CIMjournal
ตัวอย่างผู้ป่วย

A young woman presented with abdominal pain for 2 months prior to admission


นพ. พลากร พนารัตน์
สาขาวิชาโรคติดเชื้อ ภาควิชาอายุรศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย

 

เคสผู้ป่วยหญิงไทยคู่อายุ 35 ปี มาด้วยอาการไข้ และถ่ายเหลว 2 วันก่อนมาโรงพยาบาล โดยผู้ป่วยรู้สึกไม่สบายตัวและมีอาการแน่นท้องมาประมาณ 2 เดือน มีแค่ไปคลินิกฉีดยาแก้ปวดเท่านั้น อาการทุเลาลงเพียงไม่กี่วันก็กลับมาเป็นใหม่ และช่วงหลังเริ่มทานได้น้อย ทั้งที่ไม่ได้เบื่ออาหารหรือคลื่นไส้อาเจียน แต่บอกว่าทานแล้วแน่นท้อง ไม่ค่อยหิว และ 2 วันก่อนมาโรงพยาบาล ผู้ป่วยมีไข้ ร่วมกับมีถ่ายเหลวมากขึ้นเป็นน้ำไม่มีมูกเลือด แน่นท้องเท่า ๆ เดิม น้ำหนักไม่ได้ชั่งแต่รู้สึกว่าลดลงในช่วงสองเดือนมานี้ จึงมาโรงพยาบาล ผู้ป่วยเดิมมีโรคประจำตัวคือ HIV infection เคยเปลี่ยนสูตรยาต้านไวรัสมาหลายครั้งเนื่องจากทานยาไม่สม่ำเสมอ และมีผลข้างเคียง (TDF-associated nephropathy) ปัจจุบันรับประทานยาต้านไวรัสเป็น stavudine, lamivudine และ darunavir boosted with ritonavir แต่ HIV viral load ไม่สามารถ suppress ได้ และ CD4+ T-cell count 110 cells/μL ไม่ได้ยา co-trimoxazole สำหรับ prophylaxis เนื่องจากเคยได้แล้วมีผลข้างเคียงเป็น Bone marrow suppression มีประวัติเคยเป็น pulmonary tuberculosis รักษาครบแล้ว ระหว่างนี้ พบว่า ผู้ป่วยมีผลข้างเคียงจากยา rifampicin เป็น hepatitis นอกจากนี้ ยังมีโรค AIHA เป็นมา 1 ปี ค่อย ๆ ปรับลดยา corticosteroid ลงได้ ก่อนมาโรงพยาบาล ครั้งนี้ทานเป็น prednisolone 15 mg/day

Physical examination: Vital signs body temperature 37.7°C, Blood pressure 110/80 mmHg, Pulse rate 110 beat per minute regular; HEENT – moderately pale conjunctivae, no icteric sclerae; Abdomen: soft, moderate tender at LUQ, liver just palpable BRCM, splenomegaly span 12 cm BLCM. ตรวจร่างกายระบบอื่น ๆ อยู่ในเกณฑ์ปกติ


ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการเบื้องต้น

CBC: Hb 6.5 g/dL, Hct 21.7%, MCV 89.7 fL/cell, WBC 23,220 cells/μL (PMN 96.5%, MN 3.3%), Platelet 296,000/μL

Blood chemistry: BUN 45 mg/dL, Cr 3.52 mg/dL, AST 13 U/L,ALT 17 U/L, ALP 95 U/L


Discussion

ในผู้ป่วยรายนี้มาด้วยปวดแน่นท้องด้านซ้ายซึ่งตรวจร่างกายแล้ว พบว่า มีม้ามโตมาก และมีถ่ายเหลวเฉียบพลัน ตำแหน่งของการเกิดโรคจึงน่าจะเป็น spleen และ small intestine และสาเหตุของการเกิดโรคคิดถึงจาก infection มากที่สุด เนื่องจากผู้ป่วยมีอาการไม่สบายตัวมานานซึ่งน่าจะเป็นภาวะไข้ที่อาจไม่รู้ตัวจากการได้ prednisolone ซึ่งทำให้บดบังอาการได้ และเป็นมาพร้อม ๆ กับอาการแน่นท้อง อิ่มเร็ว น้ำหนักลดร่วมกับผู้ป่วยมีภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องทั้งในแง่ของโรค HIV เดิม และการได้ยา corticosteroid จึงทำให้คิดถึง splenic abscess โดยเชื้อก่อโรคน่าจะมาทางกระแสเลือด และการดำเนินโรคไปอย่างช้า ๆ ทำให้ผู้ป่วยทนได้มานานแม้ม้ามจะมีขนาดใหญ่มาก ร่วมกับการได้ prednisolone ที่อาจบดบังอาการอักเสบได้ เชื้อก่อโรคที่ควรนึกถึง ในกรณีทั่วไป เช่น streptococci, staphylococci, E.coli, K.pneumoniae แต่ในผู้ป่วยติดเชื้อ HIV อย่างผู้ป่วยรายนี้อาจจะพบเชื้อจำเพาะบางชนิดได้บ่อยขึ้น ได้แก่ Salmonella spp., Mycobacterium spp. การวินิจฉัยแยกโรคอื่น ๆ ในผู้ป่วยรายนี้ ต้องแยกจากภาวะ hematologic malignancies เช่น lymphoma ที่สามารถมีอาการไข้ ร่วมกับม้ามโตได้ จะเห็นว่า ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการเบื้องต้นไม่สามารถระบุตำแหน่ง หรือสาเหตุของโรคได้ บอกได้แค่เพียงน่าจะมีการติดเชื้อ และมีภาวะซีดซึ่งอาจเป็นผลจากโรค AIHA เดิมหรือการติดเชื้อในครั้งนี้ก็ได้ ผู้ป่วยรายนี้ได้ทำการตรวจทางรังสีวินิจฉัยทั้ง ultrasound upper abdomen และ CT Abdomen (ดังรูป) พบว่า มี splenomegaly with a 10 x 12.7 x 15.4 cm cystic lesion in spleen with minimal free fluid at subsplenic area and pelvic cavity และไม่พบ intraabdominal lymphadenopathy ซึ่งทำให้คิดถึง splenic abscess จาก bacterial infection มากที่สุด ได้มีการเก็บเลือดส่ง blood culture และ ได้ให้ empiric antimicrobial agent เป็น ceftriaxone 2 gm IV OD ร่วมกับปรึกษาศัลยแพทย์เพื่อพิจารณาทำ drainage หลังจากได้ยาปฏิชีวนะไป 3 – 4 วัน ผู้ป่วยยังคงมีไข้ขึ้นเป็นวันเว้นสองวัน แต่อาการถ่ายเหลวดีขึ้น

ในที่สุดผลเพาะเชื้อเลือดขึ้นเป็น Salmonella group B susceptible to ceftriaxone and ciprofloxacin ทั้งสองขวด สรุปผู้ป่วยคนนี้ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น disseminated salmonellosis (septicemia with splenic abscess and gastroenteritis) และแม้ว่าผู้ป่วยจะได้รับการรักษาด้วยยาที่มีผลต่อเชื้อก่อโรค แต่ด้วยขนาดของ abscess ที่ใหญ่มาก จึงทำให้ยังตอบสนองต่อการรักษาไม่ดีพอ หลังจากเข้ารับการรักษามาได้ 14 วัน จึงได้ไปทำ splenic abscess drainage ได้ content เป็น brownishcolored pus ย้อมด้วย Gram stain พบเป็น few Gram negative rod with numerous polymorphonuclear cells ย้อมด้วย Acid fast stain ไม่พบเชื้อ Mycobacterium ผลเพาะเชื้อจาก pus ไม่ขึ้นอาจเนื่องจากได้รับได้รับการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะไปก่อนแล้วหลายวัน อย่างไรก็ตาม จากการย้อม Gram stain ลักษณะเชื้อที่พบก็เข้าได้กับ Salmonella spp. หลังจากได้รับการระบาย อาการไข้ดีขึ้น ทานได้มากขึ้น จึงเปลี่ยนยาปฏิชีวนะเป็น ciprofloxacin และเอาสายระบายออก ระยะเวลาของการให้ยาต้องอาศัยอาการทางคลินิกร่วมกับ imaging


รูป CT Abdomen: splenomegaly with large cystic lesion (axial and coronal view)


Salmonellosis in HIV patients

โดยปกติแล้ว การติดเชื้อ non-typhoidal Salmonella (NTS) gastroenteritis ในผู้ป่วยภูมิคุ้มกันปกติ ไม่จำเป็นต้องได้รับการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะ เนื่องจากสามารถหายได้เอง และการให้ยาจะทำให้เชื้ออยู่ในร่างกายเป็น carrier ได้นานขึ้น อย่างไรก็ตาม การติดเชื้อ NTS ในผู้ป่วยติดเชื้อ HIV จะมีเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิด bacteremia 20 – 100 เท่า และเสี่ยงต่อการเสียชีวิตถึง 7 เท่า เทียบกับผู้ป่วยที่ไม่ได้ติดเชื้อ HIV การเกิด NTS bacteremia นั้นพบว่า มีความสัมพันธ์กับ low CD4+T-cell count ด้วย นอกจากนี้ ยังสามารถเกิดเป็นการติดเชื้อเฉพาะที่ตามอวัยวะต่าง ๆ นอกลำไส้ได้อีกด้วย เช่น ลิ้นหัวใจ เส้นเลือดแดง ปอด กระดูกและข้อ อวัยวะในช่องท้อง (ดังเช่น splenic abscess ในผู้ป่วยรายนี้) และอื่น ๆ การติดเชื้อ NTS หลาย ๆ ครั้งนั้นถือเป็น AIDS-defining illness อย่างหนึ่ง เนื่องจากภูมิคุ้มกันของร่างกายที่แย่ลง (cell-mediated immune response) ทำให้ไม่สามารถขจัดเชื้อออกไปได้ การรักษาด้วยยาต้านไวรัสจะช่วยลดอุบัติการณ์การติดเชื้อ NTS ได้ ยาที่เลือกใช้กับระยะเวลาการรักษาจะขึ้นกับว่า มีการติดเชื้อที่ระบบใด และมี bacteremia ร่วมด้วยหรือไม่ ในการติดเชื้อบางตำแหน่งการรักษาจะต้องใช้วิธี surgical drainage ร่วมด้วย ในกรณีที่มี bacteremia ร่วมด้วย แนะนำให้ใช้ยากลุ่ม fluoroquinolones, cotrimoxazole, or ceftriaxone เป็นระยะเวลาอย่างน้อย 4 – 6 สัปดาห์ ร่วมกับมี clinical and radiologic improvement ในกรณีที่ยังเป็นซ้ำอาจพิจารณาให้เป็น longterm suppressive therapy ด้วย fluoroquinolones หรือ cotrimoxazole ขึ้นกับผลความไวต่อยา

 

เอกสารอ้างอิง

  1. Lawrence C. Madoff. Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases. 8th ed. 2015.
  2. David A. Pegues, Samuel I. Miller. Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases. 8th ed. 2015.
  3. AIDSinfo. Guidelines for the prevention and treatment of opportunistic infections in HIV-infected adults and adolescents: recommendations from the Centers for Disease Control and Prevention, the National Institutes of Health, and the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America 2013.

 

 

เราใช้คุกกี้เพื่อพัฒนาประสิทธิภาพ และประสบการณ์ที่ดีในการใช้เว็บไซต์ของคุณ คุณสามารถศึกษารายละเอียดได้ที่ นโยบายความเป็นส่วนตัว และสามารถจัดการความเป็นส่วนตัวเองได้ของคุณได้เองโดยคลิกที่ ตั้งค่า

Privacy Preferences

คุณสามารถเลือกการตั้งค่าคุกกี้โดยเปิด/ปิด คุกกี้ในแต่ละประเภทได้ตามความต้องการ ยกเว้น คุกกี้ที่จำเป็น

ยอมรับทั้งหมด
Manage Consent Preferences
  • คุกกี้ที่จำเป็น
    Always Active

    ประเภทของคุกกี้มีความจำเป็นสำหรับการทำงานของเว็บไซต์ เพื่อให้คุณสามารถใช้ได้อย่างเป็นปกติ และเข้าชมเว็บไซต์ คุณไม่สามารถปิดการทำงานของคุกกี้นี้ในระบบเว็บไซต์ของเราได้

  • คุกกี้เพื่อการวิเคราะห์

    คุกกี้ประเภทนี้จะทำการเก็บข้อมูลการใช้งานเว็บไซต์ของคุณ เพื่อเป็นประโยชน์ในการวัดผล ปรับปรุง และพัฒนาประสบการณ์ที่ดีในการใช้งานเว็บไซต์ ถ้าหากท่านไม่ยินยอมให้เราใช้คุกกี้นี้ เราจะไม่สามารถวัดผล ปรับปรุงและพัฒนาเว็บไซต์ได้

  • คุกกี้เพื่อปรับเนื้อหาให้เข้ากับกลุ่มเป้าหมาย

    คุกกี้ประเภทนี้จะเก็บข้อมูลต่าง ๆ รวมทั้งข้อมูลส่วนบุคคลเกี่ยวกับตัวคุณ เพื่อเราสามารถนำมาวิเคราะห์ และนำเสนอเนื้อหา ให้ตรงกับความเหมาะสมกับความสนใจของคุณ ถ้าหากคุณไม่ยินยอมเราจะไม่สามารถนำเสนอเนื้อหาและโฆษณาได้ไม่ตรงกับความสนใจของคุณ

บันทึก