นพ.วีรวัฒน์ มโนสุทธิ
สถาบันบำราศนราดูร
.
สรุปเนื้อหาจากงานประชุม การอบรมระยะสั้นจัดโดย สมาคมโรคติดเชื้อในเด็กแห่งประเทศไทย วันที่ 24 กุมภาพันธ์ 2560
ในปัจจุบันการรักษาผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยว่าติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซีชนิดเรื้อรังได้รับการพัฒนาไปอย่างรวดเร็วเช่นเดียวกับการรักษาผู้ป่วยติดเชื้อไวรัสเอชไอวี จากเหตุการณ์ดังกล่าวการรักษาไวรัสตับอักเสบซีด้วยยาในกลุ่ม DAA (Direct acting antivirus) ให้ผลในการรักษาหายขาดได้มากกว่าร้อยละ 95 โดยเฉพาะอย่างยิ่งในกลุ่มที่ยังไม่เกิดภาวะตับแข็ง และยังให้ผลการตอบสนองต่อการรักษาที่ดีและไม่แตกต่างกันระหว่างกลุ่มผู้ป่วยที่ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซีอย่างเดียวและกลุ่มที่มีการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซีและไวรัสเอชไอวีร่วมด้วย ในปัจจุบันยาในกลุ่ม DAA ที่ใช้ในการรักษาผู้ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซีได้ถูกบรรจุอยู่ในบัญชียาหลักแห่งชาติ ส่งผลให้ผู้ป่วยมีโอกาสเข้าถึงยาในกลุ่ม DAA เพิ่มสูงขึ้น ดังนั้น แพทย์ผู้ดูแลรักษาผู้ป่วยไวรัสเอชไอวีจึงควรมีองค์ความรู้พื้นฐานในการดูแลรักษาโรคติดเชื้อ 2 ชนิดนี้ร่วมกัน ในบทความนี้จะเน้นความรู้และการดูแลขั้นพื้นฐานเกี่ยวกับไวรัสตับอักเสบซีที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อนหรือก่อนส่งต่อให้ผู้เชี่ยวชาญ และประเด็นการปรับเปลี่ยนสูตรยาต้านไวรัสเอชไอวีในกรณีที่ต้องมีการรักษา 2 โรคนี้ร่วมกันให้สำหรับแพทย์เวชปฏิบัติ พยาบาล และบุคลากรทางการแพทย์ที่ดูแลผู้ป่วยติดเชื้อไวรัสเอชไอวี
จากรายงานขององค์การอนามัยโลกพบว่าประชากรในภูมิภาคเอเชียตะวันออกเฉียงใต้มีอัตราชุกของผู้ที่ติดเชื้อไวรัสสองชนิดนี้ร่วมกันสูงเป็นอันดับสองรองจากภูมิภาคแอฟริกา และกลุ่มผู้ป่วยชายรักร่วมเพศที่ติดเชื้อเอชไอวีมีความเสี่ยงในการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซีสูง ผู้ป่วยชายรักร่วมเพศที่ไม่ติดเชื้อเอชไอวีถึง 4 เท่า ภายหลังจากที่ผู้ได้รับเชื้อไวรัสตับอักเสบซี พบว่า ประมาณร้อยละ 50 ถึง 80 ของผู้ได้รับเชื้อจะมีการดำเนินของโรคเป็นแบบชนิดเรื้อรังและร้อยละ 15 ถึง 56 ของกลุ่มผู้ที่ติดเชื้อดังกล่าวจะมีการดำเนินของโรคสู่การเกิดภาวะตับแข็งและเกิดมะเร็งตับตามมาได้ ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดที่ตำแหน่งอื่นภายนอกตับ (extrahepatic manifestations) ที่พบได้ เช่น การเกิดภาวะโรคหลอดเลือดหัวใจ ภาวะดื้อต่ออินซูลินและเบาหวาน ภาวะความจำเสื่อม (neuro-cognitive impairment) ภาวะไตอักเสบและไตวาย ในผู้ป่วยที่ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซีและเอชไอวีร่วมกันจะพบว่า มีปริมาณไวรัสตับอักเสบซีในเลือดสูงกว่าและมีการดำเนินของโรคที่กล่าวมาข้างต้นเร็วขึ้น หลักในการรักษาผู้ป่วยที่ติดเชื้อไวรัสสองชนิดนี้ร่วมกันนั้น ในปัจจุบันพิจารณาให้การรักษาไวรัสตับอักเสบซี ตามปกติเหมือนในผู้ป่วยไวรัสตับอักเสบซีที่ไม่มีการติดเชื้อไวรัสเอชไอวีร่วมด้วยเนื่องจากผลการตอบสนองในการรักษาโดยยาในกลุ่ม DAA ไม่แตกต่างกัน ดังแสดงในรูปที่ 1 แต่ประเด็นสำคัญที่ต้องคำนึงถึงคือการหลีกเลี่ยงยาที่มีปฏิกิริยาระหว่างยาที่ใช้รักษาไวรัสตับอักเสบซีและเอชไอวี ในกรณีที่ผู้ป่วยต้องรักษาทั้งสองโรคพร้อมกันควรเริ่มการรักษาด้วยยาต้านไวรัสเอชไอวีก่อนจนกระทั่งปริมาณไวรัสเอชไอวีลดต่ำลงจนคงที่ก่อนแล้ว จึงเริ่มรักษาไวรัสตับอักเสบซีต่อไป
รูปที่ 1 เปรียบเทียบผลการรักษาไวรัสตับอักเสบซีด้วยยา DAA ระหว่างผู้ป่วยไวรัสตับอักเสบซีอย่างเดียวกับผู้ป่วยติดเชื้อไวรัสเอชไอวีและตับอักเสบซีร่วมกัน
สำหรับแพทย์ที่ต้องดูแลผู้ติดเชื้อไวรัส 2 ชนิดนี้ร่วมกันข้อมูลทางคลินิกของไวรัสตับอักเสบซีที่ควรทราบก่อนเริ่มการรักษา ได้แก่ ปริมาณและชนิดของสายพันธุ์ ระยะการดำเนินของโรคตับ การตรวจคัดกรองมะเร็งตับได้รับการรักษาไวรัสตับอักเสบซีมาก่อนหรือไม่ ส่วนในประเด็นของไวรัสเอชไอวีนั้น ได้แก่ ปริมาณไวรัสล่าสุดในกรณีที่รับยาต้านไวรัสอยู่ ปริมาณเม็ดเลือดขาวซีดีสี่ ผลการทดสอบเชื้อไวรัสดื้อยาและประวัติการแพ้ยาต้านไวรัส และผู้ป่วยทุกรายควรได้รับการตรวจการทำงานของไต ตรวจหาการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบี เนื่องจากมีรายงานของการเกิด reactivation ของไวรัสตับอักเสบบี ภายหลังได้รับยา DAA ได้ ดังนั้น จึงควรให้ยาต้านไวรัสเอชไอวีที่ครอบคลุมเชื้อไวรัสตับอักเสบบีก่อนที่จะเริ่มการรักษาไวรัสตับอักเสบซี และภาวะโรคร่วมอื่น ๆ ในปัจจุบันแนะนำว่าผู้ที่ได้รับการวินิจฉัยว่าติดเชื้อไวรัสเอชไอวีทุกรายควรได้รับการเจาะเลือดตรวจanti-HCV เพื่อคัดกรองการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซีและผู้ที่ยังมีความเสี่ยงต่อเนื่องควรมีการตรวจคัดกรองทุกปี ในกรณีที่ผู้ป่วยตรวจเลือดพบว่า anti-HCV ให้ผลบวกควรทำการตรวจ HCV core antigen (HCV Ag) หรือ HCV RNA ในเลือดเพื่อยืนยันการติดเชื้อ หากตรวจไม่พบ HCV Ag หรือ HCV RNA ให้ทำการตรวจซํ้าอีกครั้งที่ 3 ถึง 6 เดือนถัดมา ถ้ายังตรวจไม่พบ HCV Ag หรือ HCV RNA แสดงว่า anti-HCV ที่ตรวจพบครั้งแรกเป็นภาวะผลบวกลวง หรืออาจหายจากการติดเชื้อไปแล้ว ส่วนในกรณีที่ตรวจพบ HCV Ag หรือ HCV RNA แสดงว่าเป็นการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซีเรื้อรังให้ดำเนินการประเมินสภาพและการทำงานของตับโดยตรวจความสมบูรณ์ของเม็ดเลือด ค่าการทำงานของตับ ค่าการแข็งตัวของเลือด (coagulogram) ตรวจอัลตร้าซาวนด์เพื่อประเมินดูสภาพและระยะโรคของตับ ประเมินความรุนแรงของพังผืดในเนื้อตับ ตรวจสายพันธุ์ไวรัสตับอักเสบซีการตรวจประเมินความรุนแรงของพังผืดในตับและภาวะตับแข็งสามารถทำได้หลายวิธี เช่น การตรวจชิ้นของตับ ตรวจวัดความยืดหยุ่นของเนื้อตับด้วย transient elastography หรือด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง (acoustic radiation force impulse imaging) เป็นต้น
รูปที่ 2 การจำแนกยาต้านไวรัสตับอักเสบซีในกลุ่ม DAA และแนวทางการบริหารยาร่วมกันภายในกลุ่ม
.
รูปที่ 3 แสดงปฏิกิริยาระหว่างยาต้านไวรัสเอชไอวีในกลุ่ม nucleoside reverse transcriptase inhibitors (3A) และ non-nucleoside reverse transcriptase inhibitors (3B) กับยา DAA
ยารักษาไวรัสตับอักเสบบีเรื้อรังที่มีจำหน่ายอยู่ประเทศไทย ได้แก่ (1) pegylated interferon alfa 2a หรือ 2b (2) ribavirin (3) sofosbuvir (4) daclatasvir (5) sofosbuvir/ledipasvir (6)elbasvir/grazoprevir (7) sofosbuvir/ velpatasvir ตัวยาชนิดที่ 3 ถึง 7 จัดเป็นยาในกลุ่ม DAA รูปที่ 2 แสดงชนิดของยาในกลุ่มดังกล่าวโดยแบ่งกลุ่มย่อยตามกลไกการออกฤทธิ์และแสดงหลักในการบริหารยา 2 ชนิดที่ต่างกลุ่มกันมาบริหารร่วมกัน ยกตัวอย่างเช่น การนำยา sofosbuvir มาบริหารร่วมกับยา daclatasvir แบบรับประทานแยกเม็ด การนำยา sofosbuvir มาบริหารร่วมกับยา ledipasvir หรือ velpatasvir การนำยา elbasvir มาบริหารร่วมกับยา grazoprevir ในรูปแบบยาเม็ดรวม เป็นต้น โดยยาในกลุ่ม DAA นี้อยู่ในรูปแบบของยาเม็ดรับประทาน หลักในการเลือกสูตรยาและระยะเวลาในการรักษาไวรัสตับอักเสบซีขึ้นอยู่กับภาวะการเกิดตับแข็งและชนิดสายพันธุ์ของไวรัส ในบทความนี้จะไม่ขอกล่าวถึงรายละเอียดของแต่ละสายพันธุ์แต่โดยทั่วไปให้การรักษานาน 12 สัปดาห์ แต่ในกรณีเกิดภาวะตับแข็งอาจต้องใช้เวลานานถึง 24 สัปดาห์ร่วมกับมีการบริหารยา ribavirine ร่วมด้วย ถ้าในกรณีต้องมีการบริหารยา ribavirine ร่วมด้วยควรหลีกเลี่ยงยาต้านไวรัสเอชไอวีบางชนิด ได้แก่ zidovudine stavudine และ didanosine ยา DAA หลายชนิดโดยเฉพาะกลุ่ม NS5A inhibitor และ HCV PIs inhibitor มีปฏิกิริยากับยาต้านไวรัสเอชไอวีโดยเฉพาะอย่างยิ่ง efavirenz โดยที่ยา efavirenz จะไปลดระดับยา DAA หลายชนิด เช่น daclatasvir, elbasvir/grazoprevir, sofosbuvir/velpatasvir ทำให้เกิดภาวะล้มเหลวในการรักษาและก่อให้เกิดการดื้อยาต้านไวรัสตับอักเสบซีเกิดขึ้นได้ รูปที่ 3 แสดงตัวอย่างปฏิกิริยาระหว่างยาต้านไวรัสเอชไอวีในกลุ่ม nucleoside reverse transcriptase inhibitors (NRTIs) และ non-nucleoside reverse transcriptase inhibitors (NNRTIs) ซึ่งเป็นยาต้านไวรัสเอชไอวีที่นำมาใช้ในการรักษาผู้ป่วยในประเทศไทยมากที่สุดในปัจจุบันกับยาต้านไวรัสตับอักเสบซีในกลุ่ม DAA ดังนั้น จะเห็นได้ว่าในการบริหารยาต้านไวรัสเอชไอวีร่วมกับยาต้านไวรัสตับอักเสบซีในกลุ่ม DAA จะต้องคำนึงถึงประเด็นของปฏิกิริยาระหว่างยาเป็นสำคัญและจะต้องมีการปรับเปลี่ยนสูตรยาให้เหมาะสมโดยในรูปที่ 4 แสดงสรุปการปรับยาต้านไวรัส ยกตัวอย่างเช่น กรณีที่ต้องบริหารยาสูตร sofosbuvir และ daclatasvir หรือสูตร sofosbuvir/velpatasvir หรือสูตร elbasvir/grazoprevir ในขณะที่ผู้ป่วยกำลังได้รับยาต้านไวรัสเอชไอวี สูตร tenofovir/emtricitabine/efavirenz ซึ่งเป็นสูตรที่มีการใช้อย่างแพร่หลายในประเทศไทยในปัจจุบัน จำเป็นต้องมีการปรับสูตรยาต้านไวรัสเอชไอวีใหม่โดยเปลี่ยน efavirenz เป็น rilpivirine หรือ dolutegravir หรือ raltegravir แทนในช่วงที่มีการบริหารยาร่วมกัน กรณีที่ต้องบริหารยาสูตร sofosbuvir/ledipasvir ต้องระวังภาวะแทรกซ้อนจากยา tenofovir เป็นต้น
รูปที่ 4 สรุปการปรับยาต้านไวรัสในกรณีที่บริหารร่วมกับยา DAA
จากเนื้อหาบทความที่กล่าวมาข้างต้นจะเห็นได้ว่ามีประเด็นสำคัญหลายอย่างในการดูแลรักษาผู้ป่วยที่ติดเชื้อไวรัส 2 ชนิดนี้ร่วมกันเมื่อเทียบกับผู้ป่วยที่ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซีอย่างเดียวโดยเฉพาะอย่างยิ่งในเรื่องของประเด็นปฏิกิริยาระหว่างยาที่อาจส่งผลกระทบต่อผลการรักษาผู้ที่ติดเชื้อไวรัส 2 ชนิดนี้ร่วมกันได้
