อาการทางคลินิกของผู้ป่วยโควิด 19 ในเด็ก

น.อ.หญิง จุฑารัตน์ เมฆมัลลิกา
กองกุมารเวชกรรม รพ.ภูมิพลอดุลยเดช พอ.

สรุปเนื้อหาการประชุมประจำปี 2565 สมาคมโรคติดเชื้อในเด็กแห่งประเทศไทย วันที่ 3 ธันวาคม 2564

.

อาการทางคลินิกของผู้ป่วยเด็กที่ติดเชื้อ SARS-CoV-2 หรือโควิด-19 มีได้หลากหลาย ส่วนใหญ่จะมีไม่มีอาการหรืออาการน้อย พบรายงานของอาการที่รุนแรงได้น้อยมาก มักจะพบอาการที่รุนแรงนี้ในผู้ป่วยที่มีโรคประจำตัว และพบกลุ่มอาการอักเสบหลายระบบที่เกี่ยวข้องกับโรคโควิด-19 ในเด็ก (Multisystemic Inflammatory Syndrome in Children, MIS-C) ส่วนอาการโควิด-19 เรื้อรัง (long covid) พบได้น้อยมาก

อาการและอาการแสดงของผู้ป่วยโควิด-19 ในเด็ก อาการทางคลินิกของผู้ป่วยเด็กที่ติดเชื้อโควิด-19 ^1-3 สามารถแบ่งได้เป็น

1. โรคโควิด-19 เฉียบพลัน (Acute COVID-19) คือ มีอาการของการติดเชื้อโควิดนับตั้งแต่มีอาการจนถึง 4 สัปดาห์ ซึ่งแบ่งได้เป็น
   
   1. อาการที่พบบ่อย ส่วนใหญ่ (ร้อยละ 15-42) มักจะไม่มีอาการหรืออาการน้อย ผู้ชายและผู้หญิงเป็นได้พอๆกัน อายุที่พบบ่อยประมาณ 7 ปี อาการที่พบบ่อยได้แก่ ไข้/ไข้หนาวสั่น และไอ อาการอื่นๆ ที่อาจพบได้แก่ หายใจลำบาก ปวดเมื่อยกล้ามเนื้อ น้ำมูกไหล ปวดศีรษะ คลื่นไส้อาเจียน ปวดท้อง ท้องเสีย เจ็บคอ อ่อนเพลีย และสูญเสียการได้กลิ่นและการรับรส^{1, 4-6} อาการทางคลินิกของผู้ป่วยเด็กที่ติดเชื้อโควิด-19 สามารถแบ่งตามช่วงอายุต่างๆได้^{1, 4, 5, 7} แสดงดังตารางที่ 1
      .
      ตารางที่ 1 แสดงอาการทางคลินิกของผู้ป่วยเด็กที่ติดเชื้อโควิด-19 แบ่งตามช่วงอายุต่าง ๆ.
      นอกจากนี้อาจพบอาการทางคลินิกของอวัยวะอื่นๆ ได้แก่ 
      • อาการทางระบบหัวใจและหลอดเลือด พบได้น้อยมาก เช่น หัวใจล้มเหลว ใจสั่น กล้ามเนื้อหัวใจอักเสบ เยื่อหุ้มหัวใจอักเสบ ภาวะช็อกจากหัวใจ ลิ่มเลือดอุดตันที่ปอด และหัวใจขาดเลือดชนิด (STEMI)
      • อาการทางระบบทางเดินอาหาร อาจพบได้โดยไม่จำเป็นต้องมีอาการทางระบทางเดินหายใจร่วมด้วย ส่วนใหญ่พบ ท้องเสีย อาเจียน และปวดท้อง
      • อาการทางระบบประสาท พบได้บ่อยในเด็กที่นอนโรงพยาบาล ได้แก่ ปวดศีรษะ encephalopathy ภาวะชัก และอ่อนแรง พบได้ร้อยละ 16, 15, 8 และ 7 ตามลำดับ⁸ บางการศึกษา (ซึ่งรวม MIS-C ด้วยร้อยละ 36) พบอาการทางระบบประสาทได้ร้อยละ 22 ส่วนใหญ่หายได้เอง มีเพียงร้อยละ 12 ที่มีอาการรุนแรง เช่น severe encephalopathy, stroke, การติดเชื้อในระบบประสาทส่วนกลาง, demyelination, Guillain-Barre syndrome และ สมองบวม ที่รุนแรงมากมี neurologic deficit ร้อยละ 7 และ เสียชีวิต ร้อยละ 3
      • อาการทางผิวหนัง พบได้ไม่บ่อย ได้แก่ maculopapular rash, ลมพิษ, vesicular eruption, transient livedo reticularis, acral peeling หรือ covid toes (ลักษณะเป็นรอยช้ำสีม่วงแดงบริเวณปลายนิ้วเท้า)⁹
        .
        สำหรับเด็กทารกอายุน้อยกว่า 1 ปี มักจะเป็นกลุ่มที่ได้รับการรักษาในโรงพยาบาลได้บ่อย พบว่า มีอาการกินได้น้อย (poor feeding) และมีไข้ไม่ทราบสาเหตุ อาการอื่นๆ ที่อาจพบได้ ได้แก่ อาการหวัด ไอ อาเจียน และท้องเสีย^{7, 10}.
        
        การดำเนินของโรคโควิด-19 ในเด็ก ส่วนใหญ่หายเป็นปกติภายใน 4 สัปดาห์ จากการศึกษา พบว่าส่วนใหญ่อาการดีขึ้นภายใน 2-7 วัน (ค่ามัธยฐาน 6 วัน) เด็กที่อายุน้อยมักจะหายไวกว่า อาการเรื้อรังที่เป็นยาวนานกว่าหนึ่งเดือนพบน้อยมาก¹¹.
        .
        การตรวจภาพรังสีปอดในเด็กให้พิจารณาตามความจำเป็น ไม่ได้ทำเป็น routine ให้พิจารณาทำเมื่อมีอาการของระบบทางเดินหายใจส่วนล่าง หรือมีปัจจัยเสี่ยงต่อการดำเนินของโรคที่รุนแรงมากหรือภาวะแทรกซ้อน¹ ข้อมูลจาก Systematic review พบความผิดปกติจากภาพเอกซเรย์หรือเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ประมาณร้อยละ 44⁴ การศึกษา meta-analysis พบความผิดปกติจากการทำเอซเรย์คอมพิวเตอร์ร้อยละ 63 อ่านผลเป็น ground glass opacities, bilateral lesions, และ consolidation or pneumotic infiltrations ร้อยละ 37, 28 และ 22 ตามลำดับ¹² ไม่ค่อยพบภาวะ pleural effusion ยกเว้นกรณี MIS-C
        .
        
   2. กลุ่มอาการรุนแรงในระยะเฉียบพลัน (Severe acute covid-19) พบได้น้อยมาก ประมาณร้อยละ 2-3 มักพบในผู้ที่มีโรคประจำตัวอยู่ก่อนแล้ว และพบความผิดปกติได้มากกว่าหนึ่งระบบขึ้นไป จาก pooled analysis 7 ประเทศ (ฝรั่งเศส เยอรมัน อิตาลี สเปน เกาหลีใต้ อังกฤษ และอเมริกา) พบอัตราการป่วยตายในเด็กอายุน้อยกว่า 19 ปี เท่ากับ 0.17 ต่อประชากร 100,000 คน^13-14 สาเหตุของการที่พบว่าผู้ป่วยโควิด-19 ในเด็กอาการรุนแรงน้อยกว่าในผู้ใหญ่ยังไม่ทราบแน่ชัด แต่มีหลายทฤษฏี เช่น เกิด cytokine release syndrome น้อยกว่า การติดเชื้อไวรัสร่วมกันหลายชนิด (co-infection) อาจทำให้มีการกวนกัน หรือ Receptor ของเชื้อไวรัสโควิด (ACE2 receptor) ในทางเดินหายใจของเด็กน้อยกว่าผู้ใหญ่ เป็นต้น¹ โรคประจำตัวที่พบว่าเป็นปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดอาการที่รุนแรงได้แก่ โรคทางพันธุกรรม (เช่น Down syndrome) โรคทางระบบประสาท โรคทางเมตาโบลิก โรคหัวใจและหลอดเลือดแต่กำเนิด โรคอ้วน (BMI > 95^th percentile) โรคเบาหวาน โรคหอบหืดและปอดเรื้อรัง โรคซีดชนิด sickle cell anemia และ โรคที่มีการกดภูมิคุ้มกันของร่างกาย ส่วนเด็กอายุน้อยกว่า 1 ปี อาจพบความเสี่ยงต่อโรคที่รุนแรงได้บ้าง แต่ไม่เสมอไป¹ นอกเหนือจากอาการทางคลินิกที่บ่งชี้ว่ามีอาการรุนแรง เช่น หอบเหนื่อย (dyspnea) หายใจเร็ว (tachypnea) และ/หรือภาวะขาดออกซิเจน (hypoxia) การพบ inflammatory marker สูงขึ้น เช่น CRP, procalcitonin, IL-6, ferritin และD-dimer ก็ยังสัมพันธ์กับโรคที่รุนแรงด้วย
      .
      
2. อาการโควิด-19 เรื้อรังหรือภาวะหลังการติดเชื้อโควิด-19 (Long COVID หรือ Post-COVID conditions) ผู้ป่วยจะมีอาการเกิดขึ้นหลังการติดเชื้อโควิดไปแล้วตั้งแต่ 4 สัปดาห์ขึ้นไป ซึ่งอาการของการติดเชื้อโควิดในครั้งแรกนั้นอาจเป็นแบบไม่มีอาการ หรืออาการรุนแรงน้อยไปจนถึงรุนแรงมากก็ได้ ภาวะหลังการติดเชื้อโควิด-19 ต้องแยกจาก ผลกระทบจากโรคโควิด-19 เฉียบพลัน (acute and post-acute effects of COVID-19) โรคประจำตัวเดิมที่ไม่เคยได้รับการวินิจฉัย (unmasking of pre-existing health conditions) และการติดเชื้อโควิดซ้ำ (SARS-CoV-2 reinfection)²
   ภาวะหลังการติดเชื้อโควิด-19 สามารถแบ่งได้เป็น 3 กลุ่ม²
   1. อาการแสดงใหม่หรือยืดเยื้อ (New or ongoing symptoms) มีอาการได้หลากหลาย พบได้ตามหลังการติดเชื้อโควิด-19 ทุกๆความรุนแรง มักจะมีความคาบเกี่ยวกันระหว่างภาวะแทรกซ้อนของอวัยวะต่างๆกับผลจากการรักษาหรือการนอนโรงพยาบาล อาการที่พบมีหลายระบบแสดงดังตารางที่ 2
      .
      ตารางที่ 2 แสดงอาการแสดงของภาวะหลังติดเชื้อโควิด-19^{2, 3
      .}
      การดำเนินของโรคโควิดในเด็ก ส่วนใหญ่หายเป็นปกติภายใน 4 สัปดาห์ พบรายงานผู้ป่วยที่มีอาการโควิด-19 เรื้อรังน้อยมาก ปัจจุบันข้อมูลของอาการโควิด-19 เรื้อรังในเด็กมีจำกัด ยังต้องมีการศึกษาเพิ่มเติมต่อไป การศึกษา systematic review พบว่า อาการโควิด-19 เรื้อรัง ที่พบได้บ่อยเรียงตามลำดับจากมากไปหาน้อยคือ อาการทั่วไป (อ่อนเพลีย อ่อนแรง ไข้) อารมณ์และจิตใจ (วิตกกังวล ซึมเศร้า นอนไม่หลับ) ระบบประสาทและการรับรู้ (สูญเสียความจำและความสนใจ สับสน การรับรู้ลดลง) และไขข้อและกล้ามเนื้อ (ปวดข้อ ปวดกล้ามเนื้อ ไม่อยากเคลื่อนไหว)¹⁵ การศึกษาอาการโควิด-19 เรื้อรังในผู้ป่วยเด็กที่ประเทศอิตาลี (1 ก.ย.2563 – 1 ม.ค.2564) จำนวน 129 คน อายุ 11 + 4.4 ปี เป็นหญิงร้อยละ 48 (ในจำนวนนี้รวม MIS-C 3 คนและกล้ามเนื้อหัวใจอักเสบ 2 คน) ประเมินที่ 162.5 + 113.7 วันหลังการวินิจฉัย ผลการศึกษาพบว่า ร้อยละ 42 หายเป็นปกติดี ที่เหลือยังคงมีอาการ 1-2 อาการและ ตั้งแต่ 3 อาการขึ้นไป ร้อยละ 36 และ 22 ตามลำดับ อาการที่พบบ่อยได้แก่ นอนไม่หลับ อาการระบบทางเดินหายใจ (เจ็บ/แน่นหน้าอก) แน่นจมูก เพลีย ปวดกล้ามเนื้อ ไม่มีสมาธิและปวดข้อ ร้อยละ 19, 15, 12, 11, 10, 10 และ 7 ตามลำดับ¹⁶ อีกการศึกษาที่ประเทศรัสเซีย (2 เม.ย.2563 – 26 ส.ค.2563) เป็นการสัมภาษณ์ทางโทรศัพท์ ในผู้ป่วยเด็กอายุน้อยกว่าหรือเท่ากับ 18 ปี ที่ได้รับการรักษาตัวในโรงพยาบาล อายุเฉลี่ย 10.4 ปี เป็นเพศหญิงร้อยละ 52 วันที่นัดติดตามเฉลี่ย 256 (223-271) วัน พบว่า มีอาการอ่อนเพลีย นอนไม่หลับ มีปัญหาของเส้นประสาทรับความรู้สึก และมีปัญหาหลายๆอย่างรวมกัน ร้อยละ 11, 7, 6 และ 8 ตามลำดับ และอาการต่างๆ ลดลงเมื่อเวลาผ่านไป^{17
      .}
      
   2. กลุ่มอาการอักเสบหลายระบบที่เกี่ยวข้องกับโรคโควิด-19 ในเด็ก (Multisystem Inflammatory Syndrome in Children; MIS-C) พบได้ค่อนข้างน้อยในเด็ก แต่มีความรุนแรงมาก จะมีอาการตามหลังการป่วยแบบเฉียบพลันแบบใดก็ได้ ลักษณะอาการคล้ายคลึงกับอีกหลายๆ โรค ได้แก่ Kawasaki disease, toxic shock syndrome และ Macrophage activation syndrome (MAS) เป็นต้น¹⁸ ลักษณะทางคลินิกของ MIS-C และKawasaki disease แสดงดังตารางที่ 3
      .
      ตารางที่ 3  แสดงเกณฑ์การวินิจฉัย Multisystem Inflammatory Syndrome in children^{2, 18, 19}
      หมายเหตุ คัดลอกมาจาก แนวทางปฏิบัติในการวินิจฉัย และดูแลรักษากลุ่มอาการอักเสบหลายระบบที่เกี่ยวข้องกับโรคโควิด-19 ในเด็ก (Multisystem Inflammatory Syndrome in Children; MIS-C) ในประเทศไทย ฉบับวันที่ 4 ตุลาคม 2564 โดยราชวิทยาลัยกุมารแพทย์แห่งประเทศไทย สมาคมโรคติดเชื้อแห่งประเทศไทย ชมรมกุมารแพทย์โรคหัวใจแห่งประเทศไทย สมาคาโรคระบบหายใจและเวชบำบัดวิกฤตในเด็ก ชมรมโรคข้อและรูมาติซั่มในเด็กแห่งประเทศไทย สมาคมโลหิตวิทยาแห่งประเทศไทย. Available at: https://www.thaipediatrics.org/pages/Doctor/Detail/46/387.
      (คำย่อ RCPCH: Royal college of pediatric and child health (UK); CDC: Center for disease control and prevention (USA); WHO: World health organization)
      .
      
   3. ผลกระทบจากการติดเชื้อโควิด-19 หรือจากการนอนโรงพยาบาล เช่น Post-Intensive Care Syndrome (PICS) อาการอ่อนเพลียอย่างรุนแรง ปัญหาด้านการคิดวิเคราะห์และตัดสินใจ และPost-traumatic stress disorder (PTSD)²นอกจากนี้การติดเชื้อโควิด-19 อาจพบการติดเชื้อร่วมกับจุลชีพอื่นๆ ได้ โดยเฉพาะเชื้อก่อโรคทางเดินหายใจ จากการศึกษาแบบ systematic review ในเด็กจำนวน 1,183 คน (26 ประเทศ) พบการติดเชื้อร่วมร้อยละ 5.6 เชื้อก่อโรคที่พบบ่อยได้แก่ Mycoplasma pneumoniae ไข้หวัดใหญ่ และ Respiratory syncytial virus (RSV) ร้อยละ 58, 11 และ 10 ตามลำดับ²¹การป้องกันโรคโควิด-19 ที่ดีที่สุดคือการฉีดวัคซีนป้องกันไวรัสโควิด-19 ส่วนการใช้ชีวิตวิถีใหม่ (new normal) การรักษาอนามัยส่วนตนที่ดีโดย การรักษาระยะห่าง สวมใส่หน้ากากอนามัย และล้างมืออย่างสม่ำเสมอ ก็เป็นวิธีที่ดี แต่เป็นไปได้ยากสำหรับเด็ก โดยเฉพาะเด็กเล็ก ดังนั้นการฉีดวัคซีนป้องกันไวรัสโควิด-19 น่าจะมีประโยชน์อย่างมากในเด็ก

สรุป พบการติดเชื้อโควิดในผู้ป่วยเด็กน้อยกว่าในผู้ใหญ่ อาการและอาการแสดงส่วนใหญ่ค่อนข้างน้อยหรือไม่แสดงอาการ อาการที่รุนแรงพบได้ในกลุ่มผู้ป่วยที่มีโรคประจำตัวและในกลุ่มอาการ MIS-C พบอาการโควิด-19 เรื้อรงในเด็กได้ไม่มาก ส่วนใหญ่ของผู้ป่วยเด็กมักจะหายได้เองเป็นปกติภายใน 4 สัปดาห์

เอกสารอ้างอิง

1. Deville JG, Song E, Ouellette CP. COVID-19: Clinical manifestations and diagnosis in children-UpToDate. Available at: https://www.uptodate.com/contents/covid-19-clinical-manifestations-and-diagnosis-in-children. Last updated: Feb 04, 2022. (Accessed on Feb 14, 2022).
2. Centers for Disease Control and Prevention Health Alert Network (HAN). Multisystem inflammatory Syndrome in Children (MIS-C) associated with Coronavirus Disease 2019 (COVID 19) Available at: https://emergency.cdc.gov/han/2020/han00432.asp. Update May 14, 2020. (Accessed on Feb 14, 2022).
3. COVID-19 rapid guideline: managing COVID-19. London: National Institute for Health and Care Excellence (NICE); 2021 Nov 3. (NICE Guideline, No. 191.)Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK571450/ (Accessed on Feb 14, 2022).
4. Irfan O, Muttalib F, Tang K, et al. Clinical characteristics, treatment and outcomes of paediatric COVID-19: a systematic review and meta-analysis. Arch Dis Child 2021;106(5):440-448.
5. Stokes EK, Zambrano LD, Anderson KN, et al. Coronavirus disease 2019 case surveillance-United States, January 2022-May30, 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2020;69(24):759-765.
6. Viner RM, Ward JL, Hudson LD, et al. Systematic review of revies of symptoms and signs of COVID-19 in children and adolescents. Arch Dis Child 2020;0:1-6.
7. Mark EG, Golden WC, Gilmore MM, et al. Community-Onset Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 Infection in Young Infants: A Systematic Review. J Pediatr. 2021 Jan;228:94-100.e3.
8. Fink EL, Robertson CL, Wainwright MS, et al. Prevalence and Risk Factors of Neurologic Manifestations in Hospitalized Children Diagnosed with Acute SARS-CoV-2 or MIS-C. Pediatr Neurol 2021; 128:33.
9. Galván Casas C, Català A, Carretero Hernández G, et al. Classification of the cutaneous manifestations of COVID-19: a rapid prospective nationwide consensus study in Spain with 375 cases. Br J Dermatol. 2020 Jul;183(1):71-77.
10. Liu X, Tang J, Xie R, et al. Clinical and Epidemiological Features of 46 Children <1 Year Old With Coronavirus Disease 2019 in Wuhan, China: A Descriptive Study. J Infect Dis 2020; 222:1293.
11. Molteni E, Sudre CH, Canas LS, et al. Illness duration and symptom profile in symptomatic UK school-aged children tested for SARS-CoV-2. Lancet Child Adolesc Health. 2021 Oct;5(10):708-718.
12. Nino G, Zember J, Sanchez-Jacob R, et al. Pediatric lung imaging features of COVID-19: A systematic review and meta-analysis. Pediatr Pulmonol 2021; 56:252.
13. Bhopal SS, Bagaria J, Olabi B, Bhopal R. Children and young people remain at low risk of COVID-19 mortality. Lancet Child Adolesc Health 2021; 5:e12.
14. Correction to Lancet Child Adolesc Health 2021; published online March 10. https://doi.org/10.1016/S2352-4642(21)00066-3. Lancet Child Adolesc Health 2021; 5:e18.
15. Michelen M, Monaharan L, Elkheir N, et al. Characterising long COVID: a living systematic review. BMJ Global Health 2021;6:e005427.
16. Buonsenso D, Munblit D, Rose CD, et al. Acta Paediatr 2021 Jul;110(7):2208-2211. 
17. Osmanov IM, Spiridonova E, Bobkova P, et al.; and the Sechenov StopCOVID Research Team. Risk factors for post-COVID-19 condition in previously hospitalised children using the ISARIC Global follow-up protocol: a prospective cohort study. Eur Respir J. 2022 Feb 3;59(2):2101341.
18. ราชวิทยาลัยกุมารแพทย์แห่งประเทศไทย สมาคมโรคติดเชื้อในเด็กแห่งประเทศไทย ชมรมกุมารแพทย์โรคหัวใจแห่งประเทศไทย สมาคมโรคระบบหายใจและเวชบำบัดวิกฤตในเด็ก ชมรมโรคข้อและรูมาติซั่มในเด็กแห่งประเทศไทย สมาคมโลหิตวิทยาแห่งประเทศไทย. แนวทางปฏิบัติในการวินิจฉัย และดูแลรักษากลุ่มอาการอักเสบหลายระบบที่เกี่ยวข้องกับโรคโควิด-19 ในเด็ก (Multisystem Inflammatory Syndrome in Children; MIS-C) ในประเทศไทย ฉบับวันที่ 4 ตุลาคม Available at: https://www.thaipediatrics.org/pages/Doctor/Detail/46/387. Update October 6, 2021. (Accessed on Feb 14, 2022).
19. Multisystem inflammatory syndrome in children and adolescents with COVID-19. Available at: https://www.who.int/publications/i/item/multisystem-inflammatory-syndrome-in-children-and-adolescents-with-covid19. Updated May 15, 2020. (Accessed on Feb 14, 2022).
20. Royal College of Pediatrics and Child Health. Guidance Paediatrics multisystem inflammatory syndrome temporally associated with COVID-19. http://www.rcpch.ac.uk/sites/default/files/2020-05/COVID-19-Paediatric-multisystem-%20inflammatory%20syndrome-20200501.pdf. Update September, 2020. (Accessed on Feb 14, 2022)
21. Hoang A, Chorath K, Moreira A, et al. COVID-19 in 7780 pediatric patients: A systematic review. EClinicalMedicine 2020; 24:100433.