Salt Sensitivity in Asians

พญ. วรผกา มโนสร้อย
หน่วยระบบต่อมไร้ท่อ ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่
.

สรุปเนื้อหางานประชุมวิชาการประจำปี 2562 จัดโดย สมาคมความดันโลหิตสูงแห่งประเทศไทย วันที่ 8 กุมภาพันธ์ 2562

หนึ่งในลักษณะสำคัญของความดันโลหิตสูงที่พบได้บ่อยในชาวเอเชีย คือ การบริโภคเกลือที่สูง และทำให้เกิดภาวะ salt sensitivity ซึ่งภาวะ salt sensitivity คือ ภาวะที่มีการเพิ่มขึ้นของความดันโลหิตหลังจากการบริโภคเกลือ ในทางตรงกันข้ามหากความดันโลหิตไม่มีการเปลี่ยนแปลง หรือมีการลดลงหลังการบริโภคเกลือ จะเรียกว่าภาวะ salt resistance โดยการศึกษาเกี่ยวกับ salt sensitivityในเอเชียนั้นข้อมูลส่วนใหญ่มาจากประเทศจีน ญี่ปุ่น และอินเดีย

ในประเทศจีน มีรายงานการพบภาวะ salt sensitivity ในประชาชนราว 40% สำข้อมูลจากทั่วโลกนั้นสามารถพบภาวะ salt sensitivity ในผู้ที่มีความดันโลหิตปกติได้ประมาณ 25 – 50% และ 40 – 75% ในผู้ป่วยความดันโลหิตสูง ปัจจัยที่มีผลทำให้เกิดภาวะ salt sensitivity ได้แก่ สภาพแวดล้อม เช่น การบริโภคเกลือมากกว่าปกติ และการถ่ายทอดทางพันธุกรรม โดยพบว่า ในชนชาติจีนพบการถ่ายทอดภาวะนี้ทางพันธุกรรมถึง 50% และพบถึง 74% ในชนผิวดำ (แอฟริกัน) ภาวะ salt sensitivity ในชนชาติเอเชียนั้น พบว่า ภาวะนี้จะพบมากในผู้หญิง ผู้สูงอายุ ผู้ที่มีภาวะ metabolic syndrome หรือมีภาวะความดันโลหิตสูงอยู่ก่อนแล้ว ภาวะ salt sensitivity เป็นปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญอย่างหนึ่งของการเกิด cardiovascular mortality ซึ่งเทียบเคียงได้กับการมีภาวะความดันโลหิตสูง นอกจากนี้ มีรายงานพบความสัมพันธ์ของ salt sensitivity กับภาวะ left ventricularhypertrophy, stroke, chronic kidney disease และเพิ่มอัตราการเสียชีวิตที่เพิ่มมากขึ้นด้วย

การวินิจฉัยภาวะ salt sensitivity ในปัจจุบันยังไม่มีวิธีที่เป็นมาตรฐาน และมักทำได้ยาก เนื่องจากต้องอาศัยความร่วมมือและเวลาของผู้ป่วย วิธีการวินิจฉัยที่นิยมในการวิจัยมี 2 วิธี ได้แก่ outpatient dietary protocol และ inpatient protocol โดยการวินิจฉัยแบบ outpatient protocol ต้องอาศัยความร่วมมือผู้ป่วยในการรับประทานอาหาร high salt และ low salt อย่างละ 1 อาทิตย์ และมีการวัดความดันโลหิตในแต่ละช่วง ส่วน inpatient protocol นั้น ผู้ป่วยมีความจำเป็นต้องนอนโรงพยาบาลเพื่อให้ normal saline และ furosemide และวัดความดันโลหิตอย่างน้อย 2 วัน โดยพบว่า reproducibility rate ของ outpatient protocol สูงกว่า  inpatient protocol และมักนิยมใช้ในกระบวนการทางวิจัยมากกว่า สำหรับวิธีอื่น ๆ ที่สะดวกขึ้นในการวินิจฉัย salt sensitivity แต่ยังไม่เป็นที่นิยมในกระบวนการวิจัย ได้แก่ cold pressor test, การดู non-dipper จาก ambulatory monitoring blood pressure, renal exosomes เป็นต้น

Pathogenesis ของการเกิด salt sensitivity ปัจจุบันยังไม่สามารถสรุปได้ชัดเจน โดยมีผู้ตั้งสมมติฐานหลักอยู่ 2 สมมติฐาน ได้แก่ sodium handling theory (กระบวนการขับ sodium ทางไตผิดปกติ) และ vasodysfunction theory (ความผิดปกติของ total peripheral resistance) ซึ่งสมมติฐานเหล่านี้ มีข้อมูลสนับสนุนจากหลายระบบที่มาเกี่ยวข้อง เช่น  renin-angiotensinaldosterone system, atrial natriuretic peptides, nitric oxide and oxidative stress, sympathetic nervous system และ endothelin system เป็นต้น

การรักษาผู้ที่มี salt sensitivity ที่มีหลักฐานชัดเจนที่สุด คือ การจำกัดเกลือ โดย WHO ได้แนะนำให้จำกัดปริมาณเกลือน้อยกว่า 5 กรัม หรือคิดเป็นปริมาณ sodium ให้น้อยกว่า 2 กรัมต่อวัน โดยเกลือที่แนะนำควรเป็นเกลือที่ผสมไอโอดีน การออกกำลังกายอย่างสม่ำเสมอ สามารถลดการเกิด salt sensitivity ได้ และสำหรับผู้ที่มีความดันโลหิตสูง

ปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับการเกิด salt sensitivity

การเลือกให้ยา antihypertensive นั้น จาก meta-analysis พบว่า การให้ calcium channel blocker ร่วมกับ hydrochlorothiazide สามารถลดความดันโลหิตได้มากที่สุด แต่ในแง่ของการลดการเกิด complication เช่น cardiovascular mortality นั้น ยังไม่มีการศึกษาที่ชัดเจน ตามคำแนะนำของสมาคมความดันโลหิตสูงแห่งเอเชีย ได้แนะนำว่าในชนชาติเอเชียที่มีภาวะความดันโลหิตสูง ยาชนิดแรกที่แนะนำในการลดความดันโลหิตสูง คือ ยากลุ่ม calcium channel blocker หรือ ACEIs หรือ ARBs โดยร่วม หรือไม่ร่วมกับ diuretics ก็ได้ เนื่องจากในชนชาติเอเชียนั้น มีภาวะ salt sensitive ที่มาก และมีอัตราการบริโภคเกลือที่สูง

โดยสรุป หากพบผู้ป่วยที่มีลักษณะเข้าได้กับภาวะ salt sensitivity ได้แก่ ผู้หญิง สูงอายุ รูปร่างอ้วน ชนชาติเอเชียหรือแอฟริกัน หรือมีภาวะความดันโลหิตสูงร่วมด้วย ควรตระหนักไว้เสมอว่ากลุ่มประชากรเหล่านี้ อาจมีภาวะ salt sensitivity และควรให้การรักษาอย่างเหมาะสมต่อไป นอกจากนี้ ภาวะ salt sensitivity ยังต้องอาศัยการศึกษาวิจัยในอนาคต ในแง่ของ pathophysiology, genetics study รวมถึงการรักษาโดยเฉพาะข้อมูลที่เกี่ยวข้องในประเทศแถบเอเชีย และประเทศไทย

เอกสารอ้างอิง

1. Elijovich F, Weinberger MH, Anderson CA, Appel LJ, Bursztyn M, Cook NR, et al. Salt Sensitivity of Blood Pressure: A Scientifi Statement From the American Heart Association. Hypertension (Dallas, Tex : 1979). 2016;68(3):e7 – e46.
2. Zhao Q, Gu D, Chen J, Li J, Cao J, Lu F, et al. Blood pressure responses to dietary sodium and potassium interventions and the cold pressor test: the GenSalt replication study in rural North China. American journal of hypertension. 2014;27(1):72 – 80.
3. Weinberger MH, Fineberg NS, Fineberg SE, Weinberger M. Salt sensitivity, pulse pressure, and death in normal and hyperten sive humans. Hypertension (Dallas, Tex : 1979). 2001;37(2 Pt 2):429 – 32.
4. Manunta P, Lavery G, Lanzani C, Braund PS, Simonini M, Bodycote C, et al. Physiological interaction between alpha-adducin and WNK1-NEDD4L pathways on sodium-related blood pressure regulation. Hypertension (Dallas, Tex : 1979). 2008;52(2):366 – 72.
5. Castiglioni P, Parati G, Brambilla L, Brambilla V, Gualerzi M, Di Rienzo M, et al. Detecting sodium-sensitivity in hypertensive patients: information from 24-hour ambulatory blood pressure monitoring. Hypertension (Dallas, Tex : 1979). 2011;57(2):180 – 5.
6. Yatabe MS, Yatabe J, Yoneda M, Watanabe T, Otsuki M, Felder RA, et al. Salt sensitivity is associated with insulin resistance, sympathetic overactivity, and decreased suppression ofcirculating renin activity in lean patients with essential hypertension. The American journal of clinical nutrition. 2010;92(1):77 – 82.
7. Kurtz TW, DiCarlo SE, Pravenec M, Morris RC. Changing views on the common physiologic abnormality that mediates salt sensitivity and initiation of salt-induced hypertension: Japanese research underpinning the vasodysfunction theory of salt sensitivity. Hypertension research : offiial journal of the Japanese Society of Hypertension. 2019;42(1):6 – 18.
8. CookNR, Appel LJ, Whelton PK. Sodium Intake and All-Cause Mortality Over 20 Years in the Trials ofHypertension Prevention. Journal of the American College of Cardiology. 2016;68(15):1609 – 17.
9. Qi H, Liu Z, Cao H, Sun WP, Peng WJ, Liu B, et al. Comparative Effiacy of Antihypertensive Agents in Salt-Sensitive Hypertensive Patients: A Network Meta-Analysis. American journal of hypertension. 2018;31(7):835 – 46.
10. Rebholz CM, Gu D, Chen J, Huang JF, Cao J, Chen JC, et al. Physical activity reduces salt sensitivity of blood pressure: the Genetic Epidemiology Network of Salt Sensitivity Study. American journal of epidemiology. 2012;176 Supp