมในเลือด
3. ระดับไขมันในเลือด
4. คลื่นไฟฟ้าหัวใจ
5. ระดับครีเอทินินในเลือด และประเมินอัตราการกรองของไต
6. ระดับโซเดียม โพแทสเซียม และยูริกในเลือด
7. การทำงานของตับ
8. ตรวจปัสสาวะ และการตรวจโปรตีนในปัสสาวะ หรือแอลบูมินในปัสสาวะ
9. ภาพรังสีทรวงอก

สำหรับการตรวจเพิ่มเติมอื่น ๆ พิจารณาเป็นราย ๆ ไป ตามอาการ อาการแสดงของผู้ป่วย และการตรวจสืบค้นเพิ่มเติม เพื่อประเมินอวัยวะที่ถูกผลกระทบจากความดันโลหิตสูง เช่น คลื่นเสียงสะท้อนความถี่สูงหัวใจ (echocardiogram) ในผู้ป่วยที่มีความผิดปกติของคลื่นไฟฟ้าหัวใจ หรือมีอาการแสดงของการทำงานของหัวใจห้องล่างซ้ายผิดปกติ ประเมิน carotid intima media thickness (CIMT) คลื่นเสียงสะท้อนไต และดอปเปอร์ (doppler) ในผู้ป่วยที่การทำงานของไตผิดปกติ มีแอลบูมินในปัสสาวะ หรือสงสัยโรคความดันโลหิตสูงแบบทุติยภูมิ และภาพรังสีคอมพิวเตอร์ หรือคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้าสมองในผู้ป่วยที่มีอาการทางสมอง หรือมีความผิดปกติของความจำ 

อาการแสดงทางไตจากความดันโลหิตสูง

ส่วนใหญ่ของผู้ป่วยความดันโลหิตสูงระยะแรกจะมีการทำงานของไตปกติและปัสสาวะปกติ แต่อย่างไรก็ตาม เมื่อตรวจพยาธิสภาพไตจะพบรอยโรคที่หลอดเลือดเกิดขึ้นเป็น arteriolosclerosis และ vascular hyalinosis หากควบคุมความดันโลหิตไม่ดีเป็นระยะนานจะเริ่มตรวจพบแอลบูมินในปัสสาวะ หรือโปรตีนในปัสสาวะ ซึ่งส่วนใหญ่พบประมาณ 1 – 2 กรัมต่อวัน สุดท้ายทำให้การทำงานของไตลดลงตามจากการเกิดพยาธิสภาพของหลอดเลือดรุนแรงมากขึ้น ร่วมกับพบ tubulointerstitial inflammation/fibrosis, glomerular ischemic shrinking, glomerular sclerosis และ focal segmental glomerulosclerosis ได้ ดังนั้น การตรวจแอลบูมินในปัสสาวะจึงเป็นหลักฐานสำคัญของการเกิดพยาธิสภาพของหลอดเลือดไตในผู้ป่วยความดันโลหิตสูง

เป้าหมายของระดับความดันโลหิต

เป้าหมายของระดับความดันโลหิตส่วนใหญ่แนะนำลดความดันโลหิต น้อยกว่า 140/90 มิลลิเมตรปรอท และหากผู้ป่วยทนต่อการรักษาได้ดีสามารถปรับการรักษาจนระดับความดันโลหิตน้อยกว่า 130/80 มิลลิเมตรปรอท หรือประมาณ SBP 120-129 มิลลิเมตรปรอท เนื่องจากมีการศึกษา SPRINT trial โดยร้อยละ 28 ของผู้ป่วยเป็นผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังร่วมด้วย พบว่า การควบคุมความดันโลหิตอย่างเข้มงวด คือ ความดันโลหิตตัวบนน้อยกว่า 120 มิลลิเมตรปรอท เทียบกับ 140 มิลลิเมตรปรอท สามารถลดอัตราการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดโดยรวมในกลุ่มที่มีโรคไตเรื้อรังได้เช่นกัน³ ดังนั้น การควบคุมระดับความดันโลหิตอย่างเข้มงวดจึงมีประโยชน์ในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังเพื่อป้องกันการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด แต่อย่างไรก็ตาม การควบคุมระดับความดันโลหิตอย่างเข้มงวดเพิ่มอัตราการเกิดความดันโลหิตต่ำ หน้ามืดเป็นลม เกลือแร่ในเลือดผิดปกติ และไตวายเฉียบพลันเพิ่มมากขึ้นจึงจำเป็นต้องติดตามการรักษาอย่างใกล้ชิดในช่วงแรกของการปรับลดความดันโลหิต

เป้าหมายของระดับความดันโลหิตของกลุ่มผู้ป่วยสูงอายุมากกว่า 65 ปี แนะนำลดความดันโลหิต ประมาณ SBP 130 – 139 มิลลิเมตรปรอท เนื่องจากหากให้ยาเพื่อลดความดันโลหิตลงมากเกินไปอาจมีผลเสียมาก ดังนั้น ต้องพึงระวังผลข้างเคียงจากการลดความดันโลหิตแบบเข้มงวด โดยเฉพาะกลุ่มผู้ป่วยสูงอายุจากการเพิ่มอัตราการล้ม ความผิดปกติของเกลือแร่ในเลือด และการเกิดไตวายเฉียบพลันในช่วงแรกของการรักษาได้จากการลดความดันโลหิตอย่างรวดเร็ว

หลักฐานการควบคุมความดันโลหิตในโรคไตเรื้อรัง

จากการศึกษา AASK Collaborative Research Group ถึงผลของการควบคุมความดันโลหิตอย่างเข้มงวด คือ ความดันโลหิตตัวบนน้อยกว่า 130 มิลลิเมตรปรอท เทียบกับ 140 มิลลิเมตรปรอท สามารถลดอัตราการเกิดไตเรื้อรังระยะสุดท้าย หรือการเกิด doubling of plasma creatinine เฉพาะในกลุ่มที่มีโรคไตเรื้อรังที่มีโปรตีนในปัสสาวะมากกว่า 0.22 กรัมต่อกรัม ครีแอทินิน⁴ และจากการศึกษา Modification of Diet in Renal Disease Study (MDRD) ถึงผลของการควบคุมความดันโลหิตอย่างเข้มงวด คือ ความดันโลหิต mean arterial blood pressure น้อยกว่า 92 มิลลิเมตรปรอทเทียบกับ 107 มิลลิเมตรปรอท สามารถลดอัตราการเกิดไตเรื้อรังระยะสุดท้ายร้อยละ 32 (HR 0.68,95% CI, 0.57 to 0.82; P < 0.001) ในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังที่มีการทำงานของไต 13 – 55 มล./นาที/1.73 ตารางเมตร⁵ และการศึกษาแบบ meta-analyses และ systematic reviews พบว่า การควบคุมความดันโลหิตอย่างเข้มงวดสามารถชะลอการเสื่อมของไตได้ในในผู้ป่วยที่มีแอลบูมินในปัสสาวะ⁶

การรักษาความดันโลหิตสูง

การรักษาความดันโลหิตสูงควรเริ่มจากการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมชีวิต ได้แก่ การจำกัดเกลือในอาหารน้อยกว่า 5 กรัม/วัน การจำกัดปริมาณเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ โดยสำหรับผู้ชาย ไม่เกิน 2 ดื่มมาตรฐานต่อวัน และผู้หญิงไม่เกิน 1 ดื่มมาตรฐานต่อวัน ลดน้ำหนักในผู้ที่มีภาวะน้ำหนักเกิน หรืออ้วน การออกกำลังกายแบบแอโรบิกอย่างสม่ำเสมอ การรับประทานอาหารที่มีผักผลไม้เพิ่มขึ้น และลดอาหารที่มีไขมันอิ่มตัวสูง และงดสูบบุหรี่ เป็นต้น

การรักษาความดันโลหิตสูงด้วยยาลดความดันโลหิตเพื่อการลดโอกาสเสี่ยงของโรคหัวใจและหลอดเลือด โรคหลอดเลือดสมอง โรคไต และอัตราการเสียชีวิตควรเริ่มหลังการปรับเปลี่ยนการดำเนินชีวิตแล้วไม่สามารถควบคุมระดับความดันโลหิตได้ตามเป้าหมาย และควรพิจารณาเริ่มยาลดความดันโลหิตตามความเสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดดังแสดงในรูปที่ 4

รูปที่ 4

การเลือกใช้ยาลดความดันโลหิตสูง

ยารักษาความดันโลหิตสูงที่สำคัญ มีอยู่ 5 กลุ่มหลัก คือ angiotensin converting enzyme inhibitor (ACEI), angiotensin receptor blockers (ARB), beta-blocker (BB), calcium-channel blockers (CCB) และยาขับปัสสาวะ (thiazide และยาขับปัสสาวะที่ใกล้เคียงกับ thiazide ได้แก่ chlorthalidone และ indapamide)

การเลือกใช้ยาชนิดใดชนิดหนึ่งจาก 5 กลุ่มนี้ จะให้ประสิทธิภาพในการลดความดันโลหิต และลดอัตราการเกิดโรคทางระบบหัวใจและหลอดเลือดได้ใกล้เคียงกัน ดังนั้น หากจะเลือกยาเริ่มต้นในการรักษาความดันโลหิตสูงเพียงชนิดเดียวก็สามารถเลือกจากกลุ่มใดก็ได้ตามความเหมาะสม กรณีที่มีโรคร่วมแล้ว พบว่า ยาลดความดันโลหิตบางกลุ่มได้ประโยชน์มากขึ้นกว่ายาลดความดันโลหิตกลุ่มอื่น ๆ ซึ่งเรียกว่า compelling indications

ยาลดความดันโลหิตสูงในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง

1. ผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังที่มีโปรตีนในปัสสาวะ หรือแอลบูมินในปัสสาวะมากกว่า 300 มก./วัน ควรเลือกใช้ ACEI หรือ ARB เป็นกลุ่มแรก เนื่องจากยาสามารถลด intraglomerular pressure จากการขยาย efferent arteriole มากกว่า afferent arteriole จึงลดภาวะโปรตีนรั่วในปัสสาวะ ชะลอการเสื่อมของไตในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังได้^{7
   .}
   ACEI สามารถลดโปรตีนในปัสสาวะ และชะลอการเสื่อมของไตในผู้ป่วยได้ โดยเฉพาะสามารถลดอัตราการเกิดไตเรื้อรังระยะสุดท้ายในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 1 ได้⁸ สำหรับ ARB จากสองการศึกษาหลัก คือ Irbesartan Diabetic kidney disease Trial (IDNT)⁹ และ Reduction of End point in NIDDM with the Angiotensin II Antagonist Losartan (RENAAL) trial¹⁰ ศึกษาผลของยา irbesartan และ losartan ในผู้ป่วยโรคไตจากเบาหวานระยะแมคโครแอลบูมินในปัสสาวะ ติดตามเป็นระยะเวลา 2.6 – 3.4 ปี พบว่า ยากลุ่ม ARB สามารถลดอัตราการเกิดโรคไตเรื้อรังระยะสุดท้ายถึงร้อยละ 23 – 28 เมื่อเทียบกับยาลดความดันโลหิตกลุ่มอื่น ๆ โดยที่ระดับความดันโลหิตของผู้ป่วยทั้งสองกลุ่มไม่มีความแตกต่างกัน จึงเป็นหลักฐานสำคัญที่แนะนำให้เลือกใช้ยา ACEI/ARB ในการชะลอการเสื่อมของโรคไตจากเบาหวานที่สำคัญอ้างอิงจากการศึกษาแบบ meta-analysis ในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง จำนวน 564,768 ราย พบว่า ACEI/ARB สามารถลดโอกาสเกิดโรคไตเรื้อรังระยะท้ายประมาณร้อยละ 30 – 40 และลดการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจประมาณร้อยละ 18 – 24¹¹ จึงเป็นหลักฐานสำคัญที่แนะนำให้เลือกใช้ยา ACEI/ARB ในการชะลอการเสื่อมของโรคไต และป้องกันการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจ
   .
   ACEI ร่วมกับ ARB สามารถเพิ่มประสิทธิภาพในการลดโปรตีนในปัสสาวะในผู้ป่วยโรคไตจากเบาหวาน แต่พบว่า ยา ACEI ร่วมกับ ARB เพิ่ม อัตราการเกิดไตวายเฉียบพลัน การบำบัดทนแทนทางไต โพแทสเซียมในเลือดสูง และความดันโลหิตต่ำมากกว่ากลุ่มที่ได้รับ ACEI หรือ ARB อย่างเดียว¹² และจากการศึกษา Veterans Affairs Nephropathy in Diabetes (VA-NEPHRON-D) study ในผู้ป่วยเบาหวาน จำนวน 1,448 ราย ให้ผลเช่นเดียวกันว่า ยา ACEI ร่วมกับ ARB เพิ่มอัตราการเกิดไตวายเฉียบพลัน และโพแทสเซียมในเลือดสูงมากกว่ากลุ่มที่ได้รับ ACEI หรือ ARB อย่างเดียว และการศึกษานี้จำเป็นต้องยุติก่อนกำหนด เนื่องจากผลข้างเคียงของการรักษาดังกล่าว¹³ ดังนั้น ปัจจุบันจึงไม่แนะนำให้ยา ACEI ร่วมกับ ARB ในการควบคุมความดันโลหิตสูง และชะลอการเสื่อมของไต..
   .
   เห็นได้ว่า ผู้ป่วยโรคไตจากเบาหวานควรเลือกใช้ยากลุ่ม ACEI หรือ ARB เป็นกลุ่มแรก ยกเว้นผู้ป่วยมีข้อห้ามของการใช้ยา คือ ประวัติจากการใช้ยา ACEI หรือ ARB เกิด angioedema ภาวะโพแทสเซียมในเลือดสูง ภาวะหลอดเลือดแดงของไตตีบสองข้าง ภาวะไตวายเฉียบพลันและการตั้งครรภ์ เนื่องจากการใช้ยา ACEI หรือ ARB ในช่วงไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดความผิดปกติของหัวใจและหลอดเลือด คือ atrial septal defect หรือ ventricular septal defect และความเสี่ยงต่อการเกิดความผิดปกติของระบบประสาท คือ spina bifida หรือ microcephaly การใช้ยา ACEI หรือ ARB ในช่วงไตรมาสสอง และสามของการตั้งครรภ์เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดความผิดปกติทางไต คือ renal dysgenesis, oligohydramnios และเพิ่มอัตราการเสียชีวิตของทารกในครรภ์..
   เมื่อเริ่มรักษาหรือปรับขนาดยา ACEI หรือ ARB เป็นระยะเวลา 4 – 8 สัปดาห์ มีระดับครีแอทินินในเลือดเพิ่มขึ้นมากกว่าหรือเท่ากับร้อยละ 30¹⁴ ควรหยุดยา และหาสาเหตุของการเพิ่มขึ้นของระดับครีแอทินินในเลือด ได้แก่ ภาวะหลอดเลือดแดงของไตตีบสองข้าง ภาวะขาดสารน้ำต่าง ๆ หรือยาที่ใช้ร่วม เช่น NSIADs เป็นต้น และสุดท้ายควรใช้ยาอย่างระมัดระวังในผู้ป่วยที่มีระดับครีแอทินินในเลือดมากกว่า 3.0 มก./ดล.
   .
   
2. ผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังที่ไม่มีโปรตีนในปัสสาวะ หรือแอลบูมินในปัสสาวะน้อยกว่า 300 มก./วัน สามารถเลือกใช้ยาลดความดันโลหิตกลุ่มใดก็ได้ เช่น ACEI, ARB, CCB หรือ diuretic บทบาทของการเลือกใช้ยา ACEI/ARB ในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังที่มีโปรตีนรั่วในปัสสาวะน้อยกว่า 500 มก./วัน ในการชะลอการเสื่อมของโรคไต ไม่แตกต่างกับยา CCB, diuretic และ BB15 ดังนั้น ผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังที่แอลบูมินในปัสสาวะน้อยกว่า 300 มก./วัน สามารถเลือกใช้ยาลดความดันโลหิตกลุ่มใดก็ได้ เช่น ACEI, ARB, CCB หรือ diuretic สำหรับการเลือกใช้ยาขับปัสสาวะในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง ควรเลือกใช้ยาขับปัสสาวะกลุ่ม thiazide ในผู้ป่วยไตเรื้อรังที่มีการทำงานของไตมากกว่า หรือเท่ากับ 30 มล./นาที/1.73 ตารางเมตร ส่วนยาขับปัสสาวะ loop diuretic เลือกใช้ในผู้ป่วยไตเรื้อรังที่มีการทำงานของไตน้อยกว่า 30 มล./นาที/1.73 ตารางเมตร

การพิจารณายาลดความดันโลหิตร่วมกัน

จากการศึกษาต่าง ๆ ในผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูง รวมทั้งผู้ป่วยเบาหวาน และโรคไตเรื้อรัง ส่วนใหญ่แล้ว จำเป็นต้องใช้ยาลดความดันโลหิตอย่างน้อย 2 กลุ่ม เพื่อควบคุมความดันโลหิตให้ได้ตามเป้าหมาย โดยหลักการพิจารณายาลดความดันโลหิตร่วมกัน คือ เลือกใช้ยาลดความดันโลหิต 2 ชนิดที่สามารถเสริมฤทธิ์กันได้ดี ส่วนใหญ่แนะนำกลุ่ม ACEI หรือ ARB ร่วมกับ CCB หรือ diuretic เป็นหลัก นอกจากนี้ มีการศึกษาเพิ่มเติมจาก ACCOMPLISH study พบว่า การใช้ยากลุ่ม ACEI ร่วมกับ CCB สามารถลดอัตราการเจ็บป่วย และเสียชีวิตจากโรคหัวใจและหลอดเลือดประมาณร้อยละ 20 เมื่อเทียบกับการใช้ยากลุ่ม ACEI ร่วมกับ diuretic¹⁶ และเมื่อวิเคราะห์เพิ่มเติมถึงผลของยาต่อการเกิดโรคไตเรื้อรังพบเช่นเดียวกันว่า การใช้ยากลุ่มACEI ร่วมกับ CCB สามารถลดเกิดโรคไตเรื้อรังเท่ากับ 0.52 (95% CI 0.41-0.65)¹⁷ ต่อมามีการศึกษาแบบ meta-analysis ในผู้ป่วยความดันโลหิตสูงจำนวน 20,451 ราย ยืนยันว่ายากลุ่ม RAAS blocker ร่วมกับ CCB สามารถลดอัตราการเจ็บป่วย และเสียชีวิตจากโรคหัวใจและหลอดเลือดประมาณร้อยละ 20 เมื่อเทียบกับการใช้ยากลุ่ม RAAS blocker ร่วมกับยากลุ่มอื่น ๆ¹⁸ จึงเห็นได้ว่าการใช้ยา กลุ่ม ACEI หรือ ARB ร่วมกับ CCB เป็นทางเลือกหลักของการใช้ยาลดความดันโลหิตร่วมกัน

หากใช้ยา 2 ชนิดแล้วยังไม่สามารถควบคุมความดันโลหิตได้ ควรใช้ยารักษาความดันโลหิต 3 ชนิด โดยหนึ่งใน 3 ชนิดควรจะเป็นยาขับปัสสาวะ และหากใช้ยา 3 ชนิดแล้วยังไม่สามารถควบคุมความดันโลหิตได้เรียกว่า resistant hypertension ควรเพิ่ม spironolactone, BB และ alpha-blocker ตามลำดับ¹⁹ โดยผู้ป่วย resistant hypertension พบได้ประมาณร้อยละ 13 – 16 ของผู้ป่วยความดันโลหิตสูงทั้งหมด²⁰ โดยส่วนใหญ่พบในผู้ป่วยสูงอายุ อ้วน ความดันโลหิตที่ควบคุมไม่ดี โรคไตเรื้อรัง เบาหวาน โรคความดันโลหิตสูงที่มีสาเหตุ และพฤติกรรมชีวิตไม่เหมาะสม โดยมีแนวทางการประเมินและรักษา resistant hypertension ดังรูปที่ 5

รูปที่ 5

สรุป

ความดันโลหิตสูงเป็นโรคที่พบบ่อยประมาณร้อยละ 80 – 95 ของผู้ป่วยความดันโลหิตสูงไม่ทราบสาเหตุ และประมาณร้อยละ 5 – 20 สามารถตรวจพบสาเหตุของความดันโลหิตสูง หรือเรียกว่า secondary hypertension ควรได้รับการตรวจประเมิน การซักประวัติ การตรวจร่างกาย และการตรวจทางห้องปฏิบัติการเพื่อยืนยันว่าเป็นโรคความดันโลหิตสูงจริง ประเมินความรุนแรงของโรค ตรวจหา target organ damage จากความดันโลหิตสูง และตรวจหาโรคความดันโลหิตสูงที่มีสาเหตุในผู้ป่วยในกลุ่มที่ควรสงสัย secondary hypertension แล้วรักษาตามสาเหตุของโรค ควบคุมระดับความดันโลหิตอย่างเหมาะสม โดยเริ่มจากการปรับเปลี่ยนการดำเนินชีวิตและการเลือกยาลดความดันโลหิตตามข้อบ่งชี้ และติดตามการรักษา อย่างสม่ำเสมอในผู้ป่วยทุกราย เพื่อปรับความดันโลหิตสูงตามเป้าหมายในผู้ป่วยแต่ละราย และติดตามผลข้างเคียงของการรักษา

เอกสารอ้างอิง

1. Peralta CA, Norris KC, Li S, et al. Blood pressure components and end-stage renal disease in persons with chronic kidney disease: the Kidney Early Evaluation Program (KEEP). Arch Intern Med 2012;172:41-7.
2. Brotman DJ, Davidson MB, Boumitri M, Vidt DG. Impaired diurnal blood pressure variation and all-cause mortality. Am J Hypertens 2008;21:92-7.
3. Cheung AK, Rahman M, Reboussin DM, et al. Effects of Intensive BP Control in CKD. J Am Soc Nephrol 2017;28:2812-23.
4. Appel LJ, Wright JT, Jr., Greene T, et al. Intensive blood-pressure control in hypertensive chronic kidney disease. N Engl J Med 2010;363:918-29.
5. Sarnak MJ, Greene T, Wang X, et al. The effect of a lower target blood pressure on the progression of kidney disease: long-term follow-up of the modification of diet in renal disease study. Ann Intern Med 2005;142:342-51.
6. Upadhyay A, Earley A, Haynes SM, Uhlig K. Systematic review: blood pressure target in chronic kidney disease and proteinuria as an effect modifier. Ann Intern Med 2011;154:541-8.
7. Hostetter TH. Prevention of end-stage renal disease due to type 2 diabetes. N Engl J Med 2001;345:910-2.
8. Parving HH, Rossing P. The use of antihypertensive agents in prevention and treatment of diabetic nephropathy. Curr Opin Nephrol Hypertens 1994;3:292-300.
9. Lewis EJ, Hunsicker LG, Clarke WR, et al. Renoprotective effect of the angiotensin-receptor antagonist irbesartan in patients with nephropathy due to type 2 diabetes. N Engl J Med 2001;345:851-60.
10. Brenner BM, Cooper ME, de Zeeuw D, et al. Effects of losartan on renal and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med 2001;345:861-9.
11. Xie X, Liu Y, Perkovic V, et al. Renin-Angiotensin System Inhibitors and Kidney and Cardiovascular Outcomes in Patients With CKD: A Bayesian Network Meta-analysis of Randomized Clinical Trials. Am J Kidney Dis 2016;67:728-41.
12. Investigators O, Yusuf S, Teo KK, et al. Telmisartan, ramipril, or both in patients at high risk for vascular events. N Engl J Med 2008;358:1547-59.
13. Fried LF, Emanuele N, Zhang JH, et al. Combined angiotensin inhibition for the treatment of diabetic nephropathy. N Engl J Med 2013;369:1892-903.
14. Holtkamp FA, de Zeeuw D, Thomas MC, et al. An acute fall in estimated glomerular filtration rate during treatment with losartan predicts a slower decrease in longterm renal function. Kidney Int 2011;80:282-7.
15. Kent DM, Jafar TH, Hayward RA, et al. Progression risk, urinary protein excretion, and treatment effects of angiotensin-converting enzyme inhibitors in nondiabetic kidney disease. J Am Soc Nephrol 2007;18:1959-65.
16. Jamerson K, Weber MA, Bakris GL, et al. Benazepril plus amlodipine or hydrochlorothiazide for hypertension in high-risk patients. N Engl J Med 2008;359:2417-28.
17. Bakris GL, Sarafidis PA, Weir MR, et al. Renal outcomes with different fixed-dose combination therapies in patients with hypertension at high risk for cardiovascular events (ACCOMPLISH): a prespecified secondary analysis of a randomised controlled trial. Lancet 2010;375:1173-81.
18. Chi C, Tai C, Bai B, et al. Angiotensin System Blockade Combined With Calcium Channel Blockers Is Superior to Other Combinations in Cardiovascular Protection With Similar Blood Pressure Reduction: A Meta-Analysis in 20,451 Hypertensive Patients. J Clin Hypertens (Greenwich) 2016;18:801-8.
19. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Hypertension 2018;71:e13-e115.
20. Achelrod D, Wenzel U, Frey S. Systematic review and meta-analysis of the prevalence of resistant hypertension in treated hypertensive populations. Am J Hypertens 2015;28:355-61.