Antibiotics use in VUCA World

น.ต.หญิง พญ. ศิริพร ผ่องจิตสิริ
สาขาโรคติดเชื้อ กองกุมารเวชกรรม
โรงพยาบาลภูมิพลอดุลยเดช กรมแพทย์ทหารอากาศ

สรุปเนื้อหางานประชุมใหญ่ประจำปี 2563 ครั้งที่ 24 จัดโดย สมาคมโรคติดเชื้อในเด็กแห่งประเทศไทย วันที่ 17 ตุลาคม 2563

“VUCA World” เป็นคำย่อของความผันผวน (Volatility) ความไม่แน่นอน (Uncertainty) ความสลับซับซ้อน (Complexity) และความคลุมเครือ (Ambiguity) ในสถานการณ์ “VUCA World” นั้น บางครั้งเราเรียกว่า “The New Normal หรือความเป็นปกติแบบใหม่” จึงจำเป็นอย่างยิ่งที่เราต้องพร้อมรับต่อการเปลี่ยนแปลงไปสู่โลกที่มีการขับเคลื่อนอย่างรวดเร็ว ด้วยการมีส่วนร่วมทันต่อเหตุการณ์ เพื่อให้สามารถตัดสินได้อย่างรวดเร็ว และตอบสนองได้อย่างเหมาะสม มีการพัฒนาอย่างต่อเนื่องไม่หยุดนิ่ง ตลอดจนการทำงานเชิงรุก

การติดเชื้อแบบเฉียบพลันของทางเดินหายใจเป็นสาเหตุสำคัญที่ทำให้เด็กไทยต้องเข้ารับการรักษาทั้งในแผนกผู้ป่วยในและผู้ป่วยนอก สถานการณ์ปัจจุบันพบมีไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) ส่งผลกระทบให้ผู้ป่วยทางเดินหายใจเพิ่มสูงขึ้นทั่วโลก อาการเริ่มต้นมักคล้ายคลึงกัน จึงเป็นการยากที่จะวินิจฉัยหาเชื้อสาเหตุได้ถูกต้องแม่นยำในเบื้องต้นมีการใช้เทคนิคใหม่ ๆ ที่มีความไวความจำเพาะสูง ให้ผลการตรวจที่รวดเร็ว ทำให้การค้นหาเชื้อสาเหตุเป็นไปได้รวดเร็ว แม่นยำมากขึ้น

ในเด็กเชื้อก่อโรคมักเป็นเชื้อไวรัส การค้นหาเชื้อก่อโรคเป็นสิ่งสำคัญเพื่อพิจารณาว่าสมควรได้ยาปฏิชีวนะหรือไม่ รวมถึงการให้ยาต้านไวรัสไข้หวัดใหญ่ และถ้าสมควรได้ยา ควรให้ยาชนิดใด เชื้อแบคทีเรียก่อนโรคปอดอักเสบที่สำคัญในเด็ก¹ ได้แก่ S.pneumonia, H.influenza และยังพบสาเหตุจาก atypical bacteria เป็นสาเหตุในเด็กไทยร้อยละ 15 – 18.8 ซึ่งใกล้เคียงกับการศึกษาในต่างประเทศ^{2, 3}

ในปัจจุบันยังไม่พบการตรวจทางห้องปฏิบัติการใดที่ใช้วินิจฉัยแยกสาเหตุของปอดอักเสบจากการติดเชื้อแบคทีเรียหรือไวรัส หรือเป็นการติดเชื้อร่วมกันได้อย่างชัดเจน ไม่ว่าจะเป็นการตรวจนับเม็ดเลือด ภาพรังสีทรวงอก และ acute phase reactants เช่น ESR หรือ C-reactive protein (CRP)⁴ การย้อมสีกรัม (gram stain) และการทำเพาะเชื้อจากเสมหะ จากการศึกษา meta-analysis ผลเพาะเชื้อจากเลือดในผู้ป่วยเด็กที่เป็นปอดอักเสบชุมชนรุนแรง พบเชื้อแบคทีเรียก่อโรคร้อยละ 9.9 และพบร้อยละ 4.2 สำหรับปอดอักเสบชุมชนที่ไม่รุนแรง⁶ ดังนั้น ควรใช้ประวัติ ตรวจร่างกาย ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการร่วมกันในการพิจารณาว่าโรคปอดอักเสบนั้นเกิดจากเชื้อใด

สิ่งส่งตรวจควรเก็บจาก Nasopharyngeal (NP) swab, bronchoalveolar lavage, nasal washes หรือ nasal aspirates ขึ้นกับชนิดของชุดตรวจ และอาการของผู้ป่วย สามารถตรวจหาไวรัส และหรือแบคทีเรียชนิดพร้อมกันในครั้งเดียวแต่ละชุดตรวจมีความไวและความจำเพาะแตกต่างกัน ดังนั้น แพทย์ควรแปลผลการตรวจอย่างระมัดระวังว่าเชื้อที่ตรวจพบเป็นสาเหตุของการเกิดโรคหรือไม่ การตรวจ multiplex PCR มีประโยชน์ในแง่ระบาดวิทยา ทำให้ทราบถึงการแพร่ระบาดของเชื้อ ลดระยะเวลาการนอนโรงพยาบาล และลดการใช้ยาปฏิชีวนะในเด็กที่ติดเชื้อระบบทางเดินหายใจได้ การตรวจหาเชื้อด้วยวิธีทางโมเลกุลเป็นวิธีการจำแนกชนิดของแบคทีเรียที่มีความไวสูง โดยจะจำแนกชนิดของเชื้อแบคทีเรียจากส่วนประกอบทางพันธุกรรมที่จำเพาะต่อเชื้อ 16S rDNA ข้อดีของการตรวจด้วยวิธีนี้ คือ ใช้จำแนกชนิดของเชื้อได้แม้จะเพาะเชื้อไม่ขึ้น หรือเป็นแบคทีเรียที่เจริญเติบโตช้า และได้ผลเร็ว แต่ข้อจำกัด คือ ราคาแพงไม่เหมาะที่จะนำมาใช้ในขั้นตอนปกติของการจำแนกเชื้อในห้องปฏิบัติการ

เนื่องจากการแยกสาเหตุโรคปอดอักเสบว่าเกิดจากเชื้อไวรัส หรือแบคทีเรีย ทำได้ยากในเบื้องต้น ถ้าผู้ป่วยมีอาการหนัก เช่น มีภาวะหายใจล้มเหลวควรส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการอย่างเหมาะสม และพิจารณาให้ยาปฏิชีวนะไปก่อน ในบางครั้งอาจพบการติดเชื้อแบคทีเรียและไวรัสร่วมกัน หลังจากได้ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการแล้วค่อยพิจารณาปรับเปลี่ยนยาปฏิชีวนะต่อไป เช่น หยุดยาปฏิชีวนะเมื่อแน่ใจว่าโรคปอดอักเสบไม่ได้เกิดจากเชื้อแบคทีเรีย หรือเปลี่ยนยาเป็นยาที่ครอบคลุมเชื้อแคบ (narrow spectrum) ในผู้ป่วยที่อาการไม่รุนแรง และพิจารณาแล้วว่าน่าจะเป็นจากเชื้อไวรัสมากที่สุด อาจยังไม่ให้ยาปฏิชีวนะ และติดตามอาการอย่างใกล้ชิด ถ้าอาการเลวลง หรือมีอาการ อาการแสดง หรือผลทางห้องปฏิบัติการ บ่งถึงการติดเชื้อแบคทีเรียจึงค่อยเริ่มยาปฏิชีวนะ ผู้ป่วยที่มีอาการติดเชื้อไวรัส ต่อมาอาการเลวลง เช่น มีไข้สูงขึ้นใหม่ อาการทางปอดแย่ลง ต้องนึกถึงภาวะ secondary bacterial infection

เมื่อพิจารณาจากเชื้อก่อโรค และความไวต่อยาปฏิชีวนะ ควรให้ยาเบื้องต้นเป็น amoxicillin เพราะมีประสิทธิภาพดีต่อ S.pneumoniae ราคาถูก และผลข้างเคียงน้อยกว่า amoxicillin-clavulanic acid สำหรับ macrolide แนะนำใช้ในกรณีสงสัยติดเชื้อ atypical bacteria ยา levofloxacin อาจมีที่ใช้ในกรณีไม่มียาอื่นรักษาได้ เช่น ในผู้ป่วยที่แพ้ penicillin แบบ anaphylaxis

สำหรับผู้ป่วยปอดอักเสบที่รับไว้รักษาในโรงพยาบาล ถ้าไม่สงสัยเชื้อดื้อยาให้ยาปฏิชีวนะเบื้องต้นเป็น ampicillin ขนาดสูงทางหลอดเลือดดำ ถ้าสงสัยเชื้อดื้อยา หรืออาการรุนแรง และไม่เคยได้รับวัคซีนนิวโมคอคคัส และวัคซีนเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากฮิบ ควรเริ่มด้วย cefotaxime หรือ ceftriaxone ทางหลอดเลือดดำ ควรให้ยา macrolide ร่วมด้วยในผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรง หรือไม่ดีขึ้นจากการให้ยาปฏิชีวนะเบื้องต้น หรือสงสัยติดเชื้อ atypical bacteria กรณีผู้ป่วยที่มีน้ำ หรือหนองในช่องเยื่อหุ้มปอด นอกจากให้ยารักษาตามที่กล่าวไปแล้ว ควรเพิ่มยาที่ครอบคลุมเชื้อ S.aureus ด้วย เช่น cloxacillin

ผู้ป่วยปอดอักเสบที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อน ถ้าอาการดีขึ้น ไข้ลดลงภายใน 48 – 72 ชั่วโมง ควรให้ยาปฏิชีวนะนาน 7 – 10 วัน กรณีให้ยาปฏิชีวนะ 48 – 72 ชั่วโมงแล้วผู้ป่วยยังมีไข้ อาการไม่ดีขึ้น อาจเนื่องจากมีการติดเชื้อไวรัสทางเดินหายใจอื่น ๆ ร่วมด้วย หรือยาปฏิชีวนะไม่ครอบคลุมเชื้อก่อโรค หรือเชื้อก่อโรคเดิมปรับตัวดื้อยา หรือมีการติดเชื้อในโรงพยาบาล หรือมีภาวะแทรกซ้อน ควรซักประวัติ ตรวจร่างกาย และตรวจทางห้องปฏิบัติการเพิ่มเติม เพื่อวินิจฉัยสาเหตุ และปรับเปลี่ยนการรักษา และยาปฏิชีวนะ ผู้ป่วยที่มีน้ำ หรือหนอง ในช่องเยื่อหุ้มปอดควรให้ยาปฏิชีวนะนาน 2 – 4 สัปดาห์ ขึ้นอยู่กับการระบายหนองในช่องเยื่อหุ้มปอด และการตอบสนองต่อการรักษา¹

โรคติดเชื้อทางเดินหายใจเป็นสาเหตุการเจ็บป่วยที่พบบ่อยในเด็ก ส่วนมากมีสาเหตุจากเชื้อไวรัส เนื่องจากอาการ อาการแสดง การตรวจทางห้องปฏิบัติการมีความไว และความจำเพาะไม่มากพอที่จะช่วยแยกการติดเชื้อไวรัส หรือแบคทีเรียในเบื้องต้น ทำให้แพทย์มักให้ยาปฏิชีวนะในการรักษามากเกินความจำเป็น นอกจากไม่เกิดประโยชน์แล้วยังก่อให้เกิดผลเสียได้ในสถานการณ์ “VUCA World” จึงจำเป็นอย่างยิ่งที่แพทย์ต้องปรับตัวให้ทันต่อสถานการณ์ เพื่อให้สามารถตัดสินได้อย่างรวดเร็ว ให้การวินิจฉัย และให้ยาปฏิชีวนะได้อย่างเหมาะสม เพื่อไม่ก่อให้เกิดเชื้อดื้อยาต่อไปในอนาคต

เอกสารอ้างอิง

1. Bradley JS, Byington CL, Shah SS, et al. The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age: Clinical Prectice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2011; 53: e25 – 76.
2. Lochindarat S, Suwanjutha S, Prapphal N, et al. Mycoplasma pneumonia and Chlamydophila pneumonia in children with community-acquired pneumonia in Thailand. Int J Tuberc Lung Dis 2007; 11: 814 – 9.
3. Prapphal N, Suwanjutha S, Durongkaveroj P, et al. Prevalence and clinical presentations of atypical pathogens infection in community-acquired pneumonia in Thailand. J Med Assoc Thai 2006; 89: 1412 – 9.
4. Korppi M, Heiskanen-Kosma T, Leinonen M. White blood cells, C-reactive protein and erythrocyte sedimentation rate in pneumococcal pneumonia in clidren. Eur Respir J 19977; 10: 1125 – 9.
5. Prapasiri P, Jareinpituk S, Keawpan A, et al. Epidemiology of radiographically-confirmed and bacteremic pneumonia in rural Thailand. Southeast Asian J Trop Med Public Health 2008; 39: 706 – 18.
6. Iroh Tam PY, Bemstein E, Ma X, et al. Blood culture in evaluation of pediatric community-acquired pneumonia: A systematic review and meta-analysis. Hosp Pediatr 2015; 5: 324 – 6.